曾舒倩

【摘 要】總結(jié)一例結(jié)腸造口黏膜缺血壞死患者的護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括：觀察腸造口黏膜顏色;改善腸造口血液循環(huán)情況;選擇二件式透明造口袋;及時(shí)清除壞死組織，同時(shí)加強(qiáng)患者的全身治療及護(hù)理。按上述護(hù)理措施進(jìn)行處理，12天后，患者腸造口黏膜無缺血壞死，恢復(fù)到正常狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】腸造口黏膜缺血壞死;護(hù)理

【Key words】Intestinal mucosal necrosis;Nursing

腸造口并發(fā)癥分為近期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中腸造口黏膜壞死是一種嚴(yán)重的早期并發(fā)癥。往往發(fā)生在術(shù)后24-48小時(shí)，發(fā)生率為2%-17%[1]，后期容易導(dǎo)致腸造口皮膚黏膜分離、回縮、狹窄等。缺血壞死一共分為輕度壞死，中度壞死和重度壞死3個(gè)程度。如血運(yùn)障礙未累及到腹腔內(nèi)腸段，則不必急于行手術(shù)探查，去除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，輕度的造瘺口腸管壞死是可以通過保守治療治愈的[2]。嚴(yán)重的造口壞死，可能需行二次手術(shù)重建造口。大部分腸造口缺血壞死的發(fā)生與手術(shù)技巧有關(guān)[3]，主要原因?yàn)檠汗?yīng)不足，手術(shù)中損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈、術(shù)中提出的造口腸管張力過大、或其系膜扭曲、或腹壁切口過小壓迫系膜血管影響血液供應(yīng)等[4]。2019年3月2日-3月9日，我們護(hù)理了一例結(jié)腸造口黏膜缺血壞死的患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1? 臨床資料

男性患者，68歲，因便秘?cái)?shù)年、大便帶血3個(gè)月，于2019年2月23日以“直腸癌”收入院。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2月28日在腹腔鏡下行Miles術(shù)。術(shù)后第一天，病房護(hù)士行造口護(hù)理，發(fā)現(xiàn)患者腸造口水腫明顯，呈淡紅色。去除造口周圍凡士林紗條后，給予10%氯化鈉溶液濕敷。術(shù)后第4天，水腫減退，呈鮮紅色。由于需用10%氯化鈉溶液紗布覆蓋于腸管上以減輕水腫，造口邊緣血運(yùn)觀察易被忽視。發(fā)現(xiàn)3點(diǎn)-6點(diǎn)方向造口黏膜色澤較暗，呈黃褐色，使用手電筒加透明試管探查其腸黏膜深部為紅色。造口周圍皮膚完好，有排氣無排便。為避免腸管進(jìn)一步缺血甚至壞死，于3月2日請(qǐng)?jiān)炜谥委煄煏?huì)診處理。造口治療師對(duì)患者進(jìn)行全面正確的評(píng)估，結(jié)合營(yíng)養(yǎng)支持及腸造口并發(fā)癥對(duì)癥處理，患者造口黏膜缺血壞死情況得到很大改善。

2? 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

2.1.1 全身評(píng)估? ?查體：神志清楚，體溫37.7℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓100/57mmHg?；颊邿o明顯腹脹，傷口有輕微疼痛，NRS評(píng)分3分;營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評(píng)分：6分。抽血結(jié)果：血紅蛋白95g/L ，白蛋白39.7g/L，白細(xì)胞11.91x109/L，BMI值18.0?；颊叽嬖诟腥尽⒇氀闋I(yíng)養(yǎng)不良，恢復(fù)較慢。

2.1.2 局部評(píng)估? ?患者造口類型為乙狀結(jié)腸造口，位于左下腹部，大小為 36mm×34mm，高度為1.0cm;3點(diǎn)-6點(diǎn)方向造口黏膜呈灰黑色，約占腸造口總面積25%。觸摸探查腸黏膜顏色異常處，NRS評(píng)分0分、腸黏膜無彈性，造口周圍皮膚DET評(píng)分0分。腸造口黏膜依然有輕度水腫，但不需其它處理，有消退過程，可自然恢復(fù)[5]。

2.2 造口護(hù)理

2.2.1觀察腸造口黏膜顏色? ? 在移除造口袋時(shí)動(dòng)作要輕柔，用生理鹽水輕輕擦洗造口及周圍皮膚，仔細(xì)檢查皮膚黏膜是否有異常[6]。每班觀察腸造口血液循環(huán)情況，注意觀察造口黏膜的顏色變化進(jìn)展。

2.2.2 改善腸造口血液循環(huán)情況? ? 在異常黏膜上涂灑造口粉，始終保持腸造口上有造口皮膚保護(hù)粉[7]，促進(jìn)自溶性清創(chuàng)及組織修復(fù)。同時(shí)去除一切可能加重造口缺血的因素[8]，去除使用中的腹帶，避免因腹帶壓力而加重造口缺血。

2.2.3 選擇二件式透明造口袋（平面）? ? 二件式透明造口袋便于觀察和治療有問題的造口。 不宜裁剪過小，尤其腸造口水腫時(shí)[3] 。裁剪的底盤形狀與造口形狀相似，稍大1-2mm，以確保造口底盤可以緊密粘貼在造口的周圍[9]，并撫平造口底盤裁剪孔邊緣，以避免對(duì)腸造口形成壓迫及磨損。

2.2.4 及時(shí)清除壞死組織? ? 壞死組織與正常組織界限清楚時(shí)，予以生理鹽水清洗后，通過保守銳器清創(chuàng)方法逐漸將壞死清除[3]。清創(chuàng)后可見2 點(diǎn)-3 點(diǎn)方向出現(xiàn)皮膚黏膜分離，分離寬度為0.2cm-0.3cm，棉簽探查分離深度0.1cm-0.3cm。造口周圍皮膚有顏色改變，DET評(píng)分2分。生理鹽水清洗分離處，造口粉覆蓋分離面，吸收滲液形成凝膠后可加速創(chuàng)面愈合[10]。Draelos[11]研究表明凝膠能促進(jìn)破損皮膚修復(fù)，增強(qiáng)皮膚的營(yíng)養(yǎng)和抵抗力促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

2.3 個(gè)性化健康教育? ?指導(dǎo)家屬掌握造口袋的排放、更換技巧。調(diào)整心態(tài)，避免家屬因造口異味而表現(xiàn)出不情愿從而增加患者的心理負(fù)擔(dān)? [12]。加強(qiáng)對(duì)皮膚護(hù)理清潔的觀念，待每次排便后給予清潔，同時(shí)護(hù)士在進(jìn)行造口護(hù)理時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行講解，提高其自我護(hù)理意識(shí)[13] 。

3? 護(hù)理效果及評(píng)價(jià)

處理12d后，患者腸造口黏膜無缺血壞死。腸造口黏膜缺血壞死面積由最初的25%降到0%，3點(diǎn)-6點(diǎn)方向呈黃褐色的腸造口黏膜全部轉(zhuǎn)為牛肉紅色。2點(diǎn)-3點(diǎn)方向皮膚黏膜分離面經(jīng)處理后已完全愈合。造口周圍皮膚DET評(píng)分0分。

4? 體會(huì)

引起腸造口黏膜缺血壞死的原因諸多，臨床護(hù)士一定要掌握對(duì)造口缺血壞死的判斷方法，及時(shí)去除引起造口缺血的各種因素，對(duì)造口進(jìn)行動(dòng)態(tài)多維度的監(jiān)控。本例結(jié)腸造口腸黏膜缺血壞死采用頻譜儀紅外線照射，并且始終保持腸造口上有造口粉，同時(shí)配合健康宣教，避免了腸造口黏膜壞死加重，取得了預(yù)期的治療效果。壞死組織清除后形成的分離創(chuàng)面，按皮膚黏膜分離并發(fā)癥護(hù)理方法進(jìn)行處理，并已愈合。此護(hù)理經(jīng)驗(yàn)值得借鑒和使用。

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