王軍生

摘 要：目的：探討肝硬化脾切術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)俪鲅颊呔酃鸫加不瘎┳⑸渲委煰熜в^察。方法：回顧分析2014年06月-2017年06月在徐州市腫瘤醫(yī)院行聚桂醇硬化劑注射50例肝硬化脾切術(shù)后食管靜脈曲張患者臨床及隨訪資料。結(jié)果：50例肝硬化脾切術(shù)后患者中治療后隨訪三年資料顯示食管靜脈曲張消失率56%，其中食管靜脈曲張完全消失2例，基本消失28例，明顯好轉(zhuǎn)17例。結(jié)論：肝硬化脾切術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)俪鲅颊呔酃鸫加不瘎┳⑸渲委煼椒ò踩⒂行А?/p>

關(guān)鍵詞：食管靜脈曲張;硬化劑;聚桂醇

肝硬化脾切除術(shù)是外科治療肝硬化食管胃底靜脈曲張及脾功能亢進(jìn)的常用方法，屬于對(duì)癥治療，肝硬化依然存在，術(shù)后再出血，尤其單純食管靜脈曲張破裂出血較未手術(shù)患者高。食管靜脈曲張患者硬化劑注射治療是有效方法之一，徐州市腫瘤醫(yī)院對(duì)50例肝硬化脾切術(shù)后患者行聚桂醇硬化劑注射治療，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1資料

2014年06月-2017年06月我院行內(nèi)鏡下聚桂醇硬化劑治療脾切除術(shù)后食管靜脈曲張破裂出血的患者，共選取50例患者，其中男性39例，女性11例，年齡42～69歲（平均56.86±6.34）歲）。行脾切術(shù)后1～4年，平均2年。內(nèi)鏡下單純食管靜脈曲張38例，食管合并胃底靜脈曲張12例，乙肝肝硬化患者44例，酒精性肝硬化4例，不明原因2例，所有患者均為重度食管靜脈曲張。

1.2設(shè)備

采用Olympus240型胃鏡，STAR8000A心電監(jiān)護(hù)儀，VINF-23一次性使用靜脈曲張注射針（美國），硬化劑為聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）、生理鹽水，生長抑素，所有患者硬化劑中均加入美蘭作為指示劑。

1.3方法

患者一般病程長，出血后易產(chǎn)生恐懼、憂慮、悲觀、失望心理，往往對(duì)治療喪失信心，由于對(duì)內(nèi)鏡下硬化劑注射治療缺乏認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致精神緊張，影響治療效果，要多開導(dǎo)患者，耐心解釋，消除其焦慮、恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，所有患者簽訂知情同意書，術(shù)前查血常規(guī)、凝血功能、肝功能等，必要時(shí)配血、備血，術(shù)前禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)，心電監(jiān)護(hù)（血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度等），術(shù)前10分鐘口服利多卡因膠漿10ml，常規(guī)胃鏡檢查靜脈曲張條數(shù)、位置、程度等，注射部位有血管旁、血管內(nèi)、血管外三種，一般選擇血管內(nèi)，加用美蘭作指示劑，目的確認(rèn)硬化劑注射在靜脈內(nèi)，防止過多注射粘膜下引起潰瘍甚至穿孔，確定注射部位后，每點(diǎn)注射5～10ml，最多不超過15ml，每次注射1～4點(diǎn)，注射完畢觀察觀察有無出血，如注射靜脈有噴血，可選擇同一靜脈遠(yuǎn)端再次注射，確保無活動(dòng)性出血退鏡。有多條血管曲張嚴(yán)重者，于間隔一周后、一月后、三月后及六月后多次行內(nèi)鏡下治療，所有患者均保證在治療期內(nèi)（6個(gè)月）內(nèi)實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下無曲張血管表現(xiàn)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抑酸護(hù)胃止血能量，必要時(shí)生長抑素降低門脈高壓治療，禁食24小時(shí)～36小時(shí)，觀察生命體征及出血情況。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)

食管靜脈曲張消失判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：完全消失 食管靜脈曲張完全消失;基本消失：食管上中段靜脈曲張消失;食管下段近貴門區(qū)可見白 色厚壁靜脈栓（Fl）;明顯好轉(zhuǎn)：食管靜脈曲張治療后靜脈內(nèi)徑較治療前平均縮小一半以。

2 結(jié)果

肝硬化脾切術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)俪鲅酃鸫加不瘎┳⑸渲委熁颊?0例，所有患者均接受隨訪，隨訪至今時(shí)間最長者為36個(gè)月（平均6.8個(gè)月）。其中在治療期內(nèi)，有6例行一次硬化劑治療，行兩次硬化劑治療者8例，行三次硬化劑治療者34例，行四次硬化劑治療者2例。共進(jìn)行聚桂醇硬化劑治療132 次，平均每人2.64 次，術(shù)后并發(fā)癥有1例患者發(fā)生食管黏膜潰瘍，經(jīng)給予制酸藥等處理后潰瘍治愈，2例患者出現(xiàn)胸痛，1例患者發(fā)生吞咽困難，1例患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，經(jīng)對(duì)癥處理l～3天后患者癥狀消失。未發(fā)生食管狹窄、一過性溶血和胸膜滲透等并發(fā)癥。治療后隨訪，食管靜脈曲張消失率56%，其中食管靜脈曲張完全消失2例，基本消失28例，明顯好轉(zhuǎn)17例，共發(fā)生上消化道出血7 例，占總治療人數(shù)的19.2%，其中3例經(jīng)搶救無效死亡，其中l(wèi)例為肝癌患者，2例為乙肝后肝硬化合并肝性腦病者。

3.討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的主要表現(xiàn)及最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。其肝硬化脾切除術(shù)后食管靜脈曲張破裂再出血，有效的治療措施包括急性出血期控制出血、穩(wěn)定期采取預(yù)防措施防止再出血的發(fā)生。目前可使用的藥物可有效地降低內(nèi)臟血流量，從而降低門靜脈分支的血流量，藥物的干預(yù)可暫時(shí)性降低門靜脈及其食管胃底曲張靜脈的壓力，不能從根本上使靜脈曲張閉塞消失，停藥發(fā)生再出血的幾率很高;三腔雙囊管壓迫是較有效方法，患者因痛苦難以接受或堅(jiān)持，且拔管后易再出血;肝移植治療，供肝短缺問題日益嚴(yán)重，限制了肝移植的開展費(fèi)用過高[2]。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療是治療食管靜脈曲張破裂出血的有效方法[3]，在急診止血和預(yù)防出血方面均有較好的療效，所以內(nèi)鏡下硬化劑治療已經(jīng)成為食管靜脈曲張破裂出血一線治療[4]。

現(xiàn)階段，臨床通常采用硬化劑與套扎治療食管曲張靜脈曲張出血[5]，套扎治療有一定局限性，不能閉塞食管旁擴(kuò)張靜脈，靜脈曲張復(fù)發(fā)較快。不同的硬化劑是不是對(duì)聯(lián)合治療存在影響，還需要進(jìn)一步探究。硬化劑治療始于1939年由Carfoord等報(bào)道[6]，經(jīng)多年臨床應(yīng)用證實(shí)是一種有效的控制食管靜脈曲張破裂出血的方法，急癥止血療效為75%～94%，經(jīng)過重復(fù)治療的病例，再出血發(fā)生率明顯減少，操作簡便，且可反復(fù)進(jìn)行。目前常用的硬化劑[7]有5%乙醇胺油酸酯、5%魚肝油酸鈉、1%乙氧硬化醇、聚桂醇，我們選用聚桂醇作為硬化劑，相比較聚桂醇是一種新型硬化劑，性能穩(wěn)定，粘稠度低，并含少量麻醉劑，注射時(shí)痛苦少，使用方便安全，降低了術(shù)后并發(fā)癥。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療，病死率多數(shù)報(bào)道低于2%，其他并發(fā)癥也小于10%，且多數(shù)為輕度并發(fā)癥[8]，本研究術(shù)后近期并發(fā)胸痛、發(fā)熱、吞咽困難等癥狀為8%，低于平均水平，患者未出現(xiàn)遠(yuǎn)期發(fā)生食管狹窄，出現(xiàn)再出血死亡患者與硬化劑注射無關(guān)。并發(fā)癥低于平均水平可能與醫(yī)師嚴(yán)格操作要求，熟練掌握硬化劑治療技巧有關(guān)，此研究進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)鏡下硬化劑注射治療食管靜脈曲張破裂出血是安全的。

食管靜脈曲張破裂出血，首次出血病死率高達(dá)50%以上，反復(fù)出血發(fā)生率為 80%，內(nèi)鏡下注射硬化劑治療食管靜脈曲張?jiān)俪鲅l(fā)生率仍有30%左右[9]。本研究中隨訪期間，隨訪期內(nèi)再出血7例，總發(fā)生率占19.2%，肝硬化脾切除術(shù)后食管靜脈曲張破裂再出血發(fā)生率低于平均水平，效果明顯。硬化劑注射后經(jīng)曲張靜脈從靜脈間的交通支流向深支及細(xì)小靜脈，可損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)血栓形成、阻塞血管，從而起到止血作用，故在較長的一段時(shí)間內(nèi)不出現(xiàn)曲張靜脈，本研究隨訪期間，患者治療后食管靜脈曲張消失28 例，再次出現(xiàn)輕度食管靜脈曲張者 12 例占24%，中度食管靜脈曲張者3例，為6%。此研究進(jìn)一步證實(shí)內(nèi)鏡下硬化劑注射治療食管靜脈曲張破裂出血療效確切。

綜上所述，肝硬化脾切術(shù)后食管靜脈曲張患者聚桂醇硬化劑注射，在一定程度上能控制和預(yù)防再出血?？傊?，肝硬化脾切術(shù)后聚桂醇硬化劑注射治療食管靜脈曲張出血療效確切，安全性高，患者有一定的并發(fā)癥、近期和遠(yuǎn)期再出血風(fēng)險(xiǎn)。不斷提高內(nèi)鏡下聚桂醇硬化劑注射止血成功率，降低再出血發(fā)生率，是今后臨床的研究方向。

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