陳彩明 鄭立 戴小英

摘要：?目的 探討肺康復(fù)在呼吸機(jī)依賴患者的臨床作用，提高對(duì)肺康復(fù)的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析1例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病呼吸機(jī)依賴患者的臨床資料及肺康復(fù)方法，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 1例呼吸機(jī)依賴患者，診斷為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、兩肺炎、呼吸衰竭、腔隙性腦梗死，經(jīng)過3個(gè)月的內(nèi)科常規(guī)治療結(jié)合肺康復(fù)治療，最終成功撤機(jī)。結(jié)論 呼吸機(jī)依賴患者撤機(jī)較困難，需要較長(zhǎng)的時(shí)間，個(gè)體化的肺康復(fù)治療有助于成功撤機(jī)。

關(guān)鍵詞：肺康復(fù);呼吸機(jī)依賴;撤機(jī)

【中圖分類號(hào)】R816.4 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）06-212-03

機(jī)械通氣是治療各種原因引起的急慢性呼吸衰竭的有力手段，但也不可避免地帶來相關(guān)的并發(fā)癥，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)誘導(dǎo)的膈肌功能障礙、重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力等，增加患者的住院病死率和醫(yī)療費(fèi)用。有研究顯示，機(jī)械通氣超過7天的患者與機(jī)械通氣時(shí)間較短的患者相比，死亡率顯著升高。因此，應(yīng)盡快撤離通氣支持以使患者充分恢復(fù)自主呼吸，然而，仍有約20%的機(jī)械通氣患者將發(fā)生困難撤機(jī)，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴的發(fā)生，對(duì)患者、家庭、社會(huì)均造成巨大的負(fù)擔(dān)。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于呼吸機(jī)依賴患者成功撤機(jī)的文獻(xiàn)報(bào)告較少，我們?cè)委?例運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病呼吸機(jī)依賴患者，經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療結(jié)合肺康復(fù)治療后成功撤機(jī)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1臨床資料

患者女性，75歲，因“呼吸困難1年余”于2018年6月19日入院。患者2017年初開始出現(xiàn)勞力性呼吸困難，病情逐漸進(jìn)展，曾在多家醫(yī)院診治，診斷為“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病”，2018年4月初因嚴(yán)重呼吸困難入住外院ICU，血?dú)夥治鎏崾咎崾綪H7.33、PO141mmHg、PCO94mmHg，CT提示腔隙性腦梗死、兩下肺炎癥，予無創(chuàng)正壓通氣、抗感染、化痰等治療，4月11日行氣管切開術(shù)留置氣切套管，嘗試撤機(jī)3次均失敗。既往曾診斷“胸廓出口綜合癥（右）”，并行右側(cè)臂叢神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)后仍有右上肢乏力。有“青霉素”過敏史。個(gè)人史、家族史無特殊。入院體格檢查：體溫36.8℃， 脈搏109次/分，呼吸22次/ 分，血壓123/76mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），平車入室，精神欠佳，不能發(fā)音，口唇紫紺，留置鼻胃管、氣管切開留置氣切套管，呼吸急促，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱減弱，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音未聞及干濕性啰音。心臟、腹部查體無特殊。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清醒，咽反射弱，右上肢肌力3級(jí)，左上肢及雙下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。ADL完全依賴。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.2×109 /L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值10.22×109 /L，中性粒細(xì)胞百分比83.9%，血紅蛋白101g/L，血小板407×109 /L。血?dú)夥治觯簆H7.38，PaCO57.0mmHg，Pa077.0mmHg，Sa095%，氧合指數(shù)171.1。肝功能：前白蛋白77.7mg/L，白蛋白35.7g/L，膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶正常。CRP124.6mg/L。大小便常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物均正常。痰培養(yǎng)：找到少量革蘭陽(yáng)性球菌和革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性桿菌，未找到真菌。心電圖：竇性心律、提示左心室肥大。頭顱CT： 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死、腦萎縮。胸部CT平掃：兩肺下炎癥，并兩肺下葉節(jié)段性不張、兩側(cè)少量胸腔積液。泌尿系彩超：左腎囊腫。腹部及雙下肢靜脈彩超：未見異常。心臟彩超：二尖瓣輕度關(guān)閉不全、三尖瓣輕度關(guān)閉不全、左室順應(yīng)性降低、左室收縮功能測(cè)值在正常范圍。診斷為兩肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、腔隙性腦梗死。入院后予常規(guī)內(nèi)科治療（包括抗感染藥物、機(jī)械通氣、纖維支氣管鏡吸痰等），同時(shí)進(jìn)行肺康復(fù)治療。

1.2肺康復(fù)方法

1.2.1運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：上肢行握力器力量訓(xùn)練，下肢行腳踏車鍛煉，并行鄭氏臥位康復(fù)操訓(xùn)練。每日20-30分鐘，分次完成。鄭氏臥位康復(fù)操操作方法：拉伸起坐：患者雙手拉住床邊，利用上肢力量將上半身拉起至坐直，然后維持5秒，然后再次躺平。橋式運(yùn)動(dòng)：患者取仰臥位膝關(guān)節(jié)屈曲，雙足底平踏在床面上，用力。臀部始離床面約10-15cm，再次重復(fù)?？罩胁溶嚕夯颊呷∑脚P位，屈膝抬高雙腿，上半身保持不動(dòng)，兩小腿在空中交替做空踩自行車的動(dòng)作，直到做到腳踩不動(dòng)為止。訓(xùn)練在白天未能脫機(jī)時(shí)于機(jī)械通氣下進(jìn)行，能脫機(jī)后于氧療下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度目標(biāo)以Borg scale評(píng)分在4～6分或自覺疲勞程度評(píng)分12～14分。

1.2.2呼吸訓(xùn)練：第一階段為帶機(jī)狀態(tài)下的耐力訓(xùn)練，操作方法：保持PEEP和FiO2不變，逐步下調(diào)壓力支持水平，以潮氣量>4ml/kg為目標(biāo)。當(dāng)患者所需的呼吸機(jī)壓力支持水平下調(diào)至10cmH2O后進(jìn)入第二階段訓(xùn)練。第二階段為脫機(jī)狀態(tài)下的耐力和肌力訓(xùn)練。操作方法：清除聲門下分泌物，松開氣囊，脫離呼吸機(jī)，F(xiàn)iO2不變，鼻導(dǎo)管吸氧，氣管套管接語(yǔ)音閥，囑患者經(jīng)鼻深吸氣使腹部隆起，略停一兩秒后，用嘴包緊鄭氏多功能呼吸康復(fù)閥的咬嘴做大力呼氣至腹壁下陷，每做5次鍛煉后主動(dòng)咳嗽，休息一下，再次鍛煉。每日30-60個(gè)呼吸周期。訓(xùn)練中止標(biāo)準(zhǔn)：患者心率、呼吸頻率或血壓較脫機(jī)前增加20%時(shí)或血氧飽和度低于90%;輔助呼吸肌參與，主觀感覺不適。訓(xùn)練過程中，出現(xiàn)訓(xùn)練中止標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則中止訓(xùn)練，返回原機(jī)械通氣模式和參數(shù)，讓呼吸肌充分休息，第2天繼續(xù)進(jìn)行。

1.2.3 多科合作：物理治療師協(xié)助胸部物理治療（包括體位引流、震顫法手法排痰）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量訓(xùn)練和漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)和坐立從而促進(jìn)有效咳嗽、輔助患者從床上坐起到站立并從床上移至輪椅上、指導(dǎo)患者攜氧進(jìn)行漸進(jìn)性的行走等活動(dòng)。

2 結(jié)果

患者能間斷脫機(jī)并逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，吞咽功能改善，運(yùn)動(dòng)能力提高，6周后拔除鼻胃管經(jīng)口飲食，能下地平地拄拐杖緩慢行走，白天脫機(jī)無不適，夜間繼續(xù)呼吸機(jī)治療，3月后成功撤機(jī)。

3 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及討論

肺康復(fù)是一種基于對(duì)患者全面評(píng)估并量身定制的綜合干預(yù)措施，其包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理支持及行為干預(yù)等，涉及多個(gè)學(xué)科，旨在提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的軀體健康和心理健康，并促使患者長(zhǎng)期堅(jiān)持促進(jìn)健康的活動(dòng)。肺康復(fù)的最適人群是慢性阻塞性肺疾病患者，其他疾病如神經(jīng)肌肉疾病、腦卒中等導(dǎo)致的慢性呼吸系統(tǒng)障礙的患者也可受益，在2013年更新的ATS/ERS（美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)）肺康復(fù)指南適應(yīng)癥中包含了呼吸機(jī)依賴。呼吸機(jī)依賴是指患者脫離呼吸機(jī)后不能自行調(diào)節(jié)，從而干擾并延長(zhǎng)了脫機(jī)過程，可見于神經(jīng)肌肉病變，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌無力癥、格林巴利氏綜合征、膈肌損傷等病例。目前國(guó)際上對(duì)呼吸機(jī)依賴時(shí)間界定尚未統(tǒng)一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為持續(xù)機(jī)械通氣超過30天仍不能撤機(jī)者，常見原因包括神經(jīng)系統(tǒng)因素、呼吸系統(tǒng)因素、心血管系統(tǒng)因素、心理因素。本例患者連續(xù)應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣超30天，符合呼吸機(jī)依賴的診斷。其基礎(chǔ)疾病為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，住院時(shí)間長(zhǎng)，呼吸機(jī)依賴原因考慮與本身基礎(chǔ)疾病、ICU獲得性肌無力、反復(fù)感染病情遷延、長(zhǎng)期機(jī)械通氣致膈肌功能障礙、心理因素等綜合因素相關(guān)，患者在沒有發(fā)生嚴(yán)重肺部感染之前無需機(jī)械通氣，考慮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病尚未嚴(yán)重累及呼吸肌，具備撤機(jī)的可能性。

本病例肺康復(fù)的特點(diǎn)：（1）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：ICU 住院的患者多處于臥床和制動(dòng)狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致脫機(jī)困難，增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)撤機(jī)的促進(jìn)作用包括：改善患者的心功能和肺功能、減少鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞的抑制并幫助恢復(fù)肌力、減少患者發(fā)生瞻望及抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基石，包括有氧訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、抗阻/力量訓(xùn)練，有氧訓(xùn)練聯(lián)合抗阻/力量訓(xùn)練在改善患者耐力和機(jī)能方面，比單純有氧訓(xùn)練更為有效。在設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的種類和強(qiáng)度時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化，對(duì)于活動(dòng)量低、體質(zhì)較弱者，更適合采用間歇訓(xùn)練“運(yùn)動(dòng)-休息-運(yùn)動(dòng)”方式，低強(qiáng)度、短時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)行。該患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，肌肉功能下降不可避免，我們制定個(gè)體化的方案，采用間歇訓(xùn)練，多種鍛煉方式結(jié)合，包括下肢有氧運(yùn)動(dòng)、上下肢抗阻/力量訓(xùn)練及康復(fù)操，肌肉功能得到改善，心肺耐力提高。（2）呼吸訓(xùn)練：呼吸機(jī)誘導(dǎo)的膈肌功能障礙是撤機(jī)失敗重要因素，其在ICU發(fā)生率高達(dá)64%。呼吸訓(xùn)練能提高患者呼吸肌功能、促進(jìn)排痰、改善肺組織血液代謝、增加氣體交換效率。其分為呼吸方式訓(xùn)練和呼吸肌肉鍛煉兩類。呼吸方式訓(xùn)練的方法有縮唇呼吸、腹式呼吸、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)等，呼吸肌肉鍛煉包括吸氣肌鍛煉和呼氣肌鍛煉。本病例采用腹式呼吸結(jié)合呼吸肌鍛煉，使用呼吸康復(fù)閥將呼氣相正壓、呼氣相同步震蕩及呼氣阻力三者作用聯(lián)合在一起，起到擴(kuò)張小氣道、減少氣體潴留、呼吸相同步震蕩排痰及鍛煉呼吸肌肉的作用。與國(guó)內(nèi)學(xué)者介紹的方法類似，我們將呼吸肌功能鍛煉分為帶機(jī)狀態(tài)下的耐力鍛煉與脫機(jī)狀態(tài)下的耐力和肌力鍛煉兩步。（3）心理支持與疏導(dǎo)：ICU中機(jī)械通氣患者50%～80%發(fā)生譫妄，導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加，此外，焦慮和抑郁患者撤機(jī)失敗概率較高。美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)（AARC）2001年出版的指南提出，心理因素可能是非呼吸因素中導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴最重要的因素。有研究顯示，醫(yī)務(wù)人員、患者、患者家屬之間的交流可以達(dá)到很好的心理行為矯正效果。該患者長(zhǎng)期機(jī)械通氣，多次撤機(jī)失敗，對(duì)撤機(jī)恐懼，對(duì)呼吸機(jī)心理依賴極強(qiáng)，我們?yōu)槠溥x擇了獨(dú)立的普通病房治療，家屬床旁陪護(hù)，并通過語(yǔ)音閥能夠發(fā)聲交流，醫(yī)務(wù)人員、家屬與患者之間進(jìn)行頻繁的交流，心理行為得到良好矯正。Dieter等研究發(fā)現(xiàn)，患者脫機(jī)成功與否，并不決定于患者的年齡、呼吸機(jī)應(yīng)用的時(shí)間或是氣管切開的時(shí)間，而是決定于個(gè)體化的治療，如基礎(chǔ)疾病的控制、營(yíng)養(yǎng)支持、充足的睡眠、心理因素的影響。本病例在ICU長(zhǎng)時(shí)間治療未能撤機(jī)，最后在普通病房撤機(jī)成功，提示對(duì)于呼吸機(jī)依賴患者，ICU未必是治療的最佳場(chǎng)所。

從該病例可以看到，呼吸機(jī)依賴患者的撤機(jī)是有可能實(shí)現(xiàn)的。肺康復(fù)有助于呼吸機(jī)依賴患者的撤機(jī)治療，但并不是機(jī)械通氣撤機(jī)困難的補(bǔ)救措施，已有學(xué)者對(duì)機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)治療進(jìn)行探討，證實(shí)對(duì)ICU機(jī)械通氣72h內(nèi)的患者行早期肺康復(fù)治療是安全有效的。因此，肺康復(fù)在機(jī)械通氣患者的介入時(shí)機(jī)、介入方式值得進(jìn)一步探索。

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通信作者：陳彩明（1985），女，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸與危重癥/肺康復(fù)。

基金項(xiàng)目：廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z20180836）