林望得 區(qū)作明

摘要：目的：?比較切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定與切開復位克氏針髓內(nèi)固定這兩種治療方法治療鎖骨中段骨折的不同療效，并討論相關(guān)問題。方法：?選擇在我院骨科住院手術(shù)治療的鎖骨中段骨折患者70例，隨機分為研究組和對照組各35例，研究組行切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定，對照組行切開復位克氏針髓內(nèi)固定，所有患者都獲得18～24個月的隨訪，多次復診，行X光照片追蹤觀察患者鎖骨骨折愈合情況。觀察兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、是否有并發(fā)癥。觀察兩組患者術(shù)后3個月患側(cè)肩關(guān)節(jié)Neer評分。結(jié)果： 兩組患者手術(shù)出血量、手術(shù)時間和骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;對照組部分病例內(nèi)固定松動，骨折延遲愈合，部分病例出現(xiàn)針尾刺激和針道感染，研究組未出現(xiàn)并發(fā)癥。研究組患者術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)Neer評分優(yōu)良率高于對照組，兩組評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：?在治療鎖骨中段骨折方面，切開復位鎖定鋼板內(nèi)固定比切開復位克氏針髓內(nèi)固定具有更好治療效果。

關(guān)鍵詞：鎖骨中段骨折;鎖定鋼板內(nèi)固定;克氏針髓內(nèi)固定

【中圖分類號】R816.8 ???【文獻標識碼】A ???【文章編號】2107-2306（2019）06-120-02

髕骨是人體最大的籽骨，髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占我國成人全身骨折的3.09%。髕骨位置表淺，在受到直接、間接暴力時易發(fā)生骨折，大部分髕骨骨折由直接及間接暴力聯(lián)合所致。髕骨在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中起到重要作用，在伸膝活動中髕骨起到杠桿的作用，可使股四頭肌力量提高約30%，治療不當容易導致膝關(guān)節(jié)屈伸活動嚴重受限，后期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。治療上有外固定保守治療和內(nèi)固定手術(shù)治療兩種方式，對明顯移位的髕骨骨折，多主張手術(shù)治療，治療原則為盡最大限度恢復關(guān)節(jié)面形態(tài)，力爭解剖復位，關(guān)節(jié)面平滑，內(nèi)固定適當能早期功能鍛煉，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對于無明顯移位（骨折移位<2mm和（或）關(guān)節(jié)面臺階<2mm）的髕骨骨折，在選擇外固定保守治療和內(nèi)固定手術(shù)治療上存在分歧，本文比較這兩種方法治療無明顯移位的髕骨骨折的療效，為治療方案的選擇提供依據(jù)。在髕骨骨折的內(nèi)固定方式中，以AO克氏針鋼絲張力帶內(nèi)固定使用最為常見，很多學者的臨床研究證實此類內(nèi)固定方法有較高的優(yōu)良率，本文所使用的髕骨導引針鋼絲張力帶內(nèi)固定屬于此類內(nèi)固定方法。

資料與方法

1.1?一般資料 選擇2014年6月至2017年12月在我院骨科治療的無明顯移位髕骨骨折患者60例，患者均為新鮮髕骨骨折，排除髕骨骨骺未閉合、開放性骨折、陳舊性骨折（受傷至我院骨科就診時間超過3周）或者病理性骨折。按照就診時間的先后順序，將患者交替分到研究組和對照組，兩組各30例，研究組行切開髕骨導引針鋼絲張力帶內(nèi)固定，對照組行膝關(guān)節(jié)高分子夾板外固定，妊娠或者哺乳期婦女，拒絕手術(shù)或者有絕對手術(shù)禁忌癥的患者，都分到保守治療組。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組 麻醉滿意后，患者取仰臥位。大腿綁好氣囊止血帶。下肢手術(shù)野皮膚消毒，鋪無菌巾。行髕前正中縱行切口，切口長約12cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜和骨膜，向兩側(cè)牽開軟組織，作骨膜下剝離，暴露骨折斷端，清除骨折斷端瘀血塊和嵌入的軟組織。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，膝關(guān)節(jié)伸直位將骨折復位，確保髕骨關(guān)節(jié)面平整，復位巾鉗維持，C臂X光機透視下見骨折斷端對位對線良好，關(guān)節(jié)面平整。屈曲膝關(guān)節(jié)，縱向垂直骨折線打入兩枚髕骨導引針固定骨折斷端，鋼絲穿過髕骨導引針近端孔和髕韌帶，在髕前8字捆扎固定，對于粉碎性骨折，可再打入1～2枚髕骨導引針和鋼絲捆扎固定骨折塊。再次C臂X光機透視下見骨折斷端對位對線良好，內(nèi)固定位置滿意，髕骨導引針前端留下5mm露出骨皮質(zhì)，余下部分予以剪除。大量生理鹽水沖洗術(shù)野，徹底止血，絲線逐層縫合。膝關(guān)節(jié)無菌敷料加壓包扎，高分子夾板外固定患側(cè)膝關(guān)節(jié)于伸直位。術(shù)后預防感染和促進腫脹消退治療。術(shù)后第二天開始督促患者在床上進行股四頭肌收縮訓練和踝關(guān)節(jié)活動功能鍛煉;一周后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯消退，拆除外固定，積極行患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛煉;術(shù)后一個月內(nèi)拄拐，患側(cè)下肢部分負重;術(shù)后一個月復查X光照片，棄拐行走，加強深蹲訓練。骨折愈合前禁止參加體力勞動和劇烈活動，避免再次受傷。術(shù)后一年，骨折骨性愈合后手術(shù)拆除內(nèi)固定。

1.2.2 對照組 高分子夾板外固定患側(cè)膝關(guān)節(jié)于伸直位，促進腫脹消退治療，必要時行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液，抽出膝關(guān)節(jié)血性積液。維持外固定一個月，一個月內(nèi)拄拐行走，避免患側(cè)下肢負重，外固定期間督促患者在床上進行股四頭肌收縮訓練和踝關(guān)節(jié)活動功能鍛煉;一個月后復查X光照片，拆除外固定，行患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛煉，繼續(xù)拄拐，患側(cè)下肢部分負重;兩個月后復查X光照片，棄拐行走，加強深蹲訓練。骨折愈合前禁止參加體力勞動和劇烈活動，避免再次受傷。

1.3評價指標 觀察患者髕骨骨折愈合和膝關(guān)節(jié)功能恢復情況，對比6個月后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分。該評分由8個部分組成，疼痛25分，不穩(wěn)定25分，交鎖15分，爬樓梯10分，腫脹10分，支撐5分，跛行5分，下蹲5分，滿分為100分，95分及以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，小于65分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果 研究組患者手術(shù)過程順利，術(shù)后無切口感染，切口愈合拆線。對照組患者膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后無膝關(guān)節(jié)感染。所有患者都獲得12～18個月的隨訪。研究組未出現(xiàn)內(nèi)固定松動斷裂或者髕骨導引針刺穿皮膚的情況，髕骨骨折均愈合，拆除內(nèi)固定后未出現(xiàn)再次骨折的情況。對照組中有3例骨折延遲愈合，均為膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛煉后出現(xiàn)骨折斷端移位，影響骨折愈合，改為切開髕骨導引針鋼絲張力帶內(nèi)固定手術(shù)治療后骨折愈合，骨折愈合后拆除內(nèi)固定未出現(xiàn)再次骨折的情況。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評分 研究組術(shù)后6個月患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分96±5分，對照組術(shù)后6個月患側(cè)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分84±6分，兩組評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討 論

髕骨骨折治療方法大體上分為保守治療和手術(shù)治療兩種，兩者各有優(yōu)點和缺點，保守治療的優(yōu)點是無開放性損傷和操作簡單，患者易于接受;缺點是需要長時間外固定，無法早期膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛煉，會導致膝關(guān)節(jié)僵硬，影響日常生活和工作，髕骨骨折斷端受股四頭肌牽拉，容易在膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛煉過程中骨折斷端分離移位，影響骨折愈合需要改為手術(shù)治療。堅強的內(nèi)固定是膝關(guān)節(jié)能夠早期進行屈伸活動功能鍛煉的基礎(chǔ)。

內(nèi)固定手術(shù)治療目的是恢復髕骨關(guān)節(jié)面的平整性、維持伸膝裝置的連續(xù)性、提供穩(wěn)定有效的固定以便早期進行功能鍛練。內(nèi)固定手術(shù)治療的優(yōu)點是骨折斷端穩(wěn)定，可以早期活動，避免膝關(guān)節(jié)僵硬，療效確切，因而有人提出內(nèi)固定手術(shù)是治療髕骨骨折最為有效的方法，以克氏針張力帶固定最為普遍;手術(shù)治療的缺點是存在開放性創(chuàng)傷和可能出現(xiàn)術(shù)口感染，內(nèi)固定松動移位，需要提前拆除的情況，骨折愈合后需要二次手術(shù)拆除內(nèi)固定。隨著人們生活水平的提高，對生活質(zhì)量的要求也提高，臨床治療多主張早期手術(shù)復位，牢固固定和術(shù)后早期鍛煉，以最大程度恢復膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率。

我院在既往采用克氏針張力帶固定治療髕骨骨折的過程中發(fā)現(xiàn)，由于克氏針和張力帶無法緊密結(jié)合，容易出現(xiàn)克氏針滑動，而出現(xiàn)鋼絲張力帶固定失效，甚至克氏針刺穿皮膚出現(xiàn)感染的情況。為避免上述情況發(fā)生，改用髕骨導引針替代克氏針，導引針一端留孔，能夠容納鋼絲穿過，使得導引針和鋼絲結(jié)合為一體，鋼絲完全不可能從針上脫出，有利于膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉和髕骨骨折愈合。

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作者簡介：林望得，男，1982年9月出生，研究生學歷，民族：漢;籍貫：廣東澄海;職稱：骨科主治醫(yī)師;研究方向：主要從事骨科研究