張冬萍，王 萍，沈 璇，黃俊芬

血流感染是臨床危重的感染性疾病，近年隨著器官移植、大量侵入性治療措施的廣泛開展、廣譜抗生素和激素的廣泛應(yīng)用，臨床上血流感染的發(fā)病率逐年增高[1-3]。監(jiān)測醫(yī)院引起血流感染的病原菌分布及耐藥性變化對指導(dǎo)臨床合理使用抗生素的意義很大。為了解我院血流感染病原菌的分布與耐藥情況，因此對我院2016年1月至2018年1月血流感染的病原菌進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2016年1月—2018年1月醫(yī)院臨床患者送檢血培養(yǎng)標本經(jīng)分離去除重復(fù)菌株，共獲得430株非重復(fù)病原菌。

1.2 細菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗 血培養(yǎng)標本經(jīng)法國梅里埃BACT/ALERT 3D全自動血培養(yǎng)儀培養(yǎng)、VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定藥敏儀進行鑒定與藥敏試驗。

1.3 質(zhì)量控制 具體操作嚴格按廠家說明書進行 鑒定和藥敏的質(zhì)控菌株包括大腸埃希菌ATCC(American type culture collection 美國模式培養(yǎng)物集存庫)25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853、陰溝腸桿菌ATCC700323、腐生葡萄球菌ATCC BAA750，均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)經(jīng)鑒定藥敏儀傳輸?shù)絃IS(實驗室信息系統(tǒng))，經(jīng)WHONET5.6(細菌耐藥性檢測數(shù)據(jù)處理軟件)導(dǎo)出藥敏結(jié)果進行統(tǒng)計分析，細菌耐藥性標準采用CLSI(美國臨床和實驗室標準協(xié)會)2016版的判斷標準。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌的構(gòu)成 2016年1月—2018年1月我院共送檢血培養(yǎng)標本3981份，共分離出病原菌430株，陽性檢出率10.8%，其中革蘭陰性菌240株，占55.8%，革蘭陽性菌190株，占44.2%。分離病原菌占前五位的分別為：凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)117株，占27.2%；大腸埃希菌102株，占23.8%；肺炎克雷伯菌，占14.9%；金黃色葡萄球菌52株，占12.1%；鮑曼不動桿菌，占7.9%。主要代表菌株和構(gòu)成比見表1。

表1 血培養(yǎng)430株細菌分布

2.2 主要分離革蘭陽性病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率 共納入52株金黃色葡萄球菌、117株凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的分離率分別為42.4%和85.3%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的菌株。耐藥率詳見表2。

表2 主要分離革蘭陽性病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率

2.3 主要分離革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥率 腸桿菌科細菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的檢出率分別為56.6%和25.8%。兩者對碳青霉烯類藥物耐藥率均較低，<3%。兩者對頭孢吡肟的耐藥率均低于第一、二代和多數(shù)第三代頭孢菌素，大腸埃希菌比肺炎克雷伯菌耐藥性高；大腸埃希菌對氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)耐藥率在57%～58.5%，肺炎克雷伯菌在14.4%～16.4%。阿米卡星對兩者均具有較強的抗菌活性耐藥率在5.3%～7.8%。在非發(fā)酵糖革蘭陰性菌中以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主。銅綠假單胞菌對β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑耐藥率為8.5%～10.5%，對頭孢吡肟和頭孢他啶耐藥率8.5%～14.5%，對氟喹諾酮類耐藥率在15%左右，對碳青霉烯類耐藥率小于15%。鮑曼不動桿菌除米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑和頭孢哌酮/舒巴坦在50%以下，其它受試藥物耐藥率在53.5%～68.5%，其中碳青霉烯類耐藥率53.5%～57.9%。詳見表3。

3 討 論

血流感染是嚴重的全身感染性疾病，嚴重威脅人類生命健康，有很高的發(fā)病率和死亡率。血培養(yǎng)是臨床診斷血流感染的重要檢查項目，快速、準確的血培養(yǎng)結(jié)果將為臨床合理選用抗菌藥物提供重要的實驗室依據(jù)。

本研究中血培養(yǎng)送檢標本3981份，分離出病原菌430侏，陽性檢出率為10.8%，與同期本地區(qū)醫(yī)院相比較，檢出率位于中等水平，還需重視血培養(yǎng)采集和送檢的規(guī)范。在病原菌分布方面，排在前五位的依次為凝固酶陰性的葡萄球菌(CNS)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌。本研究中排名第一的為CNS(27.2%)，與2012中國CHINET血培養(yǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)(35.5%)排名一致，構(gòu)成比略低。CNS屬于人體皮膚正常菌群，定植于人體皮膚體表、黏膜等，采血過程中不嚴格按照采集的規(guī)范，消毒不徹底，細菌隨針刺帶入被檢血中會造成假陽性率升高，因此還要加強血培養(yǎng)采集的質(zhì)量控制。

表3 主要分離革蘭陰性菌的抗菌藥物耐藥性

本研究對血流感染中主要革蘭陽性菌及革蘭陰性菌的耐藥率(見表2～3)進行了分析，其中金黃色葡萄球菌和CNS對多種抗生素的耐藥率較高，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的菌株。MRSA和MRCNS分別為42.4%和85.3%與中國CHINET報道[4-5]相差不大。CNS出現(xiàn)嚴重的耐藥現(xiàn)象，表2顯示大部分待測藥物的耐藥率CNS大于金黃色葡萄球菌，這與MRCNS高于金黃色葡萄球菌有關(guān)，即此類菌株對β內(nèi)酰胺類、酶抑制劑復(fù)合藥物耐藥，大部分同時對大環(huán)內(nèi)脂類、林克酰胺類、喹諾酮類等均有較高的耐藥率，這與耐甲氧西林菌株所攜帶的耐藥基因有關(guān)[6-7],其中CNS對復(fù)方新諾明的耐藥率明顯高于金黃色葡萄球菌，與2016年、2017年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測報道相似，因此萬古霉素等糖肽類抗生素已成為MRSA治療的最后一道防線，臨床上應(yīng)合理規(guī)范用藥。

本研究中腸桿菌科細菌中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌較為常見，分別位列第二和第三，兩者的構(gòu)成比也較高，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)的檢出率分別為56.6%和25.8%，與同期CHINET數(shù)據(jù)(45.2%和25.2%)相比，大腸埃希菌產(chǎn)ESBL菌株較高。碳青酶烯類為臨床上治療產(chǎn)ESBL血流感染的首選藥物，但由于不合理用藥、過度應(yīng)用乃至濫用，對碳青酶烯類耐藥株也呈增多趨勢。本研究中兩者對碳青霉烯類藥物耐藥率均較低(<3%),與中國西部地區(qū)血流感染耐藥率數(shù)據(jù)[8]相比(大腸埃希菌0.7%，肺炎克雷伯菌9.3～12.3%)，我院大腸埃希菌對碳青霉烯類耐藥率相差不多，肺炎克雷伯菌明顯低于報道，分析可能與我院抗生素的合理使用管理密不可分。本資料血培養(yǎng)分離的非發(fā)酵菌以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌為主，占全部分離菌株的10.2%。銅綠假單胞菌對大多數(shù)受試藥物耐藥率<15%，對碳青酶烯類的耐藥率(13.8～14.9%)，低于2016年中國CHINET數(shù)據(jù)(25.3%～28.7%)。鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物均有較高的耐藥率(>50%)，對碳青酶烯類耐藥率為(53.5～57.9%)，略低于2016年中國CHINET數(shù)據(jù)(68.6%～71.4%)及相關(guān)文獻報道[9]。我院血流感染鮑曼不動桿菌的耐藥率仍較嚴峻，菌株主要集中在ICU，因此要加強院內(nèi)感染的管控工作，防止播散。治療時可采用聯(lián)合用藥。

綜上，我院血流感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，應(yīng)重視CNS的感染。臨床應(yīng)不斷提高血培養(yǎng)的質(zhì)量控制，加強醫(yī)院感染的防控措施和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，重視血流感染病原菌的耐藥性監(jiān)測，從而延緩或避免多重耐藥菌株的出現(xiàn)。