周世紅，李長英，馮 斌，宋 偉

多發(fā)骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是源于漿細(xì)胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，是第二常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞在骨髓內(nèi)克隆性增殖，引起溶骨性骨質(zhì)破壞，較易累及椎體[1,2]。既往報道內(nèi)科多以化療及免疫治療為主[3]，而合并脊柱壓縮骨折患者治療周期長、療效欠佳，給患者家庭帶來巨大影響。近年來，我院部分患者在內(nèi)科化療基礎(chǔ)上，運(yùn)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneousvertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneouskyphoplasty,PKP)聯(lián)合治療技術(shù)，較好地緩解了患者的腰背部劇烈疼痛癥狀，取得滿意效果?，F(xiàn)就近期治療及隨訪情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 基本資料 2011年1月-2018年3月總計23例，分為手術(shù)與非手術(shù)兩組，在手術(shù)組13中，男6例，女7例，年齡50～77歲，平均年齡(63.74±8.61)；非手術(shù)中，男3例，女7例，年齡56～82歲，平均年齡(66.22±7.23)。均依據(jù)臨床表現(xiàn)、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、免疫球蛋白定量、血尿本周氏蛋白電泳等明確診斷為多發(fā)性骨髓瘤。所有患者均有腰背部疼痛，X線片及CT檢查明確為胸腰段病理性骨折，顯示病理性骨折的胸椎29節(jié)，腰椎15節(jié)，其中單節(jié)段4例，2節(jié)段11例，3節(jié)段6例。QCT(骨密度檢測)顯示所有患者均有重度骨質(zhì)疏松癥。7例患者入院時無法站立及行走。

1.2 手術(shù)治療 患者入院后，13例完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，具體手術(shù)方法：PVP：C臂定位病椎位置，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，麻醉消毒鋪巾后，建立單側(cè)椎弓根工作通道，在C型臂透視下或CT引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)過椎弓根穿刺至椎體后緣，抽出穿刺針針芯，插入導(dǎo)絲，調(diào)制骨水泥，骨水泥進(jìn)入牙膏期時，在透視監(jiān)測下向病椎內(nèi)注入骨水泥(2-4mL)；PKP：沿定位的單側(cè)椎弓根工作通道，在C型臂透視下或CT引導(dǎo)下穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺至椎體后緣，抽出穿刺針針芯，插入導(dǎo)絲，插入球囊，球囊擴(kuò)張滿意，減壓抽出球囊后，調(diào)制骨水泥，骨水泥進(jìn)入牙膏期時，在透視監(jiān)測下向病椎內(nèi)注入骨水泥(4-6mL)。后繼續(xù)予以化學(xué)治療，同時配合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，口服鈣爾奇片每次0.6g，每日1次，阿法骨化三醇每次0.5ug，每日1次，肌肉注射鮭魚降鈣素針每次50IU，每日1次。

1.3 非手術(shù)治療 10例患者因經(jīng)濟(jì)原因，選擇非手術(shù)治療。囑患者臥床休息，在化療基礎(chǔ)上，給予止痛、抗骨質(zhì)疏松等藥物治療。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)組術(shù)后臥床休息24小時，觀察生命體征、雙下肢的運(yùn)動感覺及大、小便功能等。按上述兩種不同治療方法治療1周后，根據(jù)疼痛緩解程度，結(jié)合VAS評分，將治療療效分為三個等級。顯效：疼痛明顯緩解或消失，VSA評分<3分；好轉(zhuǎn)：疼痛部分緩解，VSA評分≥3-<6分；無效：疼痛無好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)加重，VSA評分≥6。

2 結(jié) 果

所有椎體均穿刺成功，平均注入骨水泥量3.2ml，術(shù)中未出現(xiàn)肺栓、神經(jīng)癥狀等并發(fā)癥。骨水泥滲漏3例(椎體前緣2例，椎間盤1例)。13例選擇手術(shù)治療患者，術(shù)前VAS評分為7-10分，平均(8.7±2.2)分；術(shù)后評分為1-4分，平均(2.3±0.9)分。術(shù)后1周9例胸腰背部疼痛癥狀明顯緩解，3例好轉(zhuǎn)，1例無效，總有效率達(dá)92.3%。10例非手術(shù)治療患者，治療前VAS評分為7-10分，平均(8.5±2.1)分；治療后評分為6-10分，平均(8.1±1.9)分，其中2例有所改善，余8例治療前后胸背部疼痛無明顯改善，總有效率為20.0%。手術(shù)組治療前后及手術(shù)與非手術(shù)治療方法比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組臨床療效比較

3 討 論

多發(fā)性骨髓瘤可導(dǎo)致骨質(zhì)的溶解及破壞，臨床上多見于老年人，以胸腰椎椎體溶骨性骨質(zhì)破壞引起病理性壓縮性骨折為主要表現(xiàn)[1]，出現(xiàn)脊柱后突畸形，導(dǎo)致嚴(yán)重的胸腰背部劇烈疼痛，不能直腰、站立及行走，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致截癱，影響患者生活質(zhì)量，以往內(nèi)科常規(guī)放化療及加對癥止痛等辦法，雖然能夠部分緩解患者的癥狀,但一般需在10～20天后才能顯示效果[3]，且無法改善因脊柱不穩(wěn)導(dǎo)致的胸腰背部疼痛。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式手術(shù)創(chuàng)傷較大、部分患者無法耐受，而且椎體骨質(zhì)破壞后內(nèi)固定不穩(wěn)。近年微創(chuàng)術(shù)式PVP、PKP術(shù)已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者[4,5]，是脊柱微創(chuàng)外科的熱點(diǎn)之一。

PVP原理是在影像設(shè)備如透視或CT機(jī)引導(dǎo)下穿刺壓縮椎體，再將膠凝狀態(tài)的骨水泥注入椎體，骨水泥凝固后、增強(qiáng)椎體骨質(zhì)強(qiáng)度以支撐坍塌的椎體，而PKP原理是將球囊置于壓縮椎體內(nèi)再擴(kuò)張，以恢復(fù)壓縮椎體高度，再注入骨水泥進(jìn)行凝固，加固病椎的支撐強(qiáng)度，以盡量矯正脊柱后凸畸形[6]。本組多發(fā)性骨髓瘤患者均為胸腰椎多發(fā)病理性骨折，患者大多疼痛劇烈，脊柱活動明顯受限。應(yīng)用PVP、PKP手術(shù)組13例患者術(shù)后1周VAS評分較術(shù)前顯著下降，疼痛癥狀明顯緩解, 活動能力及生活質(zhì)量顯著改善。骨水泥在椎體內(nèi)凝固后能破壞椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢，增加壓縮破壞椎體的高度及硬度，穩(wěn)定了椎體內(nèi)微小骨折，改善脊柱的生理功能。Yang等[7]、Anselmetti等[8]等報道多發(fā)性骨髓瘤患者單純行PVP術(shù)后疼痛有效緩解，止痛藥物的用量減少，提出術(shù)后1周及1個月的疼痛緩解率要高于術(shù)后24h，其原因可能是手術(shù)局部穿刺創(chuàng)傷的影響，還有椎間盤的膨突出伴椎管狹窄病變影響。本組手術(shù)患者在PVP基礎(chǔ)上行PKP，主要是患者多椎體破壞、脊柱后突畸形明顯，PVP+PKP更能穩(wěn)定曲度、改善畸形，恢復(fù)脊柱的形態(tài)結(jié)構(gòu)及生理功能。PKP在恢復(fù)椎體前緣高度、矯正后凸畸形方面較PVP更具優(yōu)勢。PVP+PKP術(shù)后椎體再發(fā)生壓縮性骨折的可能性明顯降低, 而且術(shù)中向椎體內(nèi)注入骨水泥通過其熱作用和毒性作用 ,較好的殺死腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤在放療后的椎體復(fù)發(fā)率。

PVP、PKP的主要并發(fā)癥之一是骨水泥滲漏，椎管內(nèi)滲漏損傷神經(jīng)組織或肺栓塞導(dǎo)致死亡等是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。有研究[9]指出PVP發(fā)生骨水泥滲漏的比例高達(dá)41%，而骨皮質(zhì)吸收破壞的腫瘤病變伴病理性骨折實(shí)施手術(shù)時骨水泥滲漏率更高。王振林等[10]報道骨水泥注射量或填充程度與發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險有直接的線性關(guān)系。根據(jù)術(shù)前查體結(jié)合脊柱X線檢查及CT檢查確定責(zé)任病灶，對準(zhǔn)備行手術(shù)治療的椎體的破壞程度進(jìn)行全面評估，再利用影像設(shè)備準(zhǔn)確定位、穿刺到相應(yīng)病椎，同時術(shù)中注入骨水泥的量較單純骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折注入的量少。

PVP、PKP技術(shù)是目前公認(rèn)的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法，該技術(shù)同樣對治療多發(fā)性骨髓瘤引起的病理性壓縮性骨折也有明顯效果，尤其針對骨破壞彌散、存在脊柱多發(fā)椎體骨折伴脊柱后突畸形的MM患者，PVP、PKP手術(shù)緩解患者疼痛癥狀，改善其生活質(zhì)量，是簡易可行的微創(chuàng)治療方法。