宋奇隆， 李小虎，王 嘯， 錢銀鋒， 朱婉秋， 候唯姝， 余永強(qiáng)

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是男性最常見(jiàn)的腫瘤之一，是全球范圍內(nèi)男性第二位最常見(jiàn)的癌癥，近年來(lái)我國(guó)PCa的發(fā)生率及死亡率在迅速上升[1]。目前PCa的確診主要依據(jù)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺。 格里森評(píng)分(Gleason score，GS)則是評(píng)價(jià)PCa生物學(xué)侵襲性的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，2014年國(guó)際泌尿病理協(xié)會(huì)(international society of urological pathology，ISUP)提出PCa預(yù)后Gleason分級(jí)分組系統(tǒng)[3-4]。但前列腺穿刺畢竟是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，常會(huì)引起直腸損傷及感染等并發(fā)癥。因此多參數(shù)磁共振(multiparametric magnetic resonance imaging，MP- MRI)及前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)檢查對(duì)PCa的診斷格外重要。2014年北美放射學(xué)會(huì)上公布了第2版前列腺影像報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging reporting and data system version 2，PI- RADS V2)，其準(zhǔn)確度及特異度得到了國(guó)際醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[5-7]。目前PI- RADS V2、PSA與預(yù)后Gleason分級(jí)分組關(guān)系研究報(bào)道較少。該研究分析PI- RADS V2評(píng)分、PSA對(duì)PCa診斷的價(jià)值；并進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)PI- RADS V2 評(píng)分對(duì)前列腺外周帶(peripheral zone，PZ)及移行帶(transitional zone，TZ) 有臨床意義PCa診斷的價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2015年12月～2018年7月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行MP- MRI檢查，并經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺病理證實(shí)為PCa患者178例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① MP- MRI及PSA檢查、超聲穿刺前PCa患者未進(jìn)行任何醫(yī)學(xué)治療(前列腺手術(shù)、內(nèi)分泌治療、放化療等)。② 所納入研究對(duì)象均在本院行MP- MRI檢查且影像圖像清晰可進(jìn)行PI- RADS V2評(píng)分。③ 所有患者均進(jìn)行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺。④ 所有患者均于活檢前抽取靜脈血5 ml用于血清PSA檢查。⑤ 標(biāo)本采集前1周內(nèi)無(wú)前列腺直腸指檢、前列腺穿刺或尿道內(nèi)操作史。178例患者年齡52～89(72±9.2)歲；PSA為(2.02～91.10)ng/ml，均值為(28.54±21.51)ng/ml。

1.2 病理分級(jí)由泌尿?qū)I(yè)病理醫(yī)師根據(jù)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下12+X針穿刺得到的病理標(biāo)本進(jìn)行病理檢查。每例患者分別統(tǒng)計(jì)12+X針穿刺的病理結(jié)果，選取每例患者評(píng)分最高的癌灶GS作為最終GS。分別得到GS為6、3+4、4+3、8、9-10分5組數(shù)據(jù)。

1.3 掃描設(shè)備及方法使用GE3.0T HDxt磁共振掃描儀。使用8通道相控陣體線圈掃描，平掃采用軸位壓脂快速自旋回波T2加權(quán)成像(T2- weighted imaging T2WI)： 重復(fù)時(shí)間(repetition time, TR)5590 ms，恢復(fù)時(shí)間(echo time, TE)131.5 ms，回波鏈25，層厚3 mm，層間隔0 mm，視野(field of view, FOV)26 cm×26 cm，矩陣512×512。薄層快速自旋回波T1加權(quán)成像(T1- weighted imaging，T1WI)：TR 480 ms，TE 7.58 ms，層厚3 mm，層間隔0 mm，F(xiàn)OV26 cm×26 cm，矩陣352×192。擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)檢查使用單次激發(fā)EPI序列：TR 5 200 ms，TE 79.1 ms，層厚3 mm，層間隔0 mm，F(xiàn)OV 20 cm×20 cm,矩陣96×130，在X、Y、Z 3個(gè)方向施加擴(kuò)散敏感梯度，b值 (擴(kuò)散敏感系數(shù))采用0、1 500 s/mm2。擴(kuò)散加權(quán)成像(dynamic contrast- enhanced， DCE)掃描采用快速梯度序列，在DCE掃描采集至第4個(gè)動(dòng)態(tài)時(shí)，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注對(duì)比劑釓雙胺注射液(Gd- DTPA)，流速2.5 ml/s，劑量0.1 mmol/kg，再以相同流率注入20 ml 生理鹽水以確保對(duì)比劑完全進(jìn)入體內(nèi)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描共采集18個(gè)動(dòng)態(tài)。

1.4 圖像分析與數(shù)據(jù)采集將MRI掃描所得圖像傳入影像歸檔和通信系統(tǒng)(picture archiving and communication systems, PACS)，由2名10年以上前列腺M(fèi)RI診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別根據(jù)MP- MRI中DWI、T2WI及DCE的綜合表現(xiàn)對(duì)其評(píng)分，并注明病灶位置，以便與病理12+X針穿刺位置匹配，最終選取穿刺病理GS最高的癌灶的PI- RADS V2評(píng)分作為該患者的最終PI- RADS V2評(píng)分，評(píng)分不一致時(shí)由2位醫(yī)師共同協(xié)商討論達(dá)成一致。PZ病灶以DWI分為主。當(dāng)DWI評(píng)分為1、2、4、5時(shí)，得分即為最終評(píng)分。當(dāng)DWI評(píng)分為3分時(shí)，DCE才作為補(bǔ)充序列：DCE表現(xiàn)為陽(yáng)性時(shí)，最終評(píng)分由3分升高至4分；當(dāng)DCE表現(xiàn)為陰性時(shí)，最終評(píng)分仍為3分。DWI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：DWI圖像無(wú)異常；2分： DWI圖像上模糊高信號(hào)；3分：DWI圖像上局灶性輕度高信號(hào)；4分：DWI上顯著高信號(hào)，且最大層面長(zhǎng)徑<1.5 cm；5分：DWI上顯著高信號(hào)，且最大層面長(zhǎng)徑≥1.5 cm，或有明確向前列腺外延伸或侵犯。DCE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性：局灶性早期強(qiáng)化；陰性：無(wú)早期強(qiáng)化或彌漫性強(qiáng)化。TZ病灶以T2WI評(píng)分為主，當(dāng)T2WI評(píng)分為1、2、4、5分時(shí)，得分即為最終評(píng)分。當(dāng)T2WI評(píng)分為3分時(shí)，DWI才作為補(bǔ)充序列，且只有DWI評(píng)分為5分時(shí)，總分才改為4分，否則總分仍是3分。T2WI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：均勻中等信號(hào)強(qiáng)度；2分：局灶性低信號(hào)或不均勻有包膜的結(jié)節(jié)；3分：邊緣模糊，信號(hào)強(qiáng)度不均勻，或其他不符合2、4、5分標(biāo)準(zhǔn)者；4分：呈透鏡狀或邊界不清，均勻低信號(hào)，且最大層面長(zhǎng)徑<1.5cm；5分：呈透鏡狀或邊界不清，均勻低信號(hào)，且最大層面長(zhǎng)徑≥1.5 cm，或有明確向前列腺外延伸或侵犯。PI- RADS V2評(píng)分與MRI診斷有臨床意義PCa的關(guān)系為：1分：非常低，極不可能存在；2分：低，不可能存在：3分：中等，可疑存在；4分：高，可能存在：5分：非常高，極有可能存在[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用 Spearman 分別分析PCa患者PI- RADS V2評(píng)分、PSA與預(yù)后Gleason分級(jí)分組之間的相關(guān)性。用ROC曲線分析PI- RADS V2評(píng)分、PSA對(duì)有臨床意義PCa的診斷，并計(jì)算其敏感度、特異度，并分別用受試者操作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析比較PI- RADS V2評(píng)分對(duì)前列腺PZ和TZ有臨床意義PCa診斷的敏感度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺病理結(jié)果、PI- RADS V2評(píng)分及PSA178例PCa患者中GS 6、GS 3+4、GS 4+3、GS 8、GS 9- 10分組分別25、34、32、42、45例。其中PZ 103例，TZ 75例。典型病變特征圖像見(jiàn)圖1。男，72歲，PSA 24.13 ng/ml。T2WI示前列腺側(cè)外周帶見(jiàn)結(jié)節(jié)狀低信號(hào)，病灶直徑>1.5 cm，見(jiàn)圖1A；DWI示病灶呈明顯高信號(hào)，見(jiàn)圖1B；病灶DCE為陰性，最終PI- RADS V2評(píng)分為5分，見(jiàn)圖1C。穿刺病理GS為8分，見(jiàn)圖1D。PCa患者PI- RADS V2評(píng)分、PSA水平與GS之間的數(shù)量關(guān)系分別見(jiàn)表1、2。

2.2 PI- RADS V2評(píng)分、PSA與預(yù)后Gleason分級(jí)分組的相關(guān)性分析PI- RADS V2評(píng)分與預(yù)后Gleason分級(jí)分組有顯著正相關(guān)(rs=0.733，P<0.01)；PSA與預(yù)后Gleason分級(jí)分組之間呈正相關(guān)(rs=0.496，P<0.01)。

2.3 PI- RADS V2 評(píng)分、PSA 診斷有臨床意義PCa患者ROC曲線分析本研究中PI- RADS V2評(píng)分診斷有臨床意義PCa的ROC曲線下面積(area under the ROC curve, AUC)為0.929，由ROC曲線算出約登指數(shù)，該指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的PI- RADS V2評(píng)分4為界值，敏感度為0.935，特異度為0.800；PSA診斷有臨床意義PCa的AUC為0.820，由ROC曲線算出約登指數(shù)，該指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的PSA界值為13.23 ng/ml，敏感度為0.804，特異度為0.720。ROC曲線見(jiàn)圖2。

表1 PCa患者Gleason分級(jí)與PI- RADS V2評(píng)分結(jié)果(例)

圖1 PCa患者M(jìn)P- MRI影像圖及病理圖

PSA(ng/ml)GS6GS3+4GS4+3GS8GS9-10n0～42010034～101095302710～2010121212125820～10031314273390總計(jì)2534324245178

2.4 PI- RADS V2評(píng)分對(duì)PZ、TZ有臨床意義PCa患者ROC曲線分析PI- RADS V2評(píng)分診斷PZ有臨床意義PCa的AUC為0.905，由ROC曲線算出約登指數(shù)，該指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的PI- RADS V2評(píng)分4為界值，敏感度為0.932，特異度為0.733；PI- RADS V2 評(píng)分診斷移行帶有臨床意義PCa的AUC為0.967，由ROC曲線算出約登指數(shù)，該指數(shù)最大值所對(duì)應(yīng)的PI- RADS V2評(píng)分4為界值，其敏感度為0.938，特異度為0.900。ROC曲線見(jiàn)圖2。PI- RADS V2評(píng)分、PSA 診斷有臨床意義PCa敏感度、特異度見(jiàn)表3。

3 討論

PCa預(yù)后Gleason分級(jí)分組是目前決定PCa患者治療及其預(yù)后強(qiáng)有力的指標(biāo)。GS≤6分的無(wú)臨床意義的PCa患者指南推薦主動(dòng)監(jiān)測(cè)而非手術(shù)及藥物干預(yù)，GS≥7的PCa目前主要以手術(shù)治療為主。Epstein et al[4]分析20 845例接受根治性PCa切除術(shù)后的患者，對(duì)比術(shù)后復(fù)發(fā)的生化指標(biāo)PSA，發(fā)現(xiàn)GS 3+4、GS 4+3、GS 8和GS 9～10分人群，術(shù)后復(fù)發(fā)的生化指標(biāo)有顯著差異，較GS 6分人群復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.9、5.1、8.0、11.7。2014年ISUP專家共識(shí)會(huì)議[8]對(duì)Gleason分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行了修訂，提出了一套以預(yù)后為基礎(chǔ)的新的分級(jí)系統(tǒng)，即PCa預(yù)后Gleason分級(jí)分組系統(tǒng)。預(yù)后Gleason分級(jí)分組系統(tǒng)將GS分為5組：GS 6、GS 3+4、GS 4+3、GS 8 、GS 9～10。

圖2 ABC2為PI- RADS V2、PSA評(píng)價(jià)有臨床意義PCa的ROC曲線

表3 PI- RADS V2評(píng)分、PSA診斷有臨床意義PCa敏感度及特異度

MP- MRI在PCa監(jiān)測(cè)、定位和診斷的價(jià)值在臨床中逐步得到認(rèn)可，2014年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American college of radiology, ACR)及歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(European society of urogenital radiology, ESUR)對(duì)原來(lái)PI- RADS版本進(jìn)行了修正，于2015年正式發(fā)布了PI- RADS V2[5]。PI- RADS V2的5分評(píng)分系統(tǒng)強(qiáng)化了對(duì)有臨床意義PCa的定性診斷。Rosenkrantz et al[9]對(duì)343例PCa患者進(jìn)行了研究，認(rèn)為PI- RADS V2是MP- MRI檢查結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化手段。本研究中PI- RADS V2 評(píng)分與預(yù)后Gleason分級(jí)分組之間呈正相關(guān)(rs=0.733，P<0.01)。PI- RADS V2評(píng)分以4分為界值時(shí)，診斷有臨床意義PCa敏感度和特異度最高。PI- RADS V2對(duì)PZ還是TZ有臨床意義PCa的定性診斷更有價(jià)值，目前并沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一些研究[10]顯示PI- RADS V2對(duì)前列腺TZ病灶診斷準(zhǔn)確性更高，其主要原因可能是因?yàn)樵赑I- RADS V2評(píng)分4分中，TZ的優(yōu)勢(shì)序列T2WI對(duì)有臨床意義PCa檢出的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于PZ的優(yōu)勢(shì)序列DWI。本研究結(jié)果表明PI- RADS V2 對(duì)前列腺TZ有臨床意義PCa的定性診斷的價(jià)值略優(yōu)于PZ，研究結(jié)果與王嘯 等[11]研究稍不一致，分析原因可能是本研究選取穿刺病理GS最高的癌灶PI- RADS V2評(píng)分作為該患者的最終PI- RADS V2評(píng)分，提高了癌灶在影像圖片與病理切片上的匹配度，因此能更準(zhǔn)確的比較PI- RADS V2評(píng)分對(duì)PZ還是TZ病灶診斷更有價(jià)值。

PSA是PCa診斷、療效評(píng)價(jià)及隨訪中應(yīng)用最為廣泛的血清標(biāo)志物。目前研究表明多種細(xì)胞因子及血清標(biāo)志物水平與Gleason分級(jí)相關(guān)[12]。目前尚未有PSA水平與預(yù)后Gleason分級(jí)分組相關(guān)性的研究，本資料中PSA水平與預(yù)后Gleason分級(jí)分組呈正相關(guān)，但顯著性無(wú)PI- RADS V2評(píng)分顯著，分析原因可能因?yàn)镻SA水平受較多的客觀因素影響，如患者的年齡、是否伴有前列腺增生等。盡管臨床實(shí)踐中PSA水平大于4 ng/ml仍作為一項(xiàng)懷疑PCa高危風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，然而大部分前列腺增生的患者及無(wú)臨床意義PCa患者也伴隨不同程度的PSA水平升高。本研究中PSA以13.23 ng/ml為界值時(shí)，診斷有臨床意義PCa的意義最大，但PSA診斷有臨床意義PCa的敏感性及特異性均較PI- RADS V2低，因此在臨時(shí)實(shí)際工作中，即使患者的PSA水平高于正常值，MP- MRI檢查仍是一項(xiàng)必要檢查。

本研究不足之處：12+X點(diǎn)穿刺病理GS與最終大病理GS有不符合的情況；而且血清PSA水平有較多的影響因素，無(wú)法消除不同患者前列腺體積大小不同及是否伴有不同程度的前列腺增生等因素對(duì)此次研究所帶來(lái)的偏倚。本研究采用回顧性研究方法，希望在今后的研究中能設(shè)計(jì)前瞻性的研究方法探討PI- RADS V2、PSA水平對(duì)于PCa的價(jià)值。

綜上所述，PI- RADS V2 評(píng)分及PSA水平與預(yù)后Gleason分級(jí)分組呈正相關(guān)；PI- RADS V2 評(píng)分對(duì)診斷有臨床意義PCa的敏感性及特異性均較高，且對(duì)前列腺TZ有臨床意義PCa的定性診斷較PZ更有價(jià)值； PSA對(duì)有臨床意義PCa定性診斷有一定價(jià)值。