摘要：隨著醫(yī)改和收入分配機(jī)制改革的發(fā)展，公立醫(yī)院內(nèi)部績效分配機(jī)制矛盾日益突出，怎樣構(gòu)建有效的績效分配制度是一直擺在公立醫(yī)院績效管理中的難題。通過對(duì)問題的分析探討，期望公立醫(yī)院績效管理改革能夠向前邁出有力的步伐。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院：績效管理：存在的問題：應(yīng)對(duì)措施

2019年，我國醫(yī)改走進(jìn)了第11個(gè)年頭，步入了改革深水區(qū)。各項(xiàng)改革在全國迅速推開：DRGs的應(yīng)用、建立統(tǒng)一采購平臺(tái)、去編制化、特需診療的推行、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的落實(shí)、民營資本進(jìn)入、老人人戶醫(yī)療費(fèi)將納入醫(yī)保報(bào)銷等等。面對(duì)機(jī)遇和挑戰(zhàn)，不少醫(yī)院都推崇“深化細(xì)節(jié)管理，打造精品醫(yī)院”這個(gè)理念，但在醫(yī)院的經(jīng)營管理中，仍有兩大問題很凸顯：1.收入增長進(jìn)入平穩(wěn)期，甚至是低速期，而醫(yī)院成本增長速度卻沒有降下來;2.如何調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)、利用績效管理達(dá)到醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)。近幾年，很多醫(yī)院嘗試了多種績效分配方式，可謂尋尋覓覓，走走停停，眾多醫(yī)院績效管理者也在思考：究竟什么樣的績效分配方式才適合醫(yī)院？究竟如何才能有效控制成本？工作量考量到底要細(xì)化到什么程度？量和質(zhì)如何有機(jī)關(guān)聯(lián)？臨床、醫(yī)技、職能、后勤科室的考核指標(biāo)如何定才能讓全院一盤棋？隨著醫(yī)改深化，對(duì)醫(yī)院管控越來越嚴(yán)，工資總額管理如何切分績效蛋糕才公平合理，醫(yī)?？刭M(fèi)力度前所未有，藥品、耗材零差價(jià)、兩票制推行，醫(yī)院收入將遇到增收瓶頸進(jìn)入乏力階段，醫(yī)院的錢從何來？新醫(yī)改，把醫(yī)院績效管理模式提到了重要的位置。目前，醫(yī)院績效管理存在的問題有以下方面。

一、現(xiàn)行收支結(jié)余的兩級(jí)核算分配制度存在弊端

公立醫(yī)院普遍實(shí)行院、科兩級(jí)核算，以科室為核算單位，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥比方面的考核，形成了以“（收入一支出）×提成比例”為基礎(chǔ)的獎(jiǎng)金分配方法。此方法的弊端在于以下幾點(diǎn)。

（1）依據(jù)收支結(jié)余計(jì)算的績效只反映提供醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、數(shù)量和衛(wèi)材消耗等直接成本的改變，無法全面反映不同科室、不同醫(yī)療服務(wù)所需技術(shù)含量、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及科室的規(guī)模大小、醫(yī)院投入、勞動(dòng)強(qiáng)度、管理水平、創(chuàng)新與科研能力等，比如：神經(jīng)外科、心外科與小兒科的技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)是截然不同的。再比如：檢查費(fèi)與手術(shù)大小的手術(shù)費(fèi)，剖宮產(chǎn)術(shù)1200元，食管癌根治術(shù)3100元，兩者的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)是無法用差額1900元來衡量的。

（2）造成科室獎(jiǎng)金數(shù)與工作量的相關(guān)性較差，難以反映實(shí)際工作量水平的變化。臨床醫(yī)技人員的工作全部以收入多少來體現(xiàn).無法反映各科室工作數(shù)量、技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)。另外，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、物價(jià)政策等外部因素直接影響科室的收益，比如：放射科更換核磁共振或是CT，導(dǎo)致績效增長。這樣，一定程度上容易促使科室更多考慮科室利益，追求收益高的醫(yī)療項(xiàng)目，導(dǎo)致不合理用藥、不合理檢查從根本上難以得到有效遏制。

（3）導(dǎo)致成本控制效果不理想。成本核算中一些間接成本，分?jǐn)倸w屬不清。對(duì)于變動(dòng)成本，科室能夠很容易地控制，而固定成本科室就很難控制，因此，將固定成本作為績效核算的因素意義不大，不具有科學(xué)性。

（4）將醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收能力與其績效收入直接聯(lián)系。不能充分體現(xiàn)公益性，與“九不準(zhǔn)”相悖，存在政策風(fēng)險(xiǎn)。

（5）收支結(jié)余模式強(qiáng)凋控制，工作量模式強(qiáng)調(diào)激勵(lì)，績效的宗旨就是要激勵(lì)。

2.未將成本控制、預(yù)算執(zhí)行情況納入醫(yī)院績效管理體系。提前干預(yù)可以有力地降低成本，全面預(yù)算中的成本控制就是提前干預(yù)。醫(yī)院成本預(yù)算管理應(yīng)以成本費(fèi)用控制為重點(diǎn)，并將其納入績效管理中。成本核算一般以科室、診次和床日、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種為核算對(duì)象，而不是現(xiàn)行的直接成本和部分間接成本的核算模式。另外，有一些醫(yī)院是以財(cái)政的部門收支預(yù)算和項(xiàng)目收支預(yù)算為基礎(chǔ)來進(jìn)行預(yù)算編制，沒有開展醫(yī)院內(nèi)部的真實(shí)、客觀、全面的預(yù)算編制工作，這樣的預(yù)算編制是不科學(xué)、不系統(tǒng)、不全面的，執(zhí)行過程中隨意性也較大，導(dǎo)致預(yù)算約束力削弱，預(yù)算的成本控制難以實(shí)現(xiàn)。

3.績效考核指標(biāo)單一或欠缺。科室績效管理單純以收支結(jié)余作為獎(jiǎng)金分配依據(jù)，沒有考慮均次費(fèi)用、人力成本支出率、病床使用率、診斷符合率、治愈率、平均住院日、科研成果、患者滿意度等多維度指標(biāo)，考核指標(biāo)單一。關(guān)鍵績效指標(biāo)不細(xì)化，財(cái)務(wù)指標(biāo)僅僅是收支結(jié)余及工作量指標(biāo)，反映財(cái)務(wù)管理好壞的有效指標(biāo)資產(chǎn)報(bào)酬率和反映醫(yī)療質(zhì)量好壞的指標(biāo)治愈率、入院診斷符合率等，都未能在關(guān)鍵績效指標(biāo)中體現(xiàn)，導(dǎo)致醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院診療水平裹足不前。

二、應(yīng)對(duì)措施：構(gòu)建有效的績效管理模式

1.醫(yī)院的發(fā)展依賴于效率、效果，效益為支撐，采取業(yè)務(wù)量、醫(yī)療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)難度、病種險(xiǎn)難度、成本控制四輪驅(qū)動(dòng)提質(zhì)增效模式，建立重技術(shù)、重實(shí)效、重貢獻(xiàn)的績效分配機(jī)制。

2.構(gòu)建有效的績效管理思路。醫(yī)院績效管理方案包括薪酬預(yù)算、績效核算、績效考核、績效分配四大部分，績效管理方案以積分為基礎(chǔ)，以適應(yīng)DRG醫(yī)保付費(fèi)制度改革為目標(biāo)，構(gòu)建“業(yè)務(wù)量、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目難度系數(shù)（RBRVS）、病種難度風(fēng)險(xiǎn)（DRG）、成本控制”四輪驅(qū)動(dòng)績效核算激勵(lì)體系，推行“平衡記分卡（BSC）、關(guān)鍵指標(biāo)（KPl）、目標(biāo)管理（MBO）、單項(xiàng)獎(jiǎng)懲”四輪驅(qū)動(dòng)績效考核約束機(jī)制，逐步建立按工作量取酬、按崗取酬、按工作業(yè)績?nèi)〕甑目冃Х峙錂C(jī)制，同時(shí)考慮客觀情況導(dǎo)致的不合理性，給予相應(yīng)科室適當(dāng)?shù)恼哒疹?，比如：兒科、急診科、ICU、五官科等。

3.建立有效的考核指標(biāo)。

（1）門診考核指標(biāo)：普通門診人次、急診人次、副主任門診人次、主任門診人次、入院判讀人數(shù)、特需門診人次、中草藥服務(wù)、急診留觀人次、婦檢/妊高癥等。

（2）住院考核指標(biāo)：病人人院數(shù)、出院人數(shù)、實(shí)際占用床日數(shù)、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、特級(jí)護(hù)理、會(huì)診人次、住院醫(yī)技判讀、住院RBRVS、DRGS，CMI、成本控制、開展新技術(shù)、外科病區(qū)手術(shù)數(shù)和手術(shù)級(jí)別（包括手術(shù)類別、麻醉數(shù)與類別等）、特需收入增長率等。

（3）醫(yī)技科室考核指標(biāo)：病理、內(nèi)鏡、放射、CT、B超、血透、心腦電圖、化驗(yàn)等以每一個(gè)檢查項(xiàng)目和檢查人次為一個(gè)工作量，并考慮成本控制情況，根據(jù)工作量、操作難度的不同，進(jìn)行合理的績效分配。

（4）其他：

①藥劑科門診按處方工作量。

②住院藥房按每床日處方工作量進(jìn)行考核。

③中藥飲片按每劑草藥工作量。

④體檢中心按體檢人數(shù)進(jìn)行考核。

⑤門診收費(fèi)處以收費(fèi)發(fā)票數(shù)量為工作量指標(biāo).出入院結(jié)算處以出入院人次發(fā)票為工作量指標(biāo)。

⑥120急救中心按每接回一個(gè)病人為一個(gè)工作數(shù)量考核。

⑦醫(yī)輔科室和行政后勤人員每月按不同崗位的價(jià)值和個(gè)人資歷系數(shù)進(jìn)行績效管理，并結(jié)合出勤率、綜合評(píng)價(jià)得分計(jì)算。

公立醫(yī)院是承擔(dān)一定政府福利職能的公益事業(yè)單位，應(yīng)從社會(huì)和醫(yī)療市場(chǎng)的實(shí)際需要出發(fā)，把各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)科學(xué)組織起來，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院績效評(píng)價(jià)不能僅停留在經(jīng)濟(jì)指標(biāo)層面，更要綜合考慮醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、操作難度、業(yè)務(wù)量和成本控制等指標(biāo)，建立以工作量為主導(dǎo)的績效分配制度，體現(xiàn)有勞就有得，避免了收支結(jié)余的有結(jié)余才有得，工作量白干的弊端，使醫(yī)務(wù)人員的收入與醫(yī)院的創(chuàng)收脫鉤，圍繞科技創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，以知識(shí)價(jià)值和技術(shù)服務(wù)為核心，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，激發(fā)醫(yī)院內(nèi)部活力。突出分配向臨床傾斜，全院向工作量靠攏的宗旨。因此有必要以工作量核算為中心，對(duì)公立醫(yī)院的分配制度進(jìn)行改革，構(gòu)建和豐富醫(yī)院績效改革方案和管理模式。

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作者簡(jiǎn)介：

徐燕華，昆明市第三人民醫(yī)院 綜合改革辦，云南昆明。