邱勝敏

[關(guān)鍵詞] 凝血檢驗;影響因素;質(zhì)量控制;規(guī)范化

血液檢驗是為臨床診斷提供依據(jù)的重要檢驗方式，對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷具有重要的意義。止凝血檢驗是臨床血液項目的一種，通過對凝血酶時間、凝血酶原時間、纖維蛋白原以及活化部分凝血活酶時間等進行檢驗，能夠為血栓性疾病診斷提供依據(jù)。止凝血檢驗分析前階段是凝血檢驗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，其受到多種因素的影響，因為凝血檢驗分析前階段涉及的環(huán)節(jié)多、人員相對復(fù)雜，控制不嚴格可能會造成連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致檢測結(jié)果發(fā)生偏差。本文對止凝血檢驗分析前階段的影響因素進行分析，探討處理影響因素的措施與方法。現(xiàn)將詳細的研究報道如下。 1 材料與方法

1.1標(biāo)本的來源

均來自我院2018年1月～2019年1月住院或門診患者，采用109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，試劑與血液比例為1∶9，空腹抽取靜脈血液。

1.2 標(biāo)本的收集

每天對所有標(biāo)本在檢驗前均認真查對，對不合格標(biāo)本返回科室并囑其重新采集并做好登記。

1.3儀器與試劑

儀器為賽科希德8200全自動血凝儀，試劑為廠家提供的配套試劑，操作人員均有初級以上職稱，并參加省衛(wèi)生廳主管的室間質(zhì)評和室內(nèi)質(zhì)控，以保證每天的檢驗結(jié)果真實可靠。

1.4比對試驗

分別對標(biāo)本量偏少或偏多的27份標(biāo)本及重新采集符合要求的標(biāo)本測定血漿凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血酶時間（APTT）值。

1.5回訪調(diào)查

對檢驗結(jié)果可疑的標(biāo)本，有針對性地對患者本人、主管醫(yī)生及護理相關(guān)人員進行回訪調(diào)查。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本的收集情況

在所收集的標(biāo)本中觀察了275例，住院患者220例，標(biāo)本合格率為85%;門診患者55例，合格率為92.7%。其中，不合格標(biāo)本中標(biāo)本量偏少的比較多，占不合格的75.7%，另有21.6%標(biāo)本量偏多，2.7%的標(biāo)本有凝塊。

2.2 回訪調(diào)查結(jié)果

對所觀察的275例標(biāo)本中，檢驗結(jié)果可疑的44例標(biāo)本進行回訪調(diào)查，結(jié)果有21例患者正值吃藥時采集標(biāo)本，占47.7%;有9例患者抽血時不順利，占20.5%;有3例標(biāo)本放置時間較長，占6.8%;其余11例均沒有影響因素，占25%。

2.3比對結(jié)果

PT的t檢驗值為2.784，P<0.01;APTT的t值為3.015，P<0.01，均有統(tǒng)計學(xué)意義。對有凝塊的標(biāo)本其結(jié)果出現(xiàn)不凝集或較正常結(jié)果時間明顯延長。

3 討論

3.1檢驗人員的素質(zhì)及其所起的作用

檢驗人員不僅要能熟練使用及操作自動化儀器，而全面了解和掌握儀器的性能、影響檢驗結(jié)果的因素以及具備合理有效的解決處理各種不同緊急情況的應(yīng)變能力，更為重要。建議：①操作者要嚴格把關(guān)，對標(biāo)本不但要“三查三對”，而且對標(biāo)本應(yīng)仔細地檢查，對不合格的標(biāo)本，如有凝塊、過多或過少、使用抗凝劑比例不當(dāng)?shù)木荒芙邮?。②對檢驗標(biāo)本有缺陷或不能檢測的應(yīng)及時返回臨床，并做好相應(yīng)登記，以避免不必要的糾紛。③要走出實驗室，與臨床溝通，了解標(biāo)本采集情況，進行指導(dǎo)與幫助，以保證檢驗質(zhì)量。

3.2 標(biāo)本的采集及處理

3.2.1 盛裝血液標(biāo)本的器材、容器規(guī)范化。建議：采用廠商提供的一次性注射器和帶有定量抗凝劑的真空采血管，以免產(chǎn)生血液滲漏或出現(xiàn)凝塊、抗凝劑比例不合乎要求等情況，影響檢驗結(jié)果。

3.2.2 適當(dāng)?shù)牟裳课?、正確的穿刺方式。建議：輸液側(cè)絕不能采血，采血前要讓患者處于空腹?fàn)顟B(tài)，情緒激動、劇烈運動和神經(jīng)緊張會引起血小板增多，凝血和纖溶活性增強。采血時止血帶不應(yīng)扎得太緊或時間太長，因長時間會使因子Ⅷ和組織纖溶酶源激活劑（t-PA）釋放并活化。注入時不可太用力，以免血細胞破碎，激活凝血系統(tǒng)。

3.2.3 適當(dāng)?shù)目鼓齽┡c血液的比例：血液標(biāo)準化委員會推薦用于凝血檢驗的抗凝劑為109 mmol/L枸櫞酸鈉。紅細胞比容（Hct）為0.25～0.55時，抗凝劑與血液的溶劑比為1∶9，如果對貧血（Hct<0.20）或紅細胞增多癥患者（Hct>0.70），則要根據(jù)公式：抗凝劑量=0.001 85×（100+Hct）×血液量[1]，來調(diào)節(jié)抗凝劑的用量，若不進行調(diào)節(jié)，這將會直接影響檢驗結(jié)果。

3.2.4 及時送檢，及時檢測。最好在1 h內(nèi)分離血漿，4 h內(nèi)完成測定，不能及時送檢時應(yīng)放4℃冰箱保存，最多不超過6 h。標(biāo)本放置過久，將引起部分凝血因子失活，放置24 h后的血漿其Ⅷ因子活性僅為采血后即刻檢驗結(jié)果的5%[2]。另外，標(biāo)本離心時間、速度和血漿中的血小板數(shù)量也能影響檢驗結(jié)果。建議：采用3 000 r/min，離心10～15 min較好。

3.3藥物及檢測試劑的影響

某些藥物本身就具有影響凝血機制的功能或具有協(xié)同抗凝的功能。如水合氯醛、氯貝丁酯、依他尼酸等可使口服抗凝藥物在血中的濃度明顯增高，大劑量應(yīng)用青霉素可使PT、APTT明顯延長，國際標(biāo)準化比值也相應(yīng)延長。當(dāng)青霉素含量達到2萬U/ml血液時可使PT、APTT延長1倍以上，INR值也延長1倍以上[3]，即便這樣，有關(guān)藥物對凝血檢驗指標(biāo)的影響的認識尚未不足。另外，檢測試劑要選用儀器配套的試劑，復(fù)溶的試劑最好是現(xiàn)用現(xiàn)配，否則復(fù)溶后放置時間越長，越容易影響檢驗結(jié)果的準確性，暫時不用的試劑要及時放回冰箱冷藏，并保證儀器處于良好運行狀態(tài)。

3.4加強與護士或護理人員的溝通

患者的準備、標(biāo)本的采集、轉(zhuǎn)送主要由他們完成，因此護士的作用不容忽視。另外，護士也應(yīng)對相關(guān)檢驗項目標(biāo)本采集的注意事項有所認識。建議抽取血樣時應(yīng)按如下順序：①使用玻璃試管時順序為：血培養(yǎng)試管→無抗凝劑血清管→枸櫞酸鈉抗凝試管→其他試管。②使用塑料試管順序為：血培養(yǎng)試管（黃色）→枸櫞酸鈉抗凝試管（藍色）→加或未加血液凝固激活物或凝膠分離的血清管（紅色）→加或未加凝膠的干塑管（綠色）→乙二胺四乙酸二鈉抗凝管（紫色）→血糖分解抑制物試管（灰色）[4-6]。采集后適當(dāng)混勻并貼好標(biāo)簽。

綜上所述，影響凝血測定結(jié)果的因素很多，要做好凝血檢驗的質(zhì)量控制，不單是檢驗人員的事情，同時也涉及到臨床護理人員和患者的配合。目前，臨床常使用的質(zhì)控血漿進行室內(nèi)質(zhì)量控制只能監(jiān)控分析中儀器和試劑的狀態(tài)，對本文提及的諸多因素不能有效控制，存在弊端，所以要做到檢驗過程中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，才能保證檢測結(jié)果的最大準確性和可靠性，更好地服務(wù)于臨床[7]。

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