摘要：晚期卵巢癌患者，化療三個療程后行“卵巢癌減滅術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹水像乳糜樣。術(shù)后由于引流的乳糜樣腹水逐漸增多，化驗室檢查“腹水乳糜陽性”。多學(xué)科會診后考慮腫瘤侵犯淋巴管所致。予以禁食、生長抑素及腸外營養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等治療后效果滿意。病例少見，治療效果滿意，值得借鑒和推廣。

關(guān)鍵詞：卵巢癌晚期;乳糜腹;生長抑素

【中圖分類號】R737.3???【文獻標(biāo)識碼】A????【文章編號】2107-2306（2019）06-000-00

病例特點：

1.患者，72歲， 女性。住院號1663152

2.病史：因為“盆腔惡性腫瘤化療3程后要求手術(shù)”入院?；颊呓^經(jīng)20年，今年7月初感尿頻，7月20日自覺腹部脹大，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查彩超檢查發(fā)現(xiàn)有腹水，遂至賈汪區(qū)礦二院就診。檢查盆腔MRI示：兩側(cè)附件區(qū)占位，腹水脫落細胞學(xué)檢查見惡性腫瘤細胞，CA125-830.5KU/L，在礦二院疑診卵巢惡性腫瘤，予以行“TP”方案化療三個療程，效果好，自覺腹脹消失、彩超檢查腹水明顯減少，今化療停藥后20天，要求手術(shù)治療入院，病程中患者無發(fā)熱，無明顯頭暈乏力，無心慌胸悶。納可，大小便未見異常?；熀笞杂X消瘦?，F(xiàn)納可、無特殊不適

（3）體格檢查： T36.4℃ ? P72次/分 ?R18次/分 ?BP115/67mmHg W56 kg，心肺無異常，腹軟，肝脾未觸及，無移動性濁音。鎖骨上未及淺表淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)腹股溝可及串珠樣淺表淋巴結(jié)、最大的如黃豆大、質(zhì)地中等.婦科檢查：外陰已產(chǎn)式，陰道暢，分泌物少，無異味，宮頸光滑，萎縮，無舉痛。子宮正常大，表面光滑，規(guī)則，質(zhì)地硬，活動度好，無壓痛。雙附件未及明顯異常。

（4）輔助檢查：彩超（2019-10-07本院）： ?經(jīng)陰道探查子宮大小約3.4cmx3.5cmx2.2cm，肌層回聲不均勻，內(nèi)膜共厚約0.2cm，宮腔內(nèi)未見明顯異?；芈暋Ｗ髠?cè)卵巢大小約3.3cmx1.9cm，右側(cè)卵巢內(nèi)探及一大小約2.6cmx1.7cm不均質(zhì)稍高回聲結(jié)節(jié)，界欠清，內(nèi)示少許血流信號。盆腔未見明顯積液聲像。彩超診斷：絕經(jīng)后子宮，右側(cè)卵巢不均質(zhì)稍高回聲結(jié)節(jié)，請結(jié)合臨床。雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)未見明顯光帶分離。右腎探及大小約1.1cmx1.1cm，界清，內(nèi)未示明顯彩色血流。雙側(cè)輸尿管未示明顯擴張。膀胱充盈欠佳，腔內(nèi)未見明顯異常。

入院診斷：1.盆腔惡性腫瘤化療3程 ?2.II型糖尿病 ?3.膽總管結(jié)石術(shù)后 ?4.右腎囊腫

入院后予以完善相關(guān)的輔助檢查，輔助檢查中空腹 葡萄糖 3.98mmol/L，糖化血紅蛋白 6.33%↑，血糖水平控制尚可。TCT：可見細胞增生，未見DNA倍體異常細胞，HPV 陰性。白細胞 3.62×109/L↓，紅細胞 3.42×1012/L↓，血紅蛋白 102.0g/L↓，輕度貧血;糖類抗原CA-125 273.70U/ml↑，偏高，支持惡性腫瘤診斷。入院第三天在全麻下行“卵巢癌減滅術(shù)”，取下腹部縱切口繞臍左18cm，術(shù)中探查：見腹腔大量乳糜水樣腹水約1000cm，吸出大部分腹水查脫落細胞。延長腹部切口繞臍左共18cm。探查盆腔：腹膜表面及腸表面布滿細沙粒樣結(jié)節(jié)，大網(wǎng)膜中部部分呈餅狀5*3*1cm，橫結(jié)腸左區(qū)與腹左側(cè)壁粘連，在左側(cè)腹壁形成結(jié)節(jié)6*2*2cm，肝臟及脾臟表面未及明顯結(jié)節(jié)。闌尾正常，長3.5cm。子宮體萎縮，整個子宮后壁及闊韌帶后頁與直腸及盆壁致密粘連，子宮后穹隆封閉，雙側(cè)附件與腸管及闊韌帶及盆壁廣泛粘連，雙側(cè)卵巢及輸卵管封閉于闊韌帶后方。腹水脫落細胞檢查示：低分化腺癌。初步診斷：卵巢癌IIIc期，告知患者家屬，決定行“卵巢癌減滅術(shù)”，即子宮+雙附件+闌尾+大網(wǎng)膜切除+腹壁腫塊切除術(shù)，術(shù)后腹腔內(nèi)的殘余病灶均為谷粒樣大小。直徑<0.1cm。腹水脫落細胞檢查示：低分化腺癌?？焖俨±硎荆骸白笥衣殉病睈盒阅[瘤，低分化，右側(cè)浸潤周圍組織，子宮內(nèi)膜、肌層及宮頸未見腫瘤累及。診斷為“卵巢癌Ⅲc期” 。檢查創(chuàng)面無明顯活動性出血，右下腹留置盆腔引流管一根。用順鉑100mg+生理鹽水2000ml腹腔化療。囑清醒后翻身，4-6小時后開放引流管。清點器械紗布無誤，逐層關(guān)閉腹腔。皮下用輸液器皮條引流。無菌紗布覆蓋切口，手術(shù)完成術(shù)中麻醉滿意，手術(shù)順利，生命體征平穩(wěn)，術(shù)中配血800ml，尿清，約300ml，術(shù)后安返病房。切除物均送病理檢查。切除物全部送病理檢查，術(shù)后補液抗炎止血及減少胃腸道反應(yīng)的藥物治療。注意生命體征變化。術(shù)后診斷：1.卵巢腺癌Ⅲc期 2.盆腔粘連 3.2型糖尿病 ?4.膽總管結(jié)石術(shù)后 5.右腎囊腫 6.輕度貧血。

術(shù)后第一天至第五天腹腔引流的淡紅色液體，量不多，考慮腹腔化療，未重視。術(shù)后第五天下午開始腹腔引流的出現(xiàn)乳白色乳糜樣液體。術(shù)后第8天行腹水常規(guī)檢查示： 血清總蛋白 33.2g/L↓，葡萄糖 7.89mmol/L↑，乳酸脫氫酶 224U/L，腺苷脫氨酶 7.3U/L，乳糜陽性。明確診斷乳糜腹。由于術(shù)中見腹水呈呈乳糜樣，考慮為癌腫侵犯淋巴管，導(dǎo)致淋巴漏引起的乳糜腹。請多學(xué)科會診后建議：1.禁食，2.生長抑素持續(xù)泵入，3.保持引流通暢;4.維持酸堿水電平衡，記24小時出入量 。禁食7天中，開始的前4天仍然引流處乳糜樣腹水，禁食第5天開始患者引流的呈淡黃色液體，說明治療有效。禁食一周后開始糖尿病飲食，主要是高蛋白素食。進食后2天患者引流液又出現(xiàn)乳糜樣，但是一直引流量在300ml以內(nèi)。術(shù)后22天夾閉引流管，彩超監(jiān)測腹水沒有明顯增加，表明腹膜能力良好，予以去除腹腔引流管。予以出院。出院后隨訪2周，復(fù)查彩超：腹腔無積液。到腫瘤科化療。

討論：乳糜性腹水比較少見，引起它的原因主要包括，腫瘤、肝硬化、結(jié)核、絲蟲病、外傷或者是創(chuàng)傷，先天性淋巴管發(fā)育異常等。常見的是淋巴清掃手術(shù)中淋巴管結(jié)扎不完全引起的淋巴瘺多見，常常形成淋巴囊腫。

2.治療：

2.1一般治療：包括飲食方面給予低脂肪、中鏈脂肪酸、高蛋白、多維生素飲食，盡量減少長鏈、脂肪酸的攝入。

2.2抽液治療：腹腔穿刺時應(yīng)盡量抽出乳糜液，一般一到兩周抽一次，一般都能治愈

2.3乳糜腹水是可以手術(shù)的，手術(shù)的目的是解除病因。

一般手術(shù)治療的方式是增扎、乳糜、漏孔主，術(shù)中腹膜后壁，系膜根部附近有裂孔，淋巴液不斷自擬，自擬出者應(yīng)將裂孔縫合結(jié)扎，并放置腹腔引流管;分流手術(shù)對于術(shù)中找不到病因的或者裂孔者，可以行分流手術(shù);最常用的是腹腔瓣靜脈分流術(shù)、腹腔靜脈分流術(shù)、淋巴結(jié)靜脈分流術(shù)

2.3.1、解除病因的手術(shù)，乳糜腹可能因炎癥、腫瘤或纖維束帶壓迫，淋巴管總干引起，手術(shù)應(yīng)切除腫瘤，松解束帶，解除壓迫。

2.3.2、縫扎乳糜漏孔，部分病例，術(shù)中可見腹后壁長系膜根部附近有裂孔，淋巴遺液不斷由此裂口瀝出，應(yīng)將裂孔縫扎，并放置腹腔引流管。

2.3.3、分流手術(shù)，對于術(shù)中找不到病因和裂孔者，可行分流手術(shù)。最常用的分流術(shù)有：腹腔大靜脈分流術(shù)，腹腔靜脈分流術(shù)，淋巴結(jié)靜脈分流術(shù)，另外對找不到的病因和裂孔者，也可僅做腹腔引流術(shù)，術(shù)后繼續(xù)采用保守治療，也可能治愈。

3.分析：

3.1.該病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)乳糜腹，因為惡性腫瘤，術(shù)中未重視，未行乳糜化驗。如果術(shù)中化驗，術(shù)后直接禁食及用生長抑素等治療，患者就可以減少住院天數(shù)，

3.2術(shù)后前5天盆腔引流一直淡黃色，考慮系腹腔化療后的灌注，液體多稀釋后乳糜腹水不明顯。

3.3該患者腫瘤術(shù)后，手術(shù)切口較大，出現(xiàn)乳糜腹如果再行手術(shù)，患者及醫(yī)生都很難接受，另外即使手術(shù)也不一定能找到樓管處，所以保守治療是必須的。

3.4保守治療時，通過禁食及生長抑素等治療效果明顯。但是進食后又復(fù)發(fā)。但是引流量不多，通過夾閉引流管，彩超監(jiān)測腹水變化，如果沒有明顯增加，表明患者的腹膜可以吸收。腹膜吸收能力高于乳糜腹水的產(chǎn)生，可以去除引流。

3.5所有淋巴清掃的患者，如果引起淋巴瘺特別是淋巴囊腫形成的患者可以盡早治療減輕瘺的并發(fā)癥。

作者簡介：

靖翠英，女，出生日期：1965-01-14，漢族、婦科、江蘇省徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院，婦科主任，主任醫(yī)師。