謝冰昕 林謙 馬麗華

摘要 目的：探討永久性心房纖顫患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型與血漿D-二聚體之間的相關(guān)性。方法：選取2017年1月至2018年9月廣安門(mén)醫(yī)院和廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)收治的永久性心房纖顫患者150例作為研究對(duì)象，進(jìn)行血漿D-二聚體水平檢測(cè)，填寫(xiě)《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定表》，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：永久性心房顫動(dòng)患者中醫(yī)體質(zhì)涵蓋所有9種體質(zhì)類(lèi)型，其所占比例及血漿D-二聚體水平（%，ng/mL）分別為氣虛質(zhì)（40.6%，292.48±334.58），痰濕質(zhì)（18.0%，324.74±346.78），血瘀質(zhì)（10.0%，643.3±1627.23），陽(yáng)虛質(zhì)（9.3%，396.64±404.01），陰虛質(zhì)（8.6%，432.46±664.35），氣郁質(zhì)（6.6%，133.7±79.37），濕熱質(zhì)（3.3%，122.00±21.62），平和質(zhì)（2.6%，252.00±263.03），特稟質(zhì)（0.6%，13）。結(jié)論：永久性心房纖顫患者中氣虛質(zhì)及痰濕質(zhì)所占比例較大，血漿D-二聚體水平血瘀質(zhì)>陰虛質(zhì)>陽(yáng)虛質(zhì)>痰濕質(zhì)>氣虛質(zhì)>平和質(zhì)>氣郁質(zhì)>濕熱質(zhì)>特稟質(zhì)，男女患者血漿D-二聚體水平無(wú)明顯差別，患者血漿D-二聚體水平不受年齡的影響。

關(guān)鍵詞 永久性心房纖顫;中醫(yī)體質(zhì);D-二聚體;性別;年齡;血栓栓塞;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;相關(guān)性分析

Abstract Objective：To explore the correlation between constitution types of TCM and plasma D-dimer in patients with permanent atrial fibrillation.Methods：A total of 150 patients with permanent atrial fibrillation admitted in the inpatient department and the Southern Branch of Guang′anmen Hospital from January 2017 to September 2018 were selected as research objects.Their plasma D-dimer levels were detected，each Classification and judgment table of TCM Constitution Type was filled in，and the data were analyzed statistically.Results：The TCM constitutions of patients with permanent atrial fibrillation covered all 9 constitution types.Their proportions and plasma D-dimer levels（%，ng/mL）were：qi-deficiency constitution（40.6%，292.48±334.58），phlegm-dampness constitution（18.0%，324.74±346.78），blood-stasis constitution（10.0%，643.3±1627.23），yang-deficiency constitution（9.3%，396.64±404.01），yin-deficiency constitution（8.6%，432.46±664.35），qi-obstruction constitution（6.6%，133.7±79.37），dampness-heat constitution（3.3%，122.00±21.62），balanced constitution（2.6%，252.00±263.03），and allergic constitution（0.6%，13），respectively.Conclusion：The proportions of qi-deficiency constitution and phlegm-dampness constitution in patients with permanent atrial fibrillation were larger.Plasma D-dimer level：blood-stasis constitution>yin-deficiency constitution>yang-deficiency constitution>phlegm-dampness constitution>qi-deficiency constitution>balanced constitution>qi-obstruction constitution>dampness-heat constitution>allergic constitution.There was no significant difference in plasma D-dimer level between male and female patients.The plasma D-dimer level was not affected by age.

Key Words Permanent atrial fibrillation; TCM Constitution; D-dimer; Gender; Age; Thromboembolism; Risk assessment; Correlation analysis

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.057

近年來(lái)，隨著人們對(duì)房顫的研究逐漸深入，我們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到心房纖顫對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的各種不良結(jié)果。有研究表明，在房顫所引發(fā)的各種并發(fā)癥中，血栓栓塞是其中最嚴(yán)重的一種[1]。人們通過(guò)對(duì)血漿D-二聚體水平的研究發(fā)現(xiàn)，它可以反映房顫血栓前的狀態(tài)。了解其在血液中的情況，有助于了解房顫患者發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)程度[2]。目前，人們對(duì)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)越來(lái)越關(guān)注。通過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，有關(guān)心房纖顫跟中醫(yī)體質(zhì)之間相互關(guān)系的的研究數(shù)量較少，與房顫相關(guān)聯(lián)的檢驗(yàn)指標(biāo)與中醫(yī)體質(zhì)之間的研究更少。有鑒于此，本研究旨在通過(guò)了解永久性房顫患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型與血漿D-二聚體的相關(guān)性，探究不同體質(zhì)類(lèi)型的永久性房顫患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)程度，以期在臨床治療中可通過(guò)中醫(yī)藥改善房顫患者的病理體質(zhì)，發(fā)揮中醫(yī)中藥的治療特色，更加有效的預(yù)防血栓栓塞性疾病的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年9月收治的永久性心房纖顫患者150例作為研究對(duì)象，其中中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院住院患者47例，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū)門(mén)診患者31例，住院患者72例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 永久性心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn) 由心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診。根據(jù)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議——2015》[3]中房顫的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，確定房顫類(lèi)型為永久性心房纖顫。

1.2.2 中醫(yī)體質(zhì)分型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》（2009版），將體質(zhì)分為陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)、平和質(zhì)9種類(lèi)型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡在18～80歲之間;2）符合永久性心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn);3）能夠理解量表內(nèi)容所表達(dá)的含義;d.對(duì)調(diào)查問(wèn)卷知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）未成年人或年齡>80歲;2）妊娠、哺乳期婦女;3）近半年內(nèi)有過(guò)嚴(yán)重外傷手術(shù)史，圍手術(shù)期，肺動(dòng)脈栓塞，DVT，嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥等需要服用抗凝藥物的患者;4）有其他嚴(yán)重疾病如急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急慢性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)<50%）、腦血管意外、惡性腫瘤、肝腎功能不全、多臟器功能衰竭、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染的患者等;5）神志異常;6）長(zhǎng)期或近期正在使用抗凝藥物（如華法林、肝素、其他新型口服抗凝藥物等）;7）瓣膜相關(guān)性房顫。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例;2）受試者未按要求填寫(xiě)調(diào)查表或填寫(xiě)不完整;3）臨床調(diào)查資料有明顯矛盾者。

1.6 研究方法 收集入組患者性別、年齡、相關(guān)病史等基本資料。入組患者于清晨抽血檢測(cè)血漿D-二聚體水平（空腹靜脈血）。在知情同意的基礎(chǔ)上，在專(zhuān)科醫(yī)師的指導(dǎo)下，客觀如實(shí)的填寫(xiě)《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定表》。該量表填寫(xiě)內(nèi)容均由調(diào)查人員回收分析，并剔除無(wú)效問(wèn)卷。根據(jù)心房纖顫的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床調(diào)查要求，結(jié)合實(shí)際需要，制定《基本病歷資料調(diào)査表》。包括;患者基本信息資料、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、西醫(yī)診斷及中醫(yī)體質(zhì)分型。對(duì)入組的每一位研究對(duì)象如實(shí)填寫(xiě)《基本病歷資料調(diào)查表》，并記錄血漿D-二聚體結(jié)果。技術(shù)路線見(jiàn)圖1。

1.7 觀察指標(biāo) 1）150例永久性心房纖顫患者的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分布;2）研究永久性心房纖顫患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型與年齡、性別、血漿D-二聚體水平的相關(guān)性。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料用頻率、頻數(shù)進(jìn)行描述，用χ2檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用方差分析，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料釆用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 男80例，占53.3%;女70例，占46.7%;男女比例為8∶7。年齡25～80歲，平均年齡（68.09±8.70）歲。

2.2 永久性心房纖顫患者體質(zhì)類(lèi)型分布情況 收集的150例永久性心房顫動(dòng)患者經(jīng)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)涵蓋所有九種體質(zhì)類(lèi)型，其中，氣虛質(zhì)61例，痰濕質(zhì)27例，血瘀質(zhì)15例，陽(yáng)虛質(zhì)14例，陰虛質(zhì)13例，氣郁質(zhì)10例，濕熱質(zhì)5例，平和質(zhì)4例，特稟質(zhì)1例。所占比例分別為40.6%，18%，10%，9.3%，8.6%，6.6%，3.3%，2.6%，0.6%。

2.3 永久性心房纖顫各體質(zhì)分型血漿D-二聚體水平比較 因特稟質(zhì)數(shù)據(jù)量較少（1例），故只將其余8組體質(zhì)類(lèi)型的D-二聚體數(shù)據(jù)資料進(jìn)行單因素方差分析。經(jīng)相關(guān)分析，Levene′s方差齊性檢驗(yàn)提示各組方差不齊（Levene統(tǒng)計(jì)量=2.657，P=0.013<0.05），進(jìn)行基于方差不齊的近似方差分析提示組間均值總體比較有顯著性差異（Welch=4.29，P=0.002<0.05），說(shuō)明永久性心房纖顫患者各體質(zhì)類(lèi)型血漿D-二聚體水平不全相等。血漿D-二聚體水平血瘀質(zhì)>陰虛質(zhì)>陽(yáng)虛質(zhì)>痰濕質(zhì)>氣虛質(zhì)>平和質(zhì)>氣郁質(zhì)>濕熱質(zhì)。見(jiàn)表1。

2.4 男性與女性血漿D-二聚體水平比較以及不同性別中醫(yī)體質(zhì)分布情況 根據(jù)研究結(jié)果，男性與女性納入的總例數(shù)以及血漿D-二聚體水平2組患者總體方差齊（F=2.399，P=0.124>0.05）。將數(shù)據(jù)資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t=1.141，雙側(cè)P=0.256>0.05，提示男女患者血漿D-二聚體水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。分析男性、女性不同中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分布情況，男性以氣虛質(zhì)（36.25%），痰濕質(zhì)（23.75%）和陽(yáng)虛質(zhì)（11.25%）為多見(jiàn)，女性以氣虛質(zhì)（45.71%）、血瘀質(zhì)（12.86%）、痰濕質(zhì)（11.43%）為多見(jiàn)。見(jiàn)表3。

2.5 永久性心房纖顫患者年齡與血漿D-二聚體的相關(guān)性分析 將永久性心房纖顫患者年齡與血漿D-二聚體應(yīng)用二元變量相關(guān)性分析，得到Pearson相關(guān)系數(shù)為0.138，P=0.091>0.05，說(shuō)明永久性心房纖顫患者血漿D-二聚體水平不受年齡的影響。見(jiàn)圖2。

3 討論

目前，體質(zhì)醫(yī)學(xué)的研究尚處于摸索階段，在冠心病、高血壓等慢性心血管病中的研究相對(duì)較多[4-5]，但是缺乏與房顫的相關(guān)研究，尤其是關(guān)于疾病與臨床客觀性指標(biāo)之間的研究較少，這導(dǎo)致了中醫(yī)臨床辨質(zhì)論治發(fā)揮的受限。在全國(guó)很多地方的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中都開(kāi)展了中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)[6]。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)將中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)作為一項(xiàng)中醫(yī)體檢內(nèi)容開(kāi)展[7-8]。社區(qū)醫(yī)療多以慢病防治為主，由于相關(guān)政策方面的扶持與推廣，很多社區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了有關(guān)中醫(yī)體質(zhì)方面的研究[9-10]。隨著中醫(yī)體質(zhì)越來(lái)越受到臨床醫(yī)師以及社會(huì)大眾的關(guān)注和認(rèn)可，相信會(huì)有越來(lái)越多相關(guān)研究，真正使其成為服務(wù)臨床，應(yīng)用于臨床的重要工具。

圖2 永久性心房纖顫患者年齡與血漿D-二聚體的相關(guān)性分析

2018年我國(guó)最新的房顫治療指南提出，臨床上對(duì)房顫血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)主要用CHA2DS2-VASc評(píng)分來(lái)進(jìn)行評(píng)估[11]。相關(guān)研究也提示，與傳統(tǒng)的CHADS2評(píng)分比較，CHA2DS2-VASc能更好的預(yù)測(cè)血栓栓塞時(shí)間[12]。從近幾年房顫?rùn)?quán)威治療指南的更新情況來(lái)看，西方醫(yī)學(xué)十分重視對(duì)房顫嚴(yán)重并發(fā)癥的評(píng)估，同時(shí)也在不斷的更新和改進(jìn)評(píng)估方法。除了CHA2DS2-VASc評(píng)分方法外，在房顫相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中D-二聚體也可作為一個(gè)敏感指標(biāo)應(yīng)用于臨床[13]。有研究發(fā)現(xiàn)，它在血栓剛剛開(kāi)始形成時(shí)就會(huì)出現(xiàn)升高，從而在一定程度上幫助臨床醫(yī)師評(píng)估房顫患者的預(yù)后以及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[14]。房顫在中醫(yī)學(xué)中多屬“心悸、怔仲”的范疇，中醫(yī)目前尚未建立系統(tǒng)性評(píng)價(jià)房顫患者相關(guān)并發(fā)癥尤其是血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分體系。因此，通過(guò)此類(lèi)有關(guān)中醫(yī)體質(zhì)的研究，或許可以在中醫(yī)學(xué)方面為房顫患者并發(fā)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供一定的思路。本課題通過(guò)研究永久性房顫患者的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型，以及各種體質(zhì)類(lèi)型與血漿D-二聚體的相關(guān)性，有助于發(fā)現(xiàn)不同中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的房顫患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)程度，以期在臨床治療中可通過(guò)中醫(yī)藥改善房顫患者的病理體質(zhì)，發(fā)揮中醫(yī)中藥的治療特色，更加有效的預(yù)防血栓栓塞性疾病的發(fā)生。但本項(xiàng)研究尚屬小樣本量的前瞻性研究，150例樣本量尚不足以完全說(shuō)明其內(nèi)在聯(lián)系，仍需更多的大樣本量多中心的類(lèi)似研究進(jìn)行印證。

缺血性腦卒中在房顫患者發(fā)生的嚴(yán)重血栓栓塞事件中占主要地位[15]。如何盡早的對(duì)房顫患者進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如何有效而及時(shí)的進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，如何通過(guò)有效的抗凝治療來(lái)減低患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，這些都是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前亟待解決的問(wèn)題。據(jù)報(bào)道[16]，在對(duì)300例房顫患者進(jìn)行的相關(guān)治療調(diào)查中，多數(shù)（73%）患者未按相關(guān)指南推薦使用抗凝劑，這種情況在房顫腦卒中高?；颊咧杏绕渫怀觥ａ槍?duì)西醫(yī)經(jīng)典治療，患者的主動(dòng)預(yù)防意識(shí)及治療依從性不高，對(duì)該類(lèi)疾病可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果尚無(wú)清醒的認(rèn)識(shí)。一部分患者甚至存在因懼怕“不良反應(yīng)”而抵觸相關(guān)治療。目前，國(guó)民保健意識(shí)逐年提高，中醫(yī)“治未病”思想已經(jīng)深入人心。國(guó)家也將“治未病”納入基本公共衛(wèi)生體系[17]。從中醫(yī)“治未病”角度對(duì)患者進(jìn)行宣教，將中醫(yī)體質(zhì)與疾病預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估緊密結(jié)合，更容易獲得患者的認(rèn)同感，患者的依從性更高，能更好的達(dá)到預(yù)防與治療的目的。有鑒于此，本研究的目的性和指向性更加明確和清晰，或許在不久的將來(lái)，中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)在中醫(yī)學(xué)針對(duì)房顫患者血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中將起到舉足輕重的作用，這也就達(dá)到了本研究的最終目的。

根據(jù)本研究的研究結(jié)果，在150例永久性心房顫動(dòng)患者中，氣虛質(zhì)（40.6%）和痰濕質(zhì)（18%）比例最高。也有研究發(fā)現(xiàn)[18]，在社區(qū)中風(fēng)病患者中，痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)也是其主要的體質(zhì)類(lèi)型。目前社區(qū)醫(yī)院對(duì)房顫合并腦梗死患者抗凝藥物知曉以及使用率仍然不高[19]，不同級(jí)別的醫(yī)院之間存在較大差距。如前所述，社區(qū)醫(yī)院中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)工作已經(jīng)普遍開(kāi)展，存在較好的前期工作基礎(chǔ)，如能重視此2種體質(zhì)類(lèi)型的房顫患者，積極的對(duì)其體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，或許有助于預(yù)防中風(fēng)病的發(fā)生。也可以此為進(jìn)一步的研究方向，探討永久性房顫患者對(duì)其體質(zhì)干預(yù)是否可以有效降低中風(fēng)發(fā)生率。在9種體質(zhì)類(lèi)型中，血瘀質(zhì)的血漿D-二聚體水平最高。該結(jié)果只作為永久性心房纖顫一種疾病表現(xiàn)的一種參考，未必能夠反映所有疾病情況，有關(guān)血瘀質(zhì)體質(zhì)與血栓相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的聯(lián)系有待其他研究進(jìn)一步探討。

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（2019-02-20收稿 責(zé)任編輯：王明）