陳 劍，鮑得俊，張 環(huán)，張 霖，黃 斌，陶小根

顱腦損傷是嚴重危害人類健康的疾病之一，近年來診療技術(shù)發(fā)展日新月異，顱腦損傷患者救治水平明顯提升，但嚴重顱腦損傷(severe brain injury，SBI)(3≤GCS≤8)患者預(yù)后差，死亡率高，幸存者常遺留有不同程度的殘疾[1]。嚴重顱腦損傷一旦發(fā)生，病情變化迅速，診療難度大，治療周期長，使患者本人、家庭面臨沉重的心理壓力及經(jīng)濟負擔[2]。如何早期、準確地從嚴重顱腦損傷患者中識別出預(yù)后不良者，仍是臨床實踐中的難題。該研究通過對嚴重顱腦損傷的預(yù)后影響因素進行回顧性分析，探索嚴重顱腦損傷患者不良預(yù)后的預(yù)告因素。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性收集安徽省立醫(yī)院南區(qū)重癥醫(yī)學科2015年7月～2018年7月嚴重顱腦損傷患者114例的臨床資料；男61例，女53例，年齡21～79(55.26±12.83)歲。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血27例，創(chuàng)傷性顱腦損傷30例，自發(fā)性腦實質(zhì)出血44例，自發(fā)性腦室出血3例，腦梗塞3例，顱腦腫瘤相關(guān)性腦損傷7例。114例患者中75例經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，39例死亡或未愈出院。好轉(zhuǎn)組中腦疝患者22例、行手術(shù)治療66例，死亡組中腦疝患者29例、行手術(shù)治療31例，好轉(zhuǎn)組及死亡組的手術(shù)類型包括顱內(nèi)動脈瘤夾閉及栓塞術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室引流術(shù)、腦腫瘤切除術(shù)、挫傷腦組織清除術(shù)。

1.2 入排標準格拉斯哥昏迷量表(GCS)常用于評估嚴重顱腦損傷嚴重程度，其中3≤GCS≤8為嚴重顱腦損傷。因本院收住的GCS為3分患者多數(shù)為下級醫(yī)院救治無效且伴有呼吸循環(huán)衰竭，可能造成數(shù)據(jù)的選擇偏倚，故本研究排除該類患者。

1.3 研究方法在患者入住ICU 24 h內(nèi)收集性別、年齡、有無高血壓病史等臨床資料及實驗室檢查資料，記錄急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluatin Ⅱ，APACHEⅡ)及SOFA評分(sequential organ failure assessment，SOFA)，同時記錄手術(shù)時長、機械通氣時間、入科至氣管切開時間等治療措施及患者ICU住院時間、總住院時間。按疾病轉(zhuǎn)歸將患者分為死亡組和好轉(zhuǎn)組：ICU住院期間死亡或病情加重自動出院者均視為死亡組(39例)，病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房或好轉(zhuǎn)出院康復(fù)視為好轉(zhuǎn)組(75例)。將所收集的各項臨床資料進行比較，探尋影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及入科后評估本文針對114例嚴重顱腦損傷患者臨床特征進行分析，其中好轉(zhuǎn)組75例，死亡組39例。與好轉(zhuǎn)組比較，死亡組腦疝患者比例、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ、機械通氣時間、白細胞(WBC)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、鈣離子濃度(Ca2+)均較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05) ；而在性別、年齡、SOFA評分及GCS評分等其他方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 預(yù)后相關(guān)影響因素多因素Logistic回歸分析二元Logistic回歸提示在相互校正單因素有意義的指標后，結(jié)果提示APACHEⅡ評分、機械通氣時間、有無腦疝、ALB每減少1個單位，死亡風險分別減少30.2%(P=0.007)、26.6%(P<0.001)、89.1%(P=0.002)、25.4%(P=0.001)，見表2。

2.3 相關(guān)影響因素預(yù)測嚴重顱腦損傷患者預(yù)后效能比較APACHEⅡ評分、機械通氣時間、有無腦疝、ALB水平均對死亡有一定的預(yù)測價值，其中機械通氣時間預(yù)測價值最佳，以約登指數(shù)對應(yīng)的診斷切點為5.5 d，其敏感度為68.9%，特異度為81.6%,見圖1、表3。

表1 一般資料及入科后評估

表2 相關(guān)因素對預(yù)后的預(yù)測價值

圖1 ROC曲線評估相關(guān)指標對預(yù)后的預(yù)測價值

因素AUC95%CIP值A(chǔ)PACHEII評分0.6280.520～0.7360.027有無腦疝0.7330.634～0.832<0.001機械通氣時間0.7720.678～0.866<0.001ALB0.7060.606～0.806<0.001

3 討論

顱腦損傷是指創(chuàng)傷、卒中、缺血低氧、感染、中毒、手術(shù)等各種原因所致的腦細胞局灶性或彌漫性損傷，導(dǎo)致腦功能障礙，嚴重者出現(xiàn)深昏迷，呼吸循環(huán)衰竭，積極藥物及手術(shù)治療亦難以逆轉(zhuǎn)病情，具有極高的致死致殘率[3]。學者們對顱腦損傷的研究多針對治療方案和臨床療效，關(guān)于嚴重顱腦損傷患者預(yù)后影響因素的研究較少。探尋顱腦損傷患者預(yù)后現(xiàn)狀和影響因素具有重要的臨床意義。既往研究[4]表明，顱腦損傷患者的預(yù)后與患者基本狀況，腦損傷嚴重程度，及時藥物及手術(shù)治療，損傷后并發(fā)癥如感染、消化道出血、呼吸衰竭等有一定的相關(guān)性，但尚無較為細化的評估指標。APACHEⅡ是目前國際上用于危重患者病情嚴重程度評估及預(yù)測預(yù)后的一種常用評分方法，其不但含有與病情嚴重程度密切相關(guān)的生理學變量、年齡及慢性健康狀況的量化指標，也包括了GCS評分，并且APACHEII可通過計算病死概率來預(yù)測患者預(yù)后[5]。Moon et al[6]報道APACHEII評分有助于預(yù)測腦卒中患者預(yù)后，APACHEII評分越高，病情越重，住院病死率越高。本試驗選取了114例嚴重顱腦損傷患者，結(jié)果提示入科APACHEⅡ評分是嚴重顱腦損傷患者預(yù)后的相對獨立預(yù)測因素，APACHEⅡ評分每下降1分，該類患者死亡風險下降30.2%。

ALB是在人體肝臟合成的可溶性大分子，約占血漿總蛋白的50%，在穩(wěn)定血漿膠體滲透壓、調(diào)節(jié)體內(nèi)激素和藥物的代謝、自由基清除以及抑制炎癥反應(yīng)等方面發(fā)揮重要作用。嚴重顱腦損傷患者常因損傷出血、手術(shù)創(chuàng)傷、消化道出血以及營養(yǎng)不良等多因素影響，伴有不同程度的ALB水平降低。顱腦損傷急性期，全身炎癥反應(yīng)明顯以及體內(nèi)白蛋白分解代謝增高,導(dǎo)致毛細血管內(nèi)皮受損，蛋白外滲，進而引起腦腫脹加重，既往較多研究[7]提示白蛋白水平與顱腦損傷預(yù)后呈負相關(guān)。然而Rossi et al[8]研究表明，顱腦損傷急性期存在顱內(nèi)壓增高，較高的血清白蛋白水平及白蛋白輸注，可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓進一步升高，造成不良后果。本研究結(jié)果與Rossi et al[8]結(jié)果一致，提示白蛋白水平與顱腦損傷預(yù)后呈正相關(guān)。但本研究樣本量較小，且死亡組因病情危重及合并腦疝者較多，轉(zhuǎn)入ICU前已使用白蛋白治療，因此會導(dǎo)致結(jié)果偏差，需要大樣本資料進一步研究。嚴重顱腦損傷因腦部受損面積大，腦水腫嚴重，周圍腦組織受壓明顯易出現(xiàn)腦疝，腦疝病死率高，是嚴重顱腦損傷常見且致命的并發(fā)癥。Zhou et al[9]報道，腦疝是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者早期死亡的重要原因。Hamed et al[10]研究顯示，發(fā)生腦疝因病死率極高，需盡早行手術(shù)治療。

機械通氣在顱腦損傷患者中的運用廣泛，作為呼吸治療的重要手段，挽救無數(shù)嚴重顱腦損傷患者。然而，機械通氣運用不當，也會給患者帶來嚴重后果如顱高壓、腦水腫、酸中毒等，直接影響患者預(yù)后。既往關(guān)于機械通氣對顱腦損傷預(yù)后影響的研究主要集中在通氣模式、呼吸機參數(shù)設(shè)置及氣管切開時機等方面[11]，鮮少有關(guān)于機械通氣時長與顱腦損傷預(yù)后相關(guān)性的研究。機械通氣時間延長一方面提示患者病情嚴重，需要長時間呼吸機支持，另一方面長時間機械通氣可通過增加感染機會、導(dǎo)致營養(yǎng)不良、呼吸肌廢用性萎縮、增加肺栓塞發(fā)生概率等多重因素影響臨床預(yù)后[12]。Okabe et al[13]研究顯示，顱腦損傷患者機械通氣時間與GCS評分呈負相關(guān)，說明機械通氣時間反映了顱腦損傷病情嚴重程度。嵇曉紅 等[14]研究表明，機械通氣維持時間≥7 d的患者發(fā)生肺部感染的危險性增加達2倍。機械通氣時間每增加1 d，肺部感染發(fā)生的危險增加1%～3%[15]。本研究顯示，機械通氣時間與顱腦損傷患者預(yù)后密切相關(guān)，機械通氣時間每減少1 d，死亡風險下降26.6%，這與既往的研究結(jié)論基本一致。同時本組研究表明，患者總住院時間也為影響嚴重顱腦損傷預(yù)后的重要因素，住院時間越長，預(yù)后越差，住院時間長可能因病情重、發(fā)生院內(nèi)感染及腦損傷后各種并發(fā)癥等因素所致。進一步ROC(受試者工作特征曲線)評估以上風險指標效價，機械通氣時間AUC值最高，可見相對于APACHEⅡ評分、HGB水平、總住院時間，機械通氣時間為預(yù)測嚴重顱腦損傷患者不良預(yù)后的最佳指標。

綜上，APACHEⅡ評分、ALB水平、腦疝、機械通氣時間對嚴重顱腦損傷患者不良預(yù)后具有較好的預(yù)測價值；其中機械通氣時間對不良預(yù)后的預(yù)測價值最佳。本文系回顧性研究，入組樣本較少且ICU患者預(yù)后與多種因素交錯相關(guān)，收集資料可能存在遺漏，以上均可能導(dǎo)致結(jié)論的偏移，后期大樣本前瞻性研究需要逐漸展開，以獲得影響嚴重顱腦損傷患者預(yù)后更精準資料。