沙艷梅 陳曉云 譚正巧 王育芳 沙艷萍 楊春

[摘要]目的：研究老年肺炎患者以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀的，臨床情況。方法：選取我院204年至2017年以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀的老年肺炎患者，共計(jì)32例，對(duì)其體征、檢查方式、治療措施及結(jié)果予以分析和總結(jié)。結(jié)果：全部患者肺炎均行敏感抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥預(yù)防等治療措施。老年肺炎患者治愈20例、病情惡化自動(dòng)出院者3例、死亡9例，其中死于多器官功能衰竭者5例、死于呼吸衰竭3例、上消化道出血者1例。結(jié)論：首發(fā)癥狀為意識(shí)障礙的老年肺炎患者病情較重，其死亡率較高，臨床中需通過(guò)胸X線影像學(xué)檢查予以診斷，在患者早期予以抗感染治療、電解質(zhì)紊亂糾正、鎮(zhèn)靜治療，能夠保障以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀的老年肺炎患者治療效果。

[關(guān)鍵詞]老年;肺炎;意識(shí)障礙;首發(fā)癥狀

[中圖分類(lèi)號(hào)]R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）05-286-01

肺炎是老年人肺部感染性疾病，是老年人的常見(jiàn)病，也是常見(jiàn)的死亡原因之一。老年肺炎多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上，臨床表現(xiàn)不典型，常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，起病隱匿，病情進(jìn)展快，容易造成誤診和漏診。意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴(lài)以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)，是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂。我科2014-2017年收治了以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀的老-年肺炎32例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組共32例，男21例，女9例，年齡69-93歲，平均75歲。所有病例符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并存的基礎(chǔ)疾?。耗X血管疾病后遺癥12例（腦出血或腦梗死），慢性阻塞性肺病16例，高血壓病23例，冠心病7例，糖尿病12例。并發(fā)癥：呼吸衰竭19例，脫水、電解質(zhì)紊亂9例.心力衰竭20例，休克1例，上消化道出血3例。

1.2臨床癥狀和體征本組全部病例均以意識(shí)障礙為首發(fā)表現(xiàn)而就診。從出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)間8小時(shí)-3天。意識(shí)障礙表現(xiàn)形式：譫妄14例，嗜睡或淺昏迷為主18例.伴有發(fā)熱11例，嘔吐3例，大小便失禁7例，所有患者均無(wú)明顯咳嗽、咯痰。呼吸頻率16-34次/分，唇舌紫紺17例，肺部有濕羅音23例，8例患者均無(wú)肺部實(shí)變體征。無(wú)腦血管病后遺癥患者9例.均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

1.3輔助檢查 所有患者均進(jìn)行X線胸片或/和肺部CT檢查，均顯示一處或多處斑片狀、點(diǎn)狀陰影莊肺9例，右肺13例，雙側(cè)病變10例，伴有少量胸腔積液者5例。血白細(xì)胞總數(shù)（7.6-23.6）x10/L，中性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)80.1%-93.0%，腎功能損害9例（血Crl78.6-321.71zmol/L），肝功能損害（ALT>-正常上限2倍）7例，動(dòng)脈血?dú)夥治龀实脱跹Y29例，心電圖檢查提示竇性心動(dòng)過(guò)速16例。所有患者頭顱CT檢查均未發(fā)現(xiàn)新近腦血管疾病和其他疾病的影像改變。

1.4治療及轉(zhuǎn)歸針對(duì)肺炎選用敏感抗生素治療，周時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及支持治療，積極治療基礎(chǔ)疾病和各種并發(fā)癥。治愈20例，胸片或胸CT檢查陰影完全或基本吸收;病情惡化自動(dòng)出院者3例，死亡9例，其中死于多器官功能衰竭者5例，死于呼吸衰竭3例和上消化道出血者1例，死亡率28.13%。

2討論

肺炎是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)，首發(fā)臨床表現(xiàn)常為發(fā)熱以及咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困難等呼吸道癥狀。老年肺炎有時(shí)候缺乏典型的呼吸道癥狀，而非呼吸道癥狀卻非常突出.意識(shí)障礙是其中常見(jiàn)的一種表現(xiàn)形式。意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴(lài)以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)，是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂。老年肺炎患者出現(xiàn)意識(shí)障礙的原因可能和下列因素有關(guān)：老年人由于大腦功能衰退，衰老的腦組織對(duì)低氧血癥具有高度的易損性;老年人同時(shí)存在不同程度的腦動(dòng)脈硬化癥。腦供血不足，發(fā)生肺炎時(shí)又出現(xiàn)肺通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧血癥，腦缺氧是導(dǎo)致意識(shí)障礙的一個(gè)危險(xiǎn)因素。本組患者中動(dòng)脈血?dú)夥治龀实脱跹Y者29例，提示缺氧是意識(shí)障礙的重要原因;其次，脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等也是造成意識(shí)障礙的原因;另外，肺部感染本身也可以直接導(dǎo)致老年人意識(shí)障礙。

以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀的老年肺炎，并不一定發(fā)生在有慢性肺部疾病的患者身上。本組有慢性肺部疾病患者僅占50.0%，相反，本組合并有腦血管病后遺癥患者高達(dá)59.3%，提示腦血管病后遺癥患者合并肺炎時(shí)容易出現(xiàn)意識(shí)障礙。因此，對(duì)于有中風(fēng)后遺癥患者，出現(xiàn)急性意識(shí)障礙時(shí)要考慮有肺部感染的可能，以便及時(shí)進(jìn)行相關(guān)的檢查協(xié)助診斷。本組資料中有5例患者cT檢查僅提示單肺段小片狀浸潤(rùn)陰影，肺部病變并不廣泛，但表現(xiàn)有明顯譫妄癥狀，提示意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度與肺部病變范圍不一定相稱(chēng)。以意識(shí)障礙為首發(fā)表現(xiàn)的肺炎容易誤診。本組有15例患者初診診斷為“意識(shí)障礙待查”，其中病因考慮為腦血管病10例，糖尿病急性并發(fā)癥3例，急性中毒2例，后經(jīng)頭顱CT、血生化等檢查排除上述病因。本組資料顯示，以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀的老年肺炎因基礎(chǔ)疾病多，并發(fā)癥多，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良，本組死亡率高達(dá)28.12%，因此，及時(shí)診斷非常重要。老年患者出現(xiàn)不明原因的意識(shí)障礙時(shí)候，要警惕有肺炎的可能，尤其對(duì)于伴有呼吸急促、心動(dòng)過(guò)速的患者，要注意識(shí)別唇舌和甲床有元紫紺，仔細(xì)聽(tīng)診肺部有無(wú)羅音，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行胸部x線影像學(xué)檢查以盡快明確診斷。肺炎合并意識(shí)障礙的治療首先要進(jìn)行有效的抗感染治療，同時(shí)也要強(qiáng)調(diào)支持、對(duì)癥治療，注意糾正酸堿、水、電解質(zhì)紊亂。對(duì)有明顯精神癥狀的患者，可用氟哌啶醇等藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，要掌握好用藥劑量，以免導(dǎo)致呼吸抑制。