黃仲波 凌慶榮

摘要：股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見(jiàn)于老年人群中的骨科疾病，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)指出：股骨轉(zhuǎn)子間骨折疾病主要發(fā)生在65歲以上老年人中，占比超過(guò)90%[1]。隨著當(dāng)前我國(guó)老年人口占總?cè)丝诒戎氐闹饾u增加，老年人群中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也在逐年上升，加之老年人群身體機(jī)能的退化，一旦發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，很可能導(dǎo)致多器官功能損害以及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥并發(fā)，同時(shí)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療難度較大，且死亡率較高，如何針對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應(yīng)用行之有效的治療方案成為醫(yī)學(xué)界研究的重點(diǎn)之一[2]。目前臨床中治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法主要為手術(shù)治療，包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)以及切開復(fù)位內(nèi)固定，但是對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者等不穩(wěn)定型骨折患者而言，常規(guī)手術(shù)方式常合并出現(xiàn)復(fù)位丟失、固定物斷裂、退釘以及骨折不愈合等并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)失敗，影響患者的康復(fù)[3]。

【中圖分類號(hào)】R816.8【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】2107-2306（2019）05-053-03

上世紀(jì)70年代，就有利用假體置換方法對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的案例，而到了上世紀(jì)90年代首次利用人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的逐漸成熟，該方法被越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，與此同時(shí)關(guān)于手術(shù)技巧、手術(shù)適應(yīng)癥以及術(shù)后并發(fā)癥的研究案例也越來(lái)越多，本文就人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折價(jià)值研究進(jìn)展進(jìn)行分析討論，供相關(guān)研究人員參考。

1、人工關(guān)節(jié)置換治療老股骨轉(zhuǎn)子間骨折的適應(yīng)癥

目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子骨折適應(yīng)癥的主要討論焦點(diǎn)聚集于人工關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折以及對(duì)于不同骨折類型及骨折程度的患者使用人工關(guān)節(jié)置換治療[4]。

有學(xué)者認(rèn)為[5]：對(duì)于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者人工關(guān)節(jié)置換治療效果明顯好于內(nèi)固定治療;如股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨質(zhì)較好，可選用內(nèi)固定治療法，如股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡較大，病情較嚴(yán)重，則應(yīng)用內(nèi)固定治療可能造成并發(fā)癥發(fā)生率提高，而股骨頭置換治療能幫助患者病情盡快改善，早日下地，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)。

但也有部分研究人員對(duì)上述觀點(diǎn)存在質(zhì)疑，主要認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可能會(huì)對(duì)患者造成不可逆轉(zhuǎn)的不良后果，因此在臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)當(dāng)全面對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行評(píng)估，盡量在保存患者自身關(guān)節(jié)的條件下完成治療;老年股骨轉(zhuǎn)子骨折患者在接受人工關(guān)節(jié)置換治療時(shí)，由于大、小轉(zhuǎn)子的骨折移位，在安放假體的過(guò)程中正常解剖參考無(wú)法正常比對(duì)，因此需首先對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的增加，同時(shí)由于轉(zhuǎn)子間骨折的不穩(wěn)定與重度骨質(zhì)疏松的影響，對(duì)股骨假體品質(zhì)提出了更高的要求;國(guó)外相關(guān)研究人員則認(rèn)為[6]：由于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療愈合率較低，采用內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間短，治療效果好，仍然是手術(shù)首選方法。但對(duì)于合并有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及股骨頭壞死、病理性骨折等癥狀的患者，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療具有更為理想的效果，此外如合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)缺損的患者在接受內(nèi)固定手術(shù)治療時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥也可采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救，但如果開始接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后續(xù)再用內(nèi)固定來(lái)補(bǔ)救成功率較低，效果不理想。

2、工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)技巧

2.1人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式

目前臨床中采用的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)主要為人工股骨頭置換，但有研究表明：由于人工股骨頭置換手術(shù)后，長(zhǎng)期的髖關(guān)節(jié)軟骨磨損會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹股溝隱痛不適，而全髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)則針對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了改進(jìn)，使腹股溝

長(zhǎng)期隱痛的問(wèn)題得到解決，即使是全髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)手術(shù)時(shí)間較人工股骨頭置換手術(shù)要更長(zhǎng)、術(shù)中出血量有一定增多，但未有直接研究報(bào)道全髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)較人工股骨頭置換術(shù)具有更高的風(fēng)險(xiǎn)，更高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，因此雖然目前臨床中依然較多地應(yīng)用人工股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療，但隨著臨床研究的逐漸深入，全髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)也能逐漸在臨床中推廣，得到普遍的應(yīng)用[7]。

2.2骨水泥的使用

在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，假體柄承擔(dān)著穩(wěn)定支撐的作用，其穩(wěn)定度是手術(shù)成功的關(guān)鍵保障。但大部分老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者都合并存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥狀，因此在考慮假體柄時(shí)應(yīng)當(dāng)確保其的穩(wěn)定性，以提高手術(shù)成功率。有研究人員指出：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨再生能力較弱，內(nèi)固定把持力較差，骨愈合時(shí)間較長(zhǎng)，采用骨水泥型假體較生物型假體更適應(yīng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)形式，得到更好的效果;并且骨水泥型假體對(duì)于合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者的骨固定強(qiáng)度具有增強(qiáng)作用，能夠有效降低局部應(yīng)力，促進(jìn)患者的骨愈合，但其缺點(diǎn)也較為明顯：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，翻修難度大并且有一定的毒性;筆者分析：采用生物型加長(zhǎng)柄在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用中能夠取得較為良好的效果，但由于骨水泥型假體柄可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此除患者骨質(zhì)疏松癥十分嚴(yán)重，股骨穩(wěn)定性非常差的情況，原則上采用生物型加長(zhǎng)柄具有更為顯著的治療效果[8]。

2.3假體的選擇

由于骨水泥在應(yīng)用過(guò)程中存在諸多缺陷，目前醫(yī)學(xué)界建議采用假體本身來(lái)促進(jìn)股骨穩(wěn)定性的提高，目前臨床中應(yīng)用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者人工置換術(shù)的假體種類包括普通柄、加長(zhǎng)柄以及特制柄。其中普通柄加骨水泥的假體在早期未針對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療時(shí)廣泛應(yīng)用，但隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)對(duì)于不同骨折患者治療區(qū)分度的增加，長(zhǎng)柄與特制柄在臨床中得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，而短柄則應(yīng)用較少，有研究顯示：在有限元分析短柄假體治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，可見(jiàn)普通柄假體置換后骨水泥-假體界面外側(cè)應(yīng)力峰值高于骨水泥的平均強(qiáng)度，同時(shí)普通柄假體置換后骨水泥-假體界面遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)應(yīng)力均值高于長(zhǎng)柄假體遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)應(yīng)力均值，故有此得出普通柄假體植入后松動(dòng)概率較高，對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療效果不好[9]。隨著目前材料學(xué)與生物力學(xué)的發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工置換術(shù)假體材料的突破也越來(lái)越多，例如鈦鋁鈮合金假體柄、組裝式假體柄、帶大轉(zhuǎn)子人工關(guān)節(jié)，其在臨床研究中均取得了不錯(cuò)的效果，隨著未來(lái)生物力學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與假體柄材料的研發(fā)，未來(lái)更多的更適宜材料將在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)，為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者帶來(lái)福音。

2.4大、小轉(zhuǎn)子及股骨距的處理

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、大、小轉(zhuǎn)子以及股骨多粉碎、移位情況，在假體放置過(guò)程中也無(wú)法定位解剖標(biāo)志，大、小轉(zhuǎn)子尤其是股骨距支撐力無(wú)法實(shí)現(xiàn)，故對(duì)大、小轉(zhuǎn)子尤其是股骨距的完整性及穩(wěn)定性系統(tǒng)進(jìn)行重建對(duì)于手術(shù)的成功具有重要意義。但在實(shí)際操作中，對(duì)于股骨近端的解剖位置在臨床中有存在不同的看法，其中有學(xué)者認(rèn)為：第一截骨位于股骨頭下水平位置，將股骨頭抽離，打孔在小轉(zhuǎn)子骨塊上并穿過(guò)鋼絲，對(duì)鋼絲進(jìn)行捆扎實(shí)現(xiàn)小轉(zhuǎn)子的固定，以此對(duì)股骨距完成重建，然后將大轉(zhuǎn)子骨塊利用張力帶鋼絲進(jìn)行固定在外展肌腱上，并設(shè)定截骨位置于小轉(zhuǎn)子水平面1cm處，將股骨頸完全取出后，擴(kuò)髓并將假體置入;還有學(xué)者認(rèn)為[10]：可先行將假體置入，在利用假體作為支撐體，完成骨折內(nèi)固定，該方法操作簡(jiǎn)單，能夠有效壓配假體與股骨近端，提高假體穩(wěn)定性。即使目前醫(yī)學(xué)界對(duì)大、小轉(zhuǎn)子與股骨距的復(fù)位方法存在不同的見(jiàn)解，但其成功復(fù)位是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的關(guān)節(jié)已成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的同一觀點(diǎn)。

3、人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效

在很多有關(guān)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的報(bào)道中，都描述了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢(shì)，例如在于曉光等人的研究中[11]：所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間60-75min，出血量300～500ml，圍術(shù)期輸紅細(xì)胞2～4單位。術(shù)后12d拆線，切口均一期愈合，術(shù)后無(wú)傷口感染、墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。1例術(shù)后2個(gè)月時(shí)發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，給予支具外固定6周處理，1年內(nèi)隨訪未發(fā)生再次脫位。隨訪期間未出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)松動(dòng)、假體周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月Harris功能評(píng)分平均85分，其中優(yōu)40例，良10例，可6例;術(shù)后6個(gè)月Harris功能評(píng)分平均90分，其中優(yōu)44例，良10例，可2例;術(shù)后12個(gè)月Harris功能評(píng)分平均93分，其中優(yōu)46例，良8例，可2例。驗(yàn)證了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。

4、人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目的是為了改善患者的關(guān)節(jié)功能、使患者早日下床活動(dòng)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在接受內(nèi)固定治療時(shí)，如過(guò)早下地活動(dòng)一定程度上會(huì)增加其并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者雖然也可達(dá)到早期下地活動(dòng)的治療效果，但是，與內(nèi)固定術(shù)治療不同的是，其避免了早期下地帶來(lái)的并發(fā)癥，又增加了骨水泥綜合征、脂肪栓塞、關(guān)節(jié)內(nèi)感染以及假體周圍性骨折的新的并發(fā)癥[12]。有研究表明：在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療與內(nèi)固定術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但內(nèi)固定術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率要略低于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，且兩種治療方式造成的并發(fā)癥種類有差別，其中，內(nèi)固定術(shù)治療的并發(fā)癥主要包括內(nèi)固定物切割、骨折端旋轉(zhuǎn)移位，而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的并發(fā)癥主要包括骨折端旋轉(zhuǎn)移位、下肢短縮、下肢深靜脈血栓以及脫位。還有研究顯示：對(duì)比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者利用PEN與生物型加長(zhǎng)柄在近期并發(fā)癥發(fā)生率上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率要略高，這可能是由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中的擴(kuò)髓引發(fā)的脂肪栓塞而導(dǎo)致，但對(duì)比兩種治療方式的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率可知，采用內(nèi)固定治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者出現(xiàn)螺釘切割、骨不連以及再手術(shù)的概率要明顯高于接受人工關(guān)節(jié)置換治療的患者[13]。由此可見(jiàn)，如果臨床因?yàn)閮?nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥較高的原因而選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，可發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率也不低，因此在臨床進(jìn)行老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式時(shí)，應(yīng)綜合考慮，選擇適宜的方法。

5、人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)研究

由于在假體置換后對(duì)股骨總體應(yīng)力模式并未造成改變，應(yīng)力并不會(huì)集中于股骨距部位處，應(yīng)力峰值區(qū)域主要位于全長(zhǎng)股骨的中下段位置，因此人工關(guān)節(jié)置換治療后患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折能夠有效進(jìn)行穩(wěn)定重建，但是需要注意的是[14]，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然對(duì)關(guān)節(jié)的受力模式進(jìn)行了改變，但是因假體的應(yīng)力遮擋作用，股骨近端骨質(zhì)疏松癥狀將出現(xiàn)惡化的趨勢(shì)，而假體下端又將應(yīng)力傳導(dǎo)至相應(yīng)的股骨位置，較為集中，導(dǎo)致在應(yīng)力集中處假體的周圍骨折發(fā)生率較高，有研究顯示[15]：在股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的案例中，內(nèi)固定應(yīng)力分布較為集中的位置為最遠(yuǎn)端螺釘孔與假體遠(yuǎn)端之間位置，在應(yīng)用短柄假體的過(guò)程該應(yīng)力集中趨勢(shì)顯示效果更為明顯，因此在人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮生物力學(xué)關(guān)系，以達(dá)到最為理想的治療效果[16]。

6、人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療費(fèi)用

由于我國(guó)現(xiàn)階段仍處于發(fā)展過(guò)程中，大部分患者在就醫(yī)時(shí)仍然將醫(yī)療費(fèi)用作為重要的衡量標(biāo)準(zhǔn)，治療費(fèi)用的高低往往決定了患者治療模式的選擇。而根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，目前在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，人工關(guān)節(jié)置換治療的費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于內(nèi)固定治療，而過(guò)高的醫(yī)療費(fèi)用難免會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與家庭壓力，甚至影響患者的治療依從性[17]。

7、總結(jié)與展望

目前臨床中應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果基本得到了醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可，其在合并嚴(yán)重骨折疏松的粉碎性骨折的治療中，能夠幫助患者早期下地活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者的康復(fù)。但臨床治療最重要的還是患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)程度，關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)能夠幫助患者提高自主生活能力，改善生活質(zhì)量[18]。但是，現(xiàn)階段人工置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍然存在手術(shù)操作難度較高，治療費(fèi)用較高，存在特殊類型假體影響等各類因素的制約，并且在手術(shù)結(jié)束后仍然存在骨水泥并發(fā)癥、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、假體脫位以及假體周圍骨折等潛在負(fù)面因素的影響。因此在現(xiàn)階段老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行全面評(píng)估，合理的進(jìn)行手術(shù)方式的選擇，以提高手術(shù)的成功率，促進(jìn)患者的盡快康復(fù)，提升患者的生活質(zhì)量。

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