王少莉

[摘要]目的：總結兒童管狀胃代食管術圍手術期的護理經(jīng)驗。s方法：回顧分析從2010年3月至2017年7月我科應用管狀胃代食管術治療36例兒童復雜性食管疾病的臨床資料及護理心得，術前給予家屬及患兒心理護理、營養(yǎng)支持、呼吸道準備等一系列護理措施;術后給予心理支持、消化道護理、呼吸道護理、疼痛護理、營養(yǎng)及飲食指導及出院指導。結果：全部病例手術過程順利，術后機械輔助通氣時間平均約8h。吻合口漏3例，一周后自愈;吻合口狹窄8例，經(jīng)球囊擴張術后恢復正常飲食。結論：做好兒童管狀胃代食管術圍手術期患者的護理，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，對促進患兒順利康復起著重要作用。

[關鍵詞]兒童;管狀胃;圍手術期護理

[中圖分類號]R248.4 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）05-197-02

兒童食管重建是小兒外科領域的難點，常用的食管替代臟器有胃、結腸和小腸等.我科主要術式是管狀胃代食管術，通過7年的努力與進步，近年來我們的術式逐漸改良，并應用到其他復雜的食管疾病，圍手術期的護理對于兒童的快速康復也有很大的重要意義。我們總結自2010年3月-2017年6月，36例管狀胃代食管術圍手術期的護理經(jīng)驗總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料36例的食管疾病患兒，其中27例為化學性食管灼傷;5例食管腫瘤;3例重度食管瘺，1例氣管軟骨移位癥;女20例、男16例。手術年齡為1歲2月-13歲。有2例術前完全不能進食，需要先行胃造瘺術。5例食管腫瘤中，其中有1例為食管纖維肉瘤，術后因腫瘤復發(fā)及轉移，家屬放棄治療。

1.2手術方式食管燒傷的患兒行經(jīng)胸骨后隧道管狀胃代食管手術重建食管。手術取平臥位，上腹部正中切口，保留胃網(wǎng)膜右動脈及大小彎側的交通支，切斷結扎胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈、胃左動脈及胃右動脈，游離賁門及腹腔段食管，食管裂孔下橫斷食管;近端食管開口不予縫合;使用切割縫合器于幽門管上方，沿胃小彎側裁剪胃體、賁門至胃底部;頸部切口選擇右側佐側胸鎖乳突肌前緣，游離頸段食管到胸骨上窩水平切斷，食管開口不予縫合;劍突下胸骨后鈍性分離兩側胸膜，形成胸骨后隧道至胸骨上窩，管狀胃經(jīng)胸骨后間隙拖至頸部，與食管近端吻合。如需行開胸手術的患兒如食管腫瘤、主動脈食管瘺等，把病變食管切除術后，管狀胃則經(jīng)原食管床與頸部食管吻合。吻合結束前于管狀胃中段留置引流管、于十二指腸水平段留置胃腸營養(yǎng)管;在胸廓人口及劍突出口處縫合固定管狀胃各2針;早期的病人我們常規(guī)食管裂孔下放置腹腔引流。后期的病人均無放置腹腔引流。

術后送1CU機械輔助通氣，術后第2天即經(jīng)十二指腸管鼻飼奶，胃管持續(xù)負壓引流。術后1周常規(guī)上消化道造影，如吻合口愈合良好，則開始進食流質(zhì)一周后才正常飲食。

2圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理由于需要行管狀胃代食管術的家屬和患兒術前大部分治療效果不佳。食管重建對于患兒來說是可能影響到生活質(zhì)量的手術，極易產(chǎn)生緊張、恐懼、悲觀、抑郁等不良心理，親屬的緊張情緒對患兒的不良心理產(chǎn)生負性影響。護士做好解釋工作，主動、及時地與患兒進行有效的溝通，介紹當前醫(yī)療水平、以前成功康復的例子以增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕對手術的恐懼心理。

2.1.2營養(yǎng)評估與管理患兒術前均有不同程度進行性的吞咽困難，可能會導致患兒出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良會影響患兒術后的恢復速度，甚至影響吻合口愈合情況?；純盒g前只能進流質(zhì)飲食。若術前需要鼻飼管喂養(yǎng)的，則遵醫(yī)囑予鼻飼適宜食物與量。術前予營養(yǎng)風險評估，必要時請營養(yǎng)師會診，并指導每天至少要補給的熱卡及進食食物的品種和量，腸道營養(yǎng)熱量不夠則增加靜脈營養(yǎng)。

2.1.3術前呼吸道準備患兒術前都用不同程度的嘔吐，甚至有嗆咳及誤吸情況，所以術前指導家屬喂時要注意少量多餐，進食要慢，防止誤吸，勿在患兒哭鬧時喂養(yǎng)。一旦發(fā)生誤吸，鼓勵患兒咳嗽，嚴重者立即行搶救。對有呼吸道疾病或呼吸道分泌物較多的患兒，遵醫(yī)囑術前適當使用抗生素或霧化吸入，必要時吸痰。

2.1.4術前準備 術前按醫(yī)囑常規(guī)做好術前準備，包括腹部、胸部、頸部等術區(qū)備皮準備，并指導家屬及患兒術前準確的禁食禁水時間。

2.2術后護理

2.1.1心理護理患兒清醒后因疼痛、監(jiān)護儀的聲響及各種留置管道帶來的不適感會在心理上產(chǎn)生恐懼、緊張感，加上沒有父母的陪伴會加重心理的負擔，甚至出現(xiàn)煩躁，自我拔除身上的管道及監(jiān)護。我們保持態(tài)度溫和，定時巡視，對患兒的疼痛不適及時做出反應，同時鼓勵患兒，以消除其緊張恐懼心理，順利渡過手術危險期。

2.2.2嚴密觀察病情變化因管狀胃代食管術需要2-3個切口完成，手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，應嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，觀察患者意識、瞳孔變化。應用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測患者心電及血氧飽和度，動態(tài)地觀察患者心律、心率變化及血氧飽和度數(shù)值，綜合判斷患者病情。

2.2.3呼吸道護理清醒后常規(guī)行口腔護理，護士應該鼓勵患兒進行有效咳嗽排痰，咳嗽時護士可用兩手掌按壓術區(qū)，減輕疼痛。術后鼓勵患者坐起并予以正確的拍背排痰方法，必要時間斷按壓胸骨上窩刺激氣管，促使痰液順利排出。同時注意濕化呼吸道，若痰液粘稠可行鼻導管吸痰，確保呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥。

2.2.4頸部吻合口瘺的護理。頸部傷口下還存在食管與管狀胃的吻合口，所以術后觀察頸部的傷口，對早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺尤其重要。若發(fā)現(xiàn)頸部傷口紅腫，甚至有口水樣液體流出，即盡早行拆開1-2針引流或進一步二次手術。胃液反流刺激是吻合口瘺發(fā)生的主要原因之一?；純核邥r以右側頭高15°-30°臥位;胃管連接引流瓶低于床面30cm，2h擠壓1次，持續(xù)引流;十二指腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)用輸液泵24.h（開始以1ml/kg/h的速度，以后每天按情況遞增），勻速注入，減輕腸管負擔;保持腸管通暢，排便正常，能預防腸液反流人胃，促進胃液排入腸管。正常兒于進食后胃充盈，產(chǎn)生胃結腸反射，有促進排便作用。但患兒為空腸營養(yǎng)管持續(xù)喂養(yǎng)，不存在胃結腸反射，且活動少，容易發(fā)生便秘。為保持每天有排便，應指導患兒多進食蔬菜水果等高纖維食物，必要時給予開塞露納肛。

3結果

全部患兒順利出院。35例撤離呼吸機順利，循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，無通氣不足表現(xiàn)。1例撤機不久出現(xiàn)心律明顯增快、呼吸困難，床邊胸片示胸胃擴張.經(jīng)重新調(diào)整胃管減壓后，情況恢復正常。術后1周常規(guī)上消化道造影.3例見頸部吻合口有滲漏表現(xiàn)。2例7天后吻合口滲漏自行愈合，另外l例3周后吻合口瘺自愈。吻合口狹窄8例，表現(xiàn)為僅能進食軟食，經(jīng)球囊擴張后癥狀消失?；純耗壳熬軌蚓苷＿M食，無進食后嘔吐癥狀。1例為食管纖維肉瘤，術后因腫瘤復發(fā)及轉移，家屬放棄治療。

4討論

胃代食管術是源于對食管癌的治療，是目前治療兒童復雜食管疾病的新型術式，優(yōu)點是手術操作比較簡單，抗酸能力好，較符合生理。該術式的優(yōu)點是根據(jù)胃有豐富的血供，可將胃裁剪成具有足夠的長度的、與正常食管外形相似的長管狀，通過胸骨后隧道或食管床將管狀胃拖至頸部與近端正常食管進行吻合，其手術創(chuàng)傷小、吻合口在頸部，一旦出現(xiàn)吻合口漏也較容易處理;管狀胃對心肺的影響小，作為食物通道，管胃順蠕動，有利于減少胃食管反流;殘胃仍有部分分泌胃酸及消化酶的功能。

隨著各種切割吻合器在臨床上的應用，使管狀胃代食管術在小兒外科領域中更加容易掌握。相對成人食管癌患者，管狀胃對兒童影響尤為重要，所以圍手術期的護理對于兒童的快速康復，減少并發(fā)癥有著關鍵作用。我們認為切實做好管狀胃代食管吻合術患兒的圍術期護理，特別是呼吸道及各種管道的護理，可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，對促進患兒順利康復起著重要作用，改善術后生活質(zhì)量。