肖咸英

雙胎輸血綜合征為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠的一個并發(fā)癥。有研究指出，雙胎輸血綜合征發(fā)生率約為0.01%-0.03%，在單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠產(chǎn)婦中約占10%-15%。對于孕周為18-26周孕婦而言，其雙胎輸血綜合征患者病情發(fā)展迅速，極易造成多種不良妊娠結(jié)局，如胎兒丟失、早產(chǎn)等。雙胎輸血綜合征若未得到及時有效的診斷與治療，胎兒具有較高的病死率，且存活胎兒發(fā)生長期發(fā)育遲緩概率較高。若雙胎輸血綜合征患者在早期給予積極治療，可有效提高總體存活率，由此可見，雙胎輸血綜合征產(chǎn)前診斷十分重要。當(dāng)前，臨床常采用超聲診斷雙胎輸血綜合征，取得顯著效果。筆者將結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)分析雙胎輸血綜合征患者的產(chǎn)前超聲診斷。

1、雙胎輸血綜合征發(fā)病機(jī)制與研究進(jìn)展

目前，雙胎輸血綜合征者發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。很多學(xué)者認(rèn)為，雙胎輸血綜合征是以胎盤間有交通吻合支存在為發(fā)病基礎(chǔ)，導(dǎo)致胎兒的血容量出現(xiàn)不均衡運轉(zhuǎn)。雙胎輸血綜合征胎盤間血管吻合有多種，如低阻力動脈與動脈吻合，靜脈與靜脈吻合，深部高阻力動脈與靜脈吻合。當(dāng)胎兒的血容量轉(zhuǎn)運出現(xiàn)不均衡時，極易引發(fā)胎兒神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)損傷。由于供血胎兒需要輸血給受血胎兒，由于失去太多的血液，循環(huán)血量大大減少，極易出現(xiàn)羊水過少、宮內(nèi)生長受限、貧血、心、腦器官損害等現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)胎死宮中;而受血胎兒則由于自體循環(huán)負(fù)荷不斷加重，血容量急劇增加，出現(xiàn)膀胱過度充盈、心臟擴(kuò)大、肝腎增大、體重增長快、羊水過多等，引發(fā)充血性心力衰竭等疾病。

有研究指出，人腦利尿多肽、腎素-血管緊張素、羊水中受激素水平、血管生成素、胰島素樣生長因子2、內(nèi)皮素1等差異與不協(xié)調(diào)表達(dá)，可能誘發(fā)雙胎輸血綜合征。除此之外，雙胎輸血綜合征者有關(guān)基因水平與表現(xiàn)遺傳學(xué)相關(guān)研究隨之開展。對于雙胎輸血綜合征發(fā)病機(jī)制有關(guān)研究，仍處于探索階段。因此，筆者以為，胎兒醫(yī)學(xué)醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師等醫(yī)務(wù)工作者，需不斷深入研究雙胎輸血綜合征的發(fā)病機(jī)制，對具體機(jī)制進(jìn)行闡明，以便獲得更準(zhǔn)確、更早的雙胎輸血綜合征診斷方法。

2、產(chǎn)前超聲診斷方法

使用設(shè)備為彩色多普勒超聲診斷儀（型號為飛利浦Q5），彩色多普勒超聲（型號為GE-8），探頭頻率調(diào)整為3.5-5MHz，指導(dǎo)孕婦保持仰臥位體位，使用超聲對胎兒的頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨、肱骨長等多個生長指標(biāo)進(jìn)行測量，同時還需測量羊水深度、及臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)等，觀察孕婦的胎盤厚度、數(shù)目與回聲。雙胎輸血綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）單胎盤：雙胎間纖細(xì)隔膜樣回聲與性別可見相同;2）BPD差值為5mm以上，F(xiàn)L差值為5mm以上，HC差值為5%以上，AC差值為20mm以上，體重差值為20%及其以上;3）雙胎的羊水差異、臍帶異常、水腫、死胎。以孕婦的雙胎輸血綜合征發(fā)現(xiàn)時間與胎兒健康狀況，實施早產(chǎn)處理或者晚期流產(chǎn)處理。

3、超聲診斷雙胎輸血綜合征應(yīng)用價值

在1999年，由美國學(xué)者結(jié)合雙胎輸血綜合征嚴(yán)重程度，首先提出超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期方法。雙胎輸血綜合征超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）早期超聲檢查可見單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠;2）羊水量存在差異：若受血胎兒的胎齡為20周以內(nèi)，羊水最大深度為8cm以上;當(dāng)胎齡超過20周時，羊水最大深度超過10cm，供血胎兒羊水最大深度為2cm以內(nèi)。

雙胎輸血綜合征的Quintero分期如下所示：以膀胱可見情況、臍血流可見情況、胎兒水腫與胎死宮中情況進(jìn)行分期，I期表示供血胎兒的膀胱可見;II期表示供血胎兒的膀胱不可見;III期表示兩個胎兒中任一胎兒發(fā)生多普勒血流異常;IV期表示任一胎兒出現(xiàn)水腫;V期表示一個及以上胎兒出現(xiàn)死亡。盡管Quintero分期無法對雙胎輸血綜合征結(jié)局與疾病的發(fā)生和發(fā)展準(zhǔn)確預(yù)測，且預(yù)后判斷存在一定限度。但國際婦產(chǎn)科超聲學(xué)會仍將其作為雙胎輸血綜合征首選分期方法。當(dāng)前，臨床在診斷雙胎輸血綜合征時主要采用超聲診斷，以超聲指標(biāo)開展Quintero分期，并以其分期指導(dǎo)患者的治療。

另外，雙胎輸血綜合征患者應(yīng)用超聲診斷還可進(jìn)行CHOP評分，由于胎兒的心血管功能受到雙胎輸血綜合征疾病的影響，隨其發(fā)展而不斷變化。因此，在2007年美國學(xué)者提出CHOP評分系統(tǒng)，可動態(tài)評估雙胎輸血綜合征胎兒的心血管功能，以便早期診斷雙胎輸血綜合征胎兒心血管功能異常。使用CHOP評分可對雙胎輸血綜合征胎兒的預(yù)后情況進(jìn)行評估，是Quintero分期的一個補(bǔ)充。然而，CHOP系統(tǒng)比較復(fù)雜，且超聲心動圖的監(jiān)測要求較高，耗時很長，目前仍未普及，其臨床應(yīng)用價值還需進(jìn)一步研究。

有研究指出，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦的早孕期、中孕期實施超聲診斷，其指標(biāo)與雙胎輸血綜合征發(fā)生存在關(guān)系。使用超聲診斷單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦者，其雙胎頸項透明層厚度差值超過20%，頸項厚度透明層為正常范圍95%，胎兒頭臀常差值超過10%，靜脈導(dǎo)管血流出現(xiàn)異常，均可作為雙胎輸血綜合征產(chǎn)生高危因素，有文獻(xiàn)報道可增加4倍，是該疾病早期預(yù)測重要指標(biāo)。雙胎輸血綜合征胎兒的大腦中動脈峰值為1.5MoM以上，為獨立預(yù)測胎死宮中的指標(biāo)。筆者以為，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠孕婦應(yīng)當(dāng)在早期實施超聲監(jiān)測，定期復(fù)查，直到分娩，其監(jiān)測內(nèi)容包含雙胎膀胱的充盈狀態(tài)、兩胎的體重差別、羊囊膜最大羊水深度等，當(dāng)羊水指標(biāo)出現(xiàn)異常時，需密切監(jiān)測，盡早診斷雙胎輸血綜合征。