尹凱

[摘要]目的 探討生理鹽水沖洗與免沖洗對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者行無抗凝連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）時(shí)循環(huán)的影響。方法 選取2017年1月3日～2018年7月8日于我院高危出血風(fēng)險(xiǎn)行無抗凝CRRT治療的84例患者，按照是否采用生理鹽水沖洗分為對(duì)照組（生理鹽水沖洗，40例）和觀察組（免沖洗，44例）。記錄兩組患者上機(jī)時(shí)（T0）、上機(jī)后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、4 h（T4）、5 h（T5）、下機(jī)前（T6）的心率、平均動(dòng)脈壓、脈壓;比較兩組患者的正常下機(jī)情況。結(jié)果 T0時(shí)，兩組患者的心率、平均動(dòng)脈壓和脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)，觀察組的心率高于對(duì)照組，脈壓均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組所有時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組的正常下機(jī)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)行CRRT治療組患者，采用免沖洗可以顯著改善患者的心率和脈壓，維持其生命體征穩(wěn)定，可在臨床中進(jìn)行推廣。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)性腎臟替代治療;生理鹽水沖洗;免沖洗;心率

[中圖分類號(hào)] R364.1+3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（c）-0102-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of saline irrigation and non-irrigation on circulation in patients with high risk of bleeding who were undergoing no-anticoagulation continuous renal replacement therapy （CRRT）. Methods All of 84 patients at high risk of bleeding undergoing no-anticoagulation CRRT in our hospital from January 3， 2017 to July 8， 2018 were selected and they were divided into the control group （40 cases） and observation group （44 cases） according to whether saline irrigation was used or not. Heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP） and pulse pressure difference at 7 time points （T0）， 1 h （T1）， 2 h （T2）， 3 h （T3）， 4 h （T4）， 5 h （T5） and the end of treating （T6） were recorded respectively. The normal disengagement of patients between the two groups was compared. Results At T0， there was no significant difference in HR， MAP and pulse pressure between the two groups （P>0.05）. At T1， T2， T3， T4， T5 and T6， HR in the observation was higher than those in the control group， pulse pressure in the observation group was significantly lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in MAP between the two groups at all time points （P>0.05）. There was no significant difference in the normal disengagement rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion For no-anticoagulation CRRT in patients with high risk of bleeding， the application of no-irrigation can significantly improve the heart rate and pulse pressure， maintain the stability of patients′ vital signs， and it can be promoted in clinic.

[Key words] Continuous renal replacement therapy; Saline irrigation; Non-irrigation; Heart rate

近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）得到了顯著發(fā)展與完善，其通過彌散、吸附、對(duì)流等方式，清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)和水分，是目前研究的重點(diǎn)[1]。無抗凝CRRT已經(jīng)成為高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者的有效治療方式[2]，主要通過治療前給予肝素生理鹽水對(duì)管路進(jìn)行預(yù)沖洗，治療過程中間隔30～60 min使用生理鹽水對(duì)管路和濾器進(jìn)行沖洗[3]。但是研究表明，生理鹽水沖洗會(huì)造成每小時(shí)100～200 ml液體進(jìn)入患者的循環(huán)，需要體外循環(huán)方式清除多余液體，嚴(yán)重影響患者的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，增加液體管理難度[4]。近年來，我院采用免沖洗無抗凝CRRT取得一定的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月3日～2018年7月8日于我院高危出血風(fēng)險(xiǎn)行無抗凝CRRT治療的84例患者，按照是否采用生理鹽水沖洗分為對(duì)照組（40例）和觀察組（44例）。所有患者均取得患者及家屬的知情同意并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。對(duì)照組中，男24例，女16例;平均年齡（46.37±23.18）歲。觀察組中，男30例，女14例;平均年齡（48.29±20.18）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①年齡18～80歲;②急慢性腎功能衰竭;③高危出血風(fēng)險(xiǎn)，擬行無抗凝CRRT治療，包括以下情況[5]：進(jìn)行性出血、2 d內(nèi)發(fā)生大出血、1 d內(nèi)接受手術(shù)治療、活化的部分凝血時(shí)間（APTT）>60 s或國(guó)際比值>3。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①口服華法林、阿司匹林等抗凝藥物;②血流速度<150 ml/min。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行對(duì)癥治療和無抗凝CRRT治療。采用PrismaflexCRRT機(jī)型和M100血濾器（瑞典金寶公司），血液通路采用深靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立，其中頸內(nèi)動(dòng)脈和股動(dòng)脈各45、39例。于上機(jī)前，閉合連接濾器、管路，采用1000 ml生理鹽水（含400 mg肝素）沖洗管路并排氣，保留灌注20 min，后采用500 ml生理鹽水沖洗。對(duì)照組采用生理鹽水沖洗，每小時(shí)采用100 ml生理鹽水于體外循環(huán)導(dǎo)管末端沖洗管路及濾器，速度為100 ml/min。記錄液體入量，治療結(jié)束前將輸入的生理鹽水濾除。觀察組采用免沖洗方法，即在治療過程中不沖洗管路及濾器。

1.4 觀察指標(biāo)

采用多功能心電監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)患者的心率、血壓，并記錄平均動(dòng)脈壓和脈壓，分別記錄7個(gè)時(shí)間點(diǎn)，即上機(jī)時(shí)（T0）、上機(jī)后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、4 h（T4）、5 h（T5）、下機(jī)前（T6）。同時(shí)，患者治療中，記錄跨膜壓超極限報(bào)警而中途下機(jī)患者的例數(shù)并計(jì)算正常下機(jī)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Graph 7.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間對(duì)比采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間相關(guān)指標(biāo)的比較

T0時(shí)，兩組患者的心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)，觀察組的心率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)，兩組的平均動(dòng)脈壓比較，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T0時(shí)，兩組患者的脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)，觀察組的脈壓顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;對(duì)照組T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)的心率與T0比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)的平均動(dòng)脈壓、脈壓與T0時(shí)比較及研究組T1、T2、T3、T4、T5、T6時(shí)的心率與T0時(shí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組正常下機(jī)率的比較

對(duì)照組有3例因壓力值報(bào)警而下機(jī)，觀察者有4例因壓力值報(bào)警而下機(jī)，兩組的正常下機(jī)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

目前，腎功能衰竭、感染性休克等已經(jīng)成為ICU死亡的主要原因[6]，其中CRRT可以通過彌散、對(duì)流、稀釋等方式清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)，具有穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及改善血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)越來越多地被用于重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，是當(dāng)前研究的重點(diǎn)學(xué)科[7-9]。但是，CRRT過程中需進(jìn)行有效抗凝，以延長(zhǎng)濾器的使用時(shí)間、確保血液透析可以持續(xù)進(jìn)行[10]，長(zhǎng)時(shí)間抗凝會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，加之危重患者自身存在一定的血小板降低、凝血功能障礙等，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅[11]。因此，對(duì)于高危出血患者進(jìn)行無抗凝CRRT治療已成為主要的臨床治療方式[12-13]。

我院對(duì)高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者行生理鹽水沖洗和免沖洗無抗凝CRRT治療，結(jié)果提示免沖洗可減少患者的心率、脈壓波動(dòng)，且并不影響正常上機(jī)過程。生理鹽水沖洗可以通過稀釋血液、降低血液黏度，防止血小板凝集，并便于肉眼觀察濾器及管路狀況。但是，選用生理鹽水沖洗必然會(huì)造成額外液體進(jìn)入患者的循環(huán)，對(duì)于液體超負(fù)荷患者來說存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究顯示，治療開始后，對(duì)照組的心率及脈壓顯著下降，且觀察組患者的心率高于對(duì)照組，脈壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;提示生理鹽水沖洗后使患的者血容量在短時(shí)間內(nèi)顯著改變，可增加心臟負(fù)荷，機(jī)體通過降低心率維持正常的心排血量。脈壓是指動(dòng)脈收縮壓和舒張壓的差值，生理鹽水沖洗后，患者的循環(huán)血量增加、靜脈回心血量增加，最終導(dǎo)致收縮壓增高，導(dǎo)致脈壓增大。同時(shí)，本研究中，兩組的正常下機(jī)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示免沖洗不會(huì)增加濾器及管路內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性。

綜上所述，對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)行無抗凝CRRT治療時(shí)，選用免沖洗方式，可以提升患者的心率及脈壓穩(wěn)定性，同時(shí)具有一定的安全性，值得在心血管疾病患者中推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王科，李虹霞.連續(xù)性腎臟替代治療的抗凝應(yīng)用現(xiàn)狀和護(hù)理進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，14（14）：2159-2161.

[2]闞蓉英，張學(xué)軍，鄭建華，等.高危出血患者無肝素抗凝連續(xù)性腎替代治療的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（9）：46-47.