葛小花，王建業(yè)，張雅夢，章志國，鄭賢芳，周 平，曹云霞

卵巢低反應 (poor ovarian response, POR) 是卵巢對促性腺激素(gonadotropins,Gn) 刺激反應不良的病理狀態(tài)，具體表現(xiàn)主要是促排卵周期Gn用量多、卵泡的發(fā)育少、血雌激素峰值低，導致取卵周期取消率高、獲卵數(shù)少和臨床妊娠率低。近年隨著生育年齡的延遲，POR患者有明顯增加趨勢，且一直無有效的治療方法。30多年前生長激素(growth hormone，GH)就被應用于輔助生殖領域，但因GH應用時，患者選擇標準、卵巢刺激方案、GH治療時間或優(yōu)化劑量等方面沒有共識，所以其改善體外受精結(jié)局的有效性一直存在爭議[1-3]。該文回顧性分析136例POR患者，探討GH預處理對POR患者體外受精(invitrofertilization，IVF)治療結(jié)局的影響，以期發(fā)現(xiàn)GH更合理的用藥方法。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2017年4月～2018年10月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院生殖中心就診的136例POR患者，納入標準基本參照2011年歐洲人類生殖和胚胎協(xié)會(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)制定的POR博洛尼亞標準[4]：① 高齡(≥38歲)或存在卵巢反應不良的其他危險因素；② 前次IVF周期應用常規(guī)促排卵方案，最終表現(xiàn)符合POR的主要表現(xiàn)，其中獲卵數(shù)≤3個；③ 卵巢儲備下降抗苗勒氏管激素(anti miillerian hormone，AMH)<1.1 μg/L或竇卵泡計數(shù)(antral follicle count ，AFC)<5～7個或卵泡生成激素(follicle- stimulating hormone，F(xiàn)SH)>10 mU/ml](滿足以上3條中的任意一條)。滿足以上①②③標準任意2條。排除標準：① 男方原因引起的不孕患者；② 女方患有除卵子質(zhì)量問題外嚴重影響妊娠結(jié)局的婦科疾病如：子宮內(nèi)膜病變、引起宮腔形態(tài)變化的子宮肌瘤及子宮畸形、子宮腺肌癥、卵巢手術(shù)史等；③ 女方合并內(nèi)科疾病，包括代謝性、免疫系統(tǒng)疾病，如：糖尿病、甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；嚴重肝腎方面疾病，如：急性活動性肝炎、肝硬化、急行腎炎、慢性腎功能不全等。

研究分組間對照和自身對照。其中組間對照107例，應用GH預處理組(Gn啟動前應用約4周的GH治療，n=58)與非預處理組(Gn啟動開始間斷予以GH治療，n=49)，自身對照29例，移植或取卵失敗后應用GH預處理(Gn啟動前連續(xù)應用約4周的GH治療)；分別組間對照和自身對照比較Gn使用總量、使用天數(shù)、獲卵數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、種植率、生化妊娠率/生化妊娠數(shù)及臨床妊娠率/臨床妊娠數(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1治療方案 GH預處理：Gn啟動前約4周開始用GH 2 U 皮下注射 1次/日，Gn啟動日改為4 U皮下注射 1次/日直至人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)日。GH非預處理：Gn啟動日開始給予4 U皮下注射 1次/隔日直至HCG日。

所有患者均采用拮抗劑方案促排卵。Gn啟動周期后通過陰道超聲(transvaginal ultrasonography，TVS)監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度及竇卵泡直徑，Gn具體用量根據(jù)卵巢反應調(diào)整。只有監(jiān)測發(fā)現(xiàn)1個主導卵泡直徑13 mm左右或血清雌二醇(estradiol，E2) >360 ng時才開始加用拮抗劑，且拮抗劑持續(xù)用至HCG日。當至少有2個優(yōu)勢卵泡直徑≥ 8 mm時才停用Gn，給予扳機，扳機應用36 h左右在TVS引導下行穿刺取卵，術(shù)后給予黃體支持。再將培養(yǎng)至5 ～6 d的可利用囊胚全部冷凍，在取卵后第2次月經(jīng)來潮開始人工周期準備內(nèi)膜，待TVS監(jiān)測宮內(nèi)條件合適(內(nèi)膜厚約9 mm左右、均勻、穩(wěn)定且宮腔無積液)行解凍胚胎移植，移植胚胎1～2枚。移植后14 d測血HCG明確是否妊娠，30 d行B超檢査妊娠囊數(shù)目和胎心管搏動情況明確是否臨床妊娠。

1.2.2囊胚的分級標準 本研究中囊胚的分級標準是按照 Gardner囊胚分級法標準[5]，對第5天(day 5，D5)胚胎或D6胚胎進行分級。Gardner囊胚分級標準首先根據(jù)囊胚的孵化程度和囊胚腔的大小，將囊胚發(fā)育分為6個時期：① 囊胚腔小于胚胎體積的一半；② 囊胚腔大于等于胚胎體積的一半；③ 完全擴張囊胚,囊胚腔完全占據(jù)了胚胎的總體積；④ 擴張囊胚,囊胚腔完全充滿胚胎,胚胎總體積變大,透明帶變薄；⑤ 正在孵出的囊胚,囊胚的一部分從透明帶中逸出；⑥ 孵出的囊胚，囊胚從透明帶中全部逸出。其中① ～②期為早期囊胚，③～⑥期的囊胚再根據(jù)囊胚內(nèi)細胞團數(shù)目和滋養(yǎng)外胚層細胞數(shù)目分為A、B、C 3個等級。對內(nèi)細胞團的評級標準如下：A：細胞多、致密；B：細胞數(shù)目偏少、松散分組；C：非常少的細胞。對滋養(yǎng)外胚層的評級標準如下：A：許多細胞形成黏附的上皮；B：少數(shù)細胞形成疏松的上皮；C：非常少的大細胞。將≥3BB的囊胚定義為優(yōu)質(zhì)囊胚。

1.2.3統(tǒng)計指標 ① 年齡、不孕年限、FSH、FSH/促黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、AFC；② Gn使用總量和使用天數(shù)、獲卵數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)；③ 種植率、生化妊娠率/生化妊娠數(shù)、臨床妊娠率/臨床妊娠數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較GH預處理組與非預處理組患者的年齡、不孕年限、FSH、FSH/LH、BMI和AFC的比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 臨床數(shù)據(jù)比較

2.2.1GH預處理組與非預處理組的比較 預處理組的Gn使用總量和使用天數(shù)明顯少于非預處理組，且預處理組的胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率明顯高于非預處理組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但獲卵數(shù)無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2.2GH預處理前后自身的比較 應用GH預處理后Gn的使用時間與總量少于預處理前，其獲卵數(shù)、胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、種植率、生化妊娠數(shù)、臨床妊娠數(shù)均高于預處理前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

本文通過對POR患者輔助生殖中應用GH治療進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)不管是組間對照還是自身對照，GH預處理后Gn的使用總量和使用天數(shù)明顯減少，其胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、移植率、生化妊娠率/生化妊娠數(shù)、臨床妊娠率/臨床妊娠數(shù)明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但組間對照中獲卵數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明GH預處理在POR患者輔助生殖中能明顯提高其優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、生化妊娠率及臨床妊娠率，且Gn用量少、時間短。而GH非預處理治療僅能提高獲卵數(shù)。

表1 GH預處理組與非預處理組患者的一般資料比較

表2 GH預處理組與非預處理組患者的臨床資料比較

表3 GH預處理前后自身的臨床資料比較(n=29)

GH是由垂體前葉分泌的，調(diào)節(jié)脊椎動物生長發(fā)育的重要多肽類激素之一，包含191個氨基酸，在人體的細胞生長及新陳代謝上起重要作用。本研究結(jié)果與近年國內(nèi)外多篇文獻報道的一致。Choe et al[6]和吳洪波 等[7]研究表明GH的應用僅能提高獲卵數(shù)，并不能改善妊娠結(jié)局，其中GH的應用方法分別為間斷給藥和Gn啟動后給藥。而Keane et al[8]和Cai et al[9]研究表明GH的應用可明顯提高POR患者的IVF結(jié)局，其中Keane et al[8]指出GH 治療時機為啟動前4～6周、劑量為1～1.5 U/d、持續(xù)至HCG日，Cai et al[9]也指出GH的治療時機為取卵前約6周，劑量為2 U/d，持續(xù)至HCG日。

但是本次研究也與有關文獻[2-3]報道的不一致。Lattes et al[2]通過自身對照發(fā)現(xiàn)GH應用后獲卵數(shù)和Gn量無差異，但臨床妊娠率明顯提高，用藥方法為給予POR患者重復周期從Gn啟動日開始予以GH 0.5 U/d，持續(xù)至HCG日。Dunne et al[3]研究顯示GH應用并不能改善POR患者的優(yōu)胚率和臨床妊娠率，用藥方法為微刺激方案前黃體期給予GH 10 U/d，持續(xù)14 d。通過對比顯示，GH在POR患者體外受精中的作用取決于GH的應用時機、劑量和持續(xù)時間。

本研究表明GH在Gn啟動前約4周小劑量的應用可明顯改善POR患者的妊娠結(jié)局。原因可能是因為這個時機是小竇卵泡階段，也是顆粒細胞發(fā)育及線粒體增殖的啟動時機，這時應用GH有助于始基卵泡的募集與激活，能通過提高卵母細胞發(fā)育能力來提高胚胎的質(zhì)量，而非僅僅的數(shù)量變化。然而，GH在生殖領域具體的作用機制目前為止仍不清楚。部分研究[10]認為，GH能改善POR患者的促排反應，與其增加卵泡液中胰島素樣生長因子- I (insulin- like growth factor- 1，IGF- I)的水平有關。Walters et al[11]研究表明IGF- I在調(diào)節(jié)體細胞和生殖細胞成熟和早期竇卵泡發(fā)育中起重要作用，且作用大小與IGF- I使用的劑量和階段有關。這些與Serafim et al[12]的研究結(jié)果吻合。他們研究發(fā)現(xiàn)GH以劑量依賴性的方式維持卵泡形態(tài)，并與FSH聯(lián)合刺激體外卵泡生長和E2的產(chǎn)生。這也與Dunne et al[3]的研究結(jié)果吻合，Dunne et al[3]在Gn啟動前應用GH是覺得這樣更有助于卵泡的募集，但結(jié)果沒有達到預期的結(jié)果，可能是因為卵泡期缺少GH的維持。也有部分研究認為，GH通過促進卵泡液中GH受體的表達和線粒體的功能活力來提高著床前胚胎的發(fā)育潛能[13]，也可通過提高卵泡液中GH的量來提高卵巢對Gn的敏感性，減少Gn量[14]。另少部分研究[15]顯示GH對子宮內(nèi)膜也有作用，GH不僅在誘導排卵和子宮內(nèi)膜厚度的發(fā)育上起重要作用，而且可以提高子宮內(nèi)膜的容受性。

綜上所述，GH預處理能明顯改善POR患者的IVF結(jié)局，既有臨床實踐結(jié)果支持，又有基礎理論支持，為POR患者治療提供一種新的思路。但因樣本量小、回顧性分析中研究對象選擇的偏倚以及GH在生殖領域具體作用機制仍不詳，所以接下來需要大樣本前瞻性研究來證實這一結(jié)果及探討其具體作用機制。