黃仲波 凌慶榮

摘要：股骨轉(zhuǎn)子間骨折是常見于老年人群中的骨科疾病，有統(tǒng)計數(shù)據(jù)指出：股骨轉(zhuǎn)子間骨折疾病主要發(fā)生在65歲以上老年人中，占比超過90%[1]。隨著當前我國老年人口占總?cè)丝诒戎氐闹饾u增加，老年人群中股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也在逐年上升，加之老年人群身體機能的退化，一旦發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，很可能導致多器官功能損害以及嚴重的骨質(zhì)疏松癥并發(fā)，同時老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療難度較大，且死亡率較高，如何針對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者應用行之有效的治療方案成為醫(yī)學界研究的重點之一[2]。目前臨床中治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法主要為手術(shù)治療，包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)以及切開復位內(nèi)固定，但是對于嚴重骨質(zhì)疏松患者等不穩(wěn)定型骨折患者而言，常規(guī)手術(shù)方式常合并出現(xiàn)復位丟失、固定物斷裂、退釘以及骨折不愈合等并發(fā)癥，導致手術(shù)失敗，影響患者的康復[3]。

【中圖分類號】R816.8【文獻標識碼】A【文章編號】2107-2306（2019）05-053-03

上世紀70年代，就有利用假體置換方法對股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的案例，而到了上世紀90年代首次利用人工股骨頭置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的逐漸成熟，該方法被越來越多的應用于臨床股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，與此同時關(guān)于手術(shù)技巧、手術(shù)適應癥以及術(shù)后并發(fā)癥的研究案例也越來越多，本文就人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折價值研究進展進行分析討論，供相關(guān)研究人員參考。

1、人工關(guān)節(jié)置換治療老股骨轉(zhuǎn)子間骨折的適應癥

目前醫(yī)學界對于人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子骨折適應癥的主要討論焦點聚集于人工關(guān)節(jié)置換治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折以及對于不同骨折類型及骨折程度的患者使用人工關(guān)節(jié)置換治療[4]。

有學者認為[5]：對于合并嚴重骨質(zhì)疏松患者人工關(guān)節(jié)置換治療效果明顯好于內(nèi)固定治療;如股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨質(zhì)較好，可選用內(nèi)固定治療法，如股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者年齡較大，病情較嚴重，則應用內(nèi)固定治療可能造成并發(fā)癥發(fā)生率提高，而股骨頭置換治療能幫助患者病情盡快改善，早日下地，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者康復。

但也有部分研究人員對上述觀點存在質(zhì)疑，主要認為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可能會對患者造成不可逆轉(zhuǎn)的不良后果，因此在臨床應用過程中應當全面對適應癥進行評估，盡量在保存患者自身關(guān)節(jié)的條件下完成治療;老年股骨轉(zhuǎn)子骨折患者在接受人工關(guān)節(jié)置換治療時，由于大、小轉(zhuǎn)子的骨折移位，在安放假體的過程中正常解剖參考無法正常比對，因此需首先對骨折進行復位，導致手術(shù)時間的增加，同時由于轉(zhuǎn)子間骨折的不穩(wěn)定與重度骨質(zhì)疏松的影響，對股骨假體品質(zhì)提出了更高的要求;國外相關(guān)研究人員則認為[6]：由于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療愈合率較低，采用內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時間短，治療效果好，仍然是手術(shù)首選方法。但對于合并有髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎以及股骨頭壞死、病理性骨折等癥狀的患者，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療具有更為理想的效果，此外如合并嚴重骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)缺損的患者在接受內(nèi)固定手術(shù)治療時出現(xiàn)并發(fā)癥也可采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進行補救，但如果開始接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后續(xù)再用內(nèi)固定來補救成功率較低，效果不理想。

2、工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)技巧

2.1人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)方式

目前臨床中采用的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)主要為人工股骨頭置換，但有研究表明：由于人工股骨頭置換手術(shù)后，長期的髖關(guān)節(jié)軟骨磨損會導致患者出現(xiàn)腹股溝隱痛不適，而全髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)則針對該問題進行了改進，使腹股溝

長期隱痛的問題得到解決，即使是全髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)手術(shù)時間較人工股骨頭置換手術(shù)要更長、術(shù)中出血量有一定增多，但未有直接研究報道全髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)較人工股骨頭置換術(shù)具有更高的風險，更高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，因此雖然目前臨床中依然較多地應用人工股骨頭關(guān)節(jié)置換術(shù)進行老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療，但隨著臨床研究的逐漸深入，全髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)也能逐漸在臨床中推廣，得到普遍的應用[7]。

2.2骨水泥的使用

在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，假體柄承擔著穩(wěn)定支撐的作用，其穩(wěn)定度是手術(shù)成功的關(guān)鍵保障。但大部分老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者都合并存在嚴重的骨質(zhì)疏松癥狀，因此在考慮假體柄時應當確保其的穩(wěn)定性，以提高手術(shù)成功率。有研究人員指出：老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨再生能力較弱，內(nèi)固定把持力較差，骨愈合時間較長，采用骨水泥型假體較生物型假體更適應人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)形式，得到更好的效果;并且骨水泥型假體對于合并有嚴重骨質(zhì)疏松癥患者的骨固定強度具有增強作用，能夠有效降低局部應力，促進患者的骨愈合，但其缺點也較為明顯：手術(shù)時間長，操作復雜，翻修難度大并且有一定的毒性;筆者分析：采用生物型加長柄在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的應用中能夠取得較為良好的效果，但由于骨水泥型假體柄可能導致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此除患者骨質(zhì)疏松癥十分嚴重，股骨穩(wěn)定性非常差的情況，原則上采用生物型加長柄具有更為顯著的治療效果[8]。

2.3假體的選擇

由于骨水泥在應用過程中存在諸多缺陷，目前醫(yī)學界建議采用假體本身來促進股骨穩(wěn)定性的提高，目前臨床中應用于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者人工置換術(shù)的假體種類包括普通柄、加長柄以及特制柄。其中普通柄加骨水泥的假體在早期未針對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療時廣泛應用，但隨著臨床醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，近年來對于不同骨折患者治療區(qū)分度的增加，長柄與特制柄在臨床中得到了越來越廣泛的應用，而短柄則應用較少，有研究顯示：在有限元分析短柄假體治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折后，可見普通柄假體置換后骨水泥-假體界面外側(cè)應力峰值高于骨水泥的平均強度，同時普通柄假體置換后骨水泥-假體界面遠端內(nèi)側(cè)應力均值高于長柄假體遠端內(nèi)側(cè)應力均值，故有此得出普通柄假體植入后松動概率較高，對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療效果不好[9]。隨著目前材料學與生物力學的發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折人工置換術(shù)假體材料的突破也越來越多，例如鈦鋁鈮合金假體柄、組裝式假體柄、帶大轉(zhuǎn)子人工關(guān)節(jié)，其在臨床研究中均取得了不錯的效果，隨著未來生物力學技術(shù)的進步與假體柄材料的研發(fā)，未來更多的更適宜材料將在臨床應用中出現(xiàn)，為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者帶來福音。

2.4大、小轉(zhuǎn)子及股骨距的處理

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常合并有嚴重的骨質(zhì)疏松、大、小轉(zhuǎn)子以及股骨多粉碎、移位情況，在假體放置過程中也無法定位解剖標志，大、小轉(zhuǎn)子尤其是股骨距支撐力無法實現(xiàn)，故對大、小轉(zhuǎn)子尤其是股骨距的完整性及穩(wěn)定性系統(tǒng)進行重建對于手術(shù)的成功具有重要意義。但在實際操作中，對于股骨近端的解剖位置在臨床中有存在不同的看法，其中有學者認為：第一截骨位于股骨頭下水平位置，將股骨頭抽離，打孔在小轉(zhuǎn)子骨塊上并穿過鋼絲，對鋼絲進行捆扎實現(xiàn)小轉(zhuǎn)子的固定，以此對股骨距完成重建，然后將大轉(zhuǎn)子骨塊利用張力帶鋼絲進行固定在外展肌腱上，并設定截骨位置于小轉(zhuǎn)子水平面1cm處，將股骨頸完全取出后，擴髓并將假體置入;還有學者認為[10]：可先行將假體置入，在利用假體作為支撐體，完成骨折內(nèi)固定，該方法操作簡單，能夠有效壓配假體與股骨近端，提高假體穩(wěn)定性。即使目前醫(yī)學界對大、小轉(zhuǎn)子與股骨距的復位方法存在不同的見解，但其成功復位是老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的關(guān)節(jié)已成為國內(nèi)外學者的同一觀點。

3、人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效

在很多有關(guān)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的報道中，都描述了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢，例如在于曉光等人的研究中[11]：所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間60-75min，出血量300～500ml，圍術(shù)期輸紅細胞2～4單位。術(shù)后12d拆線，切口均一期愈合，術(shù)后無傷口感染、墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。1例術(shù)后2個月時發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫位，給予支具外固定6周處理，1年內(nèi)隨訪未發(fā)生再次脫位。隨訪期間未出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)松動、假體周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)后3個月Harris功能評分平均85分，其中優(yōu)40例，良10例，可6例;術(shù)后6個月Harris功能評分平均90分，其中優(yōu)44例，良10例，可2例;術(shù)后12個月Harris功能評分平均93分，其中優(yōu)46例，良8例，可2例。驗證了人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。

4、人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目的是為了改善患者的關(guān)節(jié)功能、使患者早日下床活動，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在接受內(nèi)固定治療時，如過早下地活動一定程度上會增加其并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者雖然也可達到早期下地活動的治療效果，但是，與內(nèi)固定術(shù)治療不同的是，其避免了早期下地帶來的并發(fā)癥，又增加了骨水泥綜合征、脂肪栓塞、關(guān)節(jié)內(nèi)感染以及假體周圍性骨折的新的并發(fā)癥[12]。有研究表明：在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療與內(nèi)固定術(shù)治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相差無統(tǒng)計學意義，但內(nèi)固定術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率要略低于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，且兩種治療方式造成的并發(fā)癥種類有差別，其中，內(nèi)固定術(shù)治療的并發(fā)癥主要包括內(nèi)固定物切割、骨折端旋轉(zhuǎn)移位，而人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的并發(fā)癥主要包括骨折端旋轉(zhuǎn)移位、下肢短縮、下肢深靜脈血栓以及脫位。還有研究顯示：對比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者利用PEN與生物型加長柄在近期并發(fā)癥發(fā)生率上，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率要略高，這可能是由于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中的擴髓引發(fā)的脂肪栓塞而導致，但對比兩種治療方式的遠期并發(fā)癥發(fā)生率可知，采用內(nèi)固定治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者出現(xiàn)螺釘切割、骨不連以及再手術(shù)的概率要明顯高于接受人工關(guān)節(jié)置換治療的患者[13]。由此可見，如果臨床因為內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥較高的原因而選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療，可發(fā)現(xiàn)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率也不低，因此在臨床進行老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療方式時，應綜合考慮，選擇適宜的方法。

5、人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學研究

由于在假體置換后對股骨總體應力模式并未造成改變，應力并不會集中于股骨距部位處，應力峰值區(qū)域主要位于全長股骨的中下段位置，因此人工關(guān)節(jié)置換治療后患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折能夠有效進行穩(wěn)定重建，但是需要注意的是[14]，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然對關(guān)節(jié)的受力模式進行了改變，但是因假體的應力遮擋作用，股骨近端骨質(zhì)疏松癥狀將出現(xiàn)惡化的趨勢，而假體下端又將應力傳導至相應的股骨位置，較為集中，導致在應力集中處假體的周圍骨折發(fā)生率較高，有研究顯示[15]：在股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的案例中，內(nèi)固定應力分布較為集中的位置為最遠端螺釘孔與假體遠端之間位置，在應用短柄假體的過程該應力集中趨勢顯示效果更為明顯，因此在人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折時，應當充分考慮生物力學關(guān)系，以達到最為理想的治療效果[16]。

6、人工關(guān)節(jié)置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療費用

由于我國現(xiàn)階段仍處于發(fā)展過程中，大部分患者在就醫(yī)時仍然將醫(yī)療費用作為重要的衡量標準，治療費用的高低往往決定了患者治療模式的選擇。而根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，目前在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，人工關(guān)節(jié)置換治療的費用要遠遠高于內(nèi)固定治療，而過高的醫(yī)療費用難免會加重患者的經(jīng)濟負擔與家庭壓力，甚至影響患者的治療依從性[17]。

7、總結(jié)與展望

目前臨床中應用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果基本得到了醫(yī)學界的認可，其在合并嚴重骨折疏松的粉碎性骨折的治療中，能夠幫助患者早期下地活動，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于患者的康復。但臨床治療最重要的還是患者關(guān)節(jié)功能的康復程度，關(guān)節(jié)功能的快速康復能夠幫助患者提高自主生活能力，改善生活質(zhì)量[18]。但是，現(xiàn)階段人工置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折仍然存在手術(shù)操作難度較高，治療費用較高，存在特殊類型假體影響等各類因素的制約，并且在手術(shù)結(jié)束后仍然存在骨水泥并發(fā)癥、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、假體脫位以及假體周圍骨折等潛在負面因素的影響。因此在現(xiàn)階段老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的治療過程中，應當對手術(shù)適應證進行全面評估，合理的進行手術(shù)方式的選擇，以提高手術(shù)的成功率，促進患者的盡快康復，提升患者的生活質(zhì)量。

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