韓小勇，陳 勇，張 潔，戴曉林

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2018年4月重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院消化內科收治的急性胰腺炎患者120例，其中重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者52例，年齡28-85歲，平均年齡52.6歲，男31例，女21例；輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)患者68例，年齡17-73歲，平均48.7歲，男36例，女32例。所有病例均符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》的診斷標準。均為發(fā)病24小時內入院，均無胃腸、肝胰疾病、糖尿病、腫瘤、精神病及自身免疫性疾病等病史。

1.2 方法 患者于入院時、入院后72小時采集清晨空腹靜脈血3.5mL注入枸櫞酸鈉抗凝管中，3000r/min離心10分鐘后分離血漿，通過免疫比濁法測定CRP、酶聯(lián)免疫分析(ELISA)試劑盒(上海通蔚生物科技有限公司)測定MDA和ET，操作步驟參照試劑盒說明書。腸粘膜通透性檢測方法為患者入院時和72小時胃管內注入10g乳果糖和5g甘露醇，并收集6小時內全部尿液，混勻后取20mL置于-20℃冰箱保存待檢。待標本集齊后祛除蛋白和離子，利用高效液相色譜儀進行乳果糖(lactulose，L)和甘露醇(mannitol，M)檢測，并計算L/M值。72小時后行APACHE-Ⅱ評分，重癥急性胰腺炎APACHE-Ⅱ評分≥8。

2 結 果

兩組患者MDA、ET、CRP和L/M均有不同程度增高，各項指標72小時明顯高于入院時，SAP組入院時及72小時均高于MAP組，且差異顯著(P<0.05)，MAP組CRP和L/M在不同時間點有明顯差異(P<0.05)，SAP組的四個指標在入院時和72小時比較差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間段血漿MDA、ET、CRP和L/M水平比較(±s)

3 討 論

腸粘膜屏障功能的穩(wěn)定性與完整性對胃腸道的正常生理作用十分重要，也與多種疾病相關。MDA作為一種脂質氧化的終產物，它在人體內含量的高低間接反映了機體受自由基攻擊的嚴重程度；ET是由21個氨基酸組成的、目前所知作用最強烈的縮血管多肽；CRP是機體在組織損傷和炎癥反應時由肝臟分泌的一種急性反應性蛋白，其作用是調整炎癥反應和對抗炎癥反應中溶蛋白酶，在炎癥早期即升高，且與炎癥程度呈正相關。三者水平的變化能較好的反應AP的炎癥程度。尿L/M比值可較好反映腸道通透性改變，通透性增大，比值增加，細菌移位現(xiàn)象更明顯[3]；這是因為二者腸道吸收機制不同。乳果糖是通過腸粘膜上皮細胞間緊密連接縫隙入血，甘露醇是通過上皮細胞上的氣孔入血，二者在體內不參與分解代謝，直接從尿中排出。通過計算AP患者的乳果糖/甘露醇的吸收率來測定腸黏膜通透性改變，發(fā)現(xiàn)在AP發(fā)病24-36h內存在L/M逐漸上升并達高峰[4]。發(fā)生的主要原因可能是：1)體液的丟失和再分布、營養(yǎng)供應的缺乏等原因導致腸粘膜萎縮，損害機械屏障；2)消化道運動減少，腸道營養(yǎng)素和胃酸分泌減少，使腸道細菌過度生長易位，損害生物屏障；3)腸粘膜上皮細胞分泌sIgA減少，清除細菌能力下降，腸道免疫屏障受損；4)腸道粘膜表面絨毛變短，杯狀細胞脫落或功能下降，粘液分泌減少，腸道化學屏障功能受損。機制主要考慮[5]：1)缺血再灌注損傷；2)細胞因子、炎性介質和內毒素，張璐瑤等發(fā)現(xiàn)SAP大鼠的氧化應急損傷明顯高于對照組[6]；3)長時間禁食、腸道運動障礙和消化酶自我損傷；4)菌群失調及免疫功能下降等有關[7]。一項Meta分析評價了AP腸道屏障功能障礙的發(fā)生率約60%[8]。Fishman[9]等觀察到急性胰腺炎時小腸粘膜損傷較結腸更嚴重，上皮細胞的通透性增加，粘液層變薄，粘膜厚度、絨毛高度及隱窩深度均降低。有學者認為腸道屏障功能與全身炎癥反應綜合征關系密切，早期腸道屏障功能評估有助于AP的病情預測[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)AP患者血漿MDA、ET和CRP均有不同程度的升高，跟炎癥程度成正相關，并且與APACHE-Ⅱ評分有很好的相關性。隨著炎癥程度的升高，腸道通透性隨著增加，MAP組和SAP組在入院72小時后均有上升，但SAP組增高明顯，兩組比較差異顯著(P<0.05)。我們認為：當AP發(fā)生后，腸道粘膜表層受到了嚴重破壞，腸道吸收面積減少，患者對甘露醇的吸收減少而乳果糖吸收變化不大，導致尿L/M比值增大。AP在多種原因及機制作用下腸道通透性增加，粘膜屏障改變，且跟炎癥程度呈正相關，從而導致多器官功能障礙綜合征(MODS)。AP患者的腸道形態(tài)學改變情況，MAP和SAP患者尿L/M比值的最佳臨界點是多少，以及如何保護腸道粘膜屏障功能，有待于今后進一步研究。