劉亞敏 唐菊花

摘要 目的：探討溫針灸對腎陽虛型高齡患者試管嬰兒成功率、月經和子宮內膜水平的影響。方法：選取2015年1月至2016年12月三亞市人民醫(yī)院收治的高齡不孕不育癥患者68例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組34例。對照組采用Gn-RH-/PSH-r/HMG/HCG超排卵長方案進行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療，觀察組在上述治療的基礎上聯合溫針灸進行治療，連續(xù)治療3個月，待子宮內膜水平穩(wěn)定后進行胚胎移植。比較2組治療前后腎陽虛癥狀積分及月經情況積分變化，治療前后檢測并比較2組子宮內膜改善情況及性激素水平，觀察治療后2組臨床療效及妊娠結局。結果：治療后觀察組和對照組的治療有效率分別為90.32%、50.00%，觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后2組腎陽虛癥狀積分及月經情況積分明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與治療前比較，治療后觀察組子宮內膜厚度明顯增高，子宮內膜A型患者比例及血清E2和P水平明顯升高，且均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后觀察組臨床妊娠率明顯高于對照組（P<0.05），2組生化妊娠及早孕流產率，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：溫針灸可明顯提高腎陽虛型高齡患者試管嬰兒臨床妊娠成功率，可能與改善患者腎陽虛體征，調節(jié)患者月經情況及子宮內膜厚度有關。

關鍵詞 不孕癥;溫針灸;腎陽虛型;試管嬰兒;臨床妊娠;子宮內膜;生殖;性激素;妊娠

Abstract Objective：To investigate the effects of warm acupuncture on the success rate of tube baby，menstruation and endometrial level in elderly patients with kidney-yang deficiency.Methods：A total of 68 cases of elderly infertility patients in Sanya Municipal People′s Hospital from Jan.2015 to Dec.2016 were selected and randomly divided into an observation group and a control group，with 34 cases in each group.The control group was treated with Gn-RH-/PSH-r/HMG/HCG superovulation program for in vitro fertilization and embryo transfer（IVF-ET）; and the observation group combined with warm acupuncture for treatment on the basis of the control group，and continuously treated for 3 months.The 2 groups were performed embryo transfer after the level of endometrium was stabilized.The scores of kidney-yang deficiency syndrome and the change of menstrual status before and after treatment were compared between the 2 groups.The endometrium improvement and sex hormone levels were detected and compared between the 2 groups before and after treatment.The clinical efficacy and outcome of pregnancy of the 2 groups were observed after the treatment.Results：After treatment，the total effective rate of the observation group and the control group were 90.32%，50.00% respectively，and the total efficiency of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.01）.After treatment，the scores of kidney-yang deficiency syndrome and menstruation in the 2 groups were obviously decreased than before treatment，and the observation group was lower than those of the control group（P<0.01）.Compared with before treatment，the endometrial thickness，the proportion of endometrial type A and serum E2 and P levels increased significantly in the observation group，and which were higher than those in the control group（P<0.01）.After treatment，the clinical pregnancy rate in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05），and there was no significant difference between the 2 groups in biochemical pregnancy rate and early pregnancy miscarriage rate（P>0.05）.Conclusion：Warm acupuncture can improve the success rate of clinical pregnancy in elderly patients with kidney-yang deficiency.It may be related to the improvement of the symptoms of kidney-yang deficiency，the regulation of menstruation and the endometrial level.

Key Words Infertility; Warm acupuncture; Kidney-yang deficiency; Tube baby; Clinical pregnancy; Endometrium; Reproduction; Sex hormone; Pregnancy

中圖分類號：R245;R711 文獻標識碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.07.056

隨著現代社會的發(fā)展，不孕不育癥的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，而近些年體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術得到全世界的關注，作為輔助生育技術的重要組成部分極大地解決了女性不孕不育的問題。然而臨床應用顯示，IVF-ET的胚胎種植率始終為20～30%，妊娠成功率也不夠理想[1-2]。胚胎種植失敗的主要原因包括胚胎因素、卵巢反應低下及子宮內膜因素等，其中子宮內膜容受性（ER）是胚胎種植成功與否的主要制約因素[3]。中醫(yī)認為腎陽虛型是不孕癥的常見類型，腎主藏精，與生長發(fā)育及生殖密切相關，針灸治療不孕癥歷史悠久，且已積累了豐富的臨床經驗。研究顯示，針灸治療可減少子宮結合帶的收縮率，促進胚胎著床，提高妊娠成功率[4]。本研究對收治的腎陽虛型高齡不孕不育癥患者在IVF-ET治療中聯合應用溫針灸，旨在觀察其胚胎移植成功率及對患者月經、子宮內膜水平的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月三亞市人民醫(yī)院收治的高齡不孕不育癥患者68例作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組34例。對照組患者平均年齡（39.38±2.29）歲;平均體質量指數（24.81±3.22）kg/m2;平均不孕年限（7.05±4.22）年;原發(fā)性不孕18例，繼發(fā)性不孕16例。觀察組患者平均年齡（38.42±2.64）歲;平均體質量指數（24.56±3.34）kg/m2;平均不孕年限（7.57±4.31）年;原發(fā)性不孕20例，繼發(fā)性不孕14例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《婦產科學》[5]中不孕癥的相關診斷標準;中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]及《中醫(yī)婦產科學》[7]，所有患者均為腎陽虛型。

1.3 納入標準 符合中西醫(yī)診斷標準者;年齡大于35歲;簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 生殖器官嚴重器質病變者;合并泌尿、生殖系統(tǒng)感染性疾病者;心血管及重要臟器原發(fā)性疾病無法承受妊娠者;伴有嚴重精神疾病、抑郁焦慮者;過敏性體質者;任何一方有接觸有致畸量的毒物、射線或藥品者等。

1.5 脫落與剔除標準 治療期間擅自增減治療藥物者;未能按照治療方案完成既定治療周期者;主動提出退出本研究者等。

1.6 治療方法 所有患者均于上1個月經周期的黃體期采用Gn-RH-/PSH-r/HMG/HCG超排卵長方案進行IVF-ET治療，選取優(yōu)質卵細胞，通過體外受精及試管培育技術獲得胚胎，并進行冷凍處理。對照組在胚胎移植前連續(xù)3個月超聲檢查子宮內膜情況，恢復正常即可進行單胚胎移植。觀察組在對照組的基礎上給予溫針灸（華佗牌針灸針，0.35 mm×40 mm）治療。取穴：中脘、天樞、關元、氣海、帶脈、足三里、三陰交、太沖、中極、子宮、血海，每穴灸3壯，留針30 min。每個月經周期前10 d開始，1次/d，連續(xù)治療至月經前1 d，連續(xù)治療3個月后進行胚胎移植。

1.7 觀察指標 1）治療后2組臨床療效。2）腎陽虛癥狀積分及月經情況積分：根據《中華人民共和國國家標準-中醫(yī)臨床診療術語》[8]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]制定積分表，腎陽虛癥狀積分分為頭暈耳鳴、性欲淡漠、腰酸、便溏、分泌物、舌脈，積分越高表明腎陽虛證候越嚴重;月經情況積分分為月經周期、月經量、痛經情況，并分別記為0～3分，積分越高表明月經情況不良程度越重。3）子宮內膜厚度及類型：治療前后超聲下測量子宮最大縱切面上一側內膜強回聲與聲暈交界處至另一側交界處的最大距離，并記錄子宮內膜厚度;按照Gonen的分型標準，根據超聲回聲強調，將子宮內膜分為A、B、C3型。4）治療前后分別于排卵后第7天，抽取患者空腹靜脈血5 mL，檢測血清雌二醇（E2）、孕酮（P）等性激素水平。5）妊娠結局：移植后14 d，經檢測人絨毛膜促性腺激素（HCG）或尿妊娠試驗陽性，停經8周超聲顯示宮內有妊娠囊并有胎心搏動者為臨床妊娠，若超聲檢查宮內外未見妊娠囊，復查血HCG逐漸下降且行經者為生化妊娠，不計入臨床妊娠;移植后14 d HCG或尿妊娠試驗陽性，隨后出現自然流產、胚胎停育或陰道排出妊娠囊為早孕流產。

1.8 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[6]。治愈：超聲檢查為臨床妊娠，臨床癥狀及體征消失;顯效：超聲檢查未妊娠或早期流產，但臨床癥狀明顯改善，子宮內膜厚度正常，內膜類型改善，黃體功能正常;有效：未妊娠，臨床癥狀緩解，子宮內膜未達最佳著床厚度，內膜類型及黃體功能有所提高但未達正常水平。無效：未妊娠，臨床癥狀無緩解，子宮內膜厚度、類型及黃體功能無變化。治療有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，經正態(tài)性和方差齊性檢驗后，符合正態(tài)分布者采用t檢驗，非正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療期間觀察組和對照組分別有2例提前進入周期未能完成治療，觀察組中途放棄治療1例，最終觀察組納入統(tǒng)計的有效病例為63例，對照組為32例，觀察組31例。

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后觀察組治療有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者腎陽虛癥狀積分及月經情況積分比較 治療后2組腎陽虛癥狀積分及月經情況積分明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者子宮內膜改善情況及性激素水平比較 與治療前比較，治療后觀察組子宮內膜厚度增高，子宮內膜A型患者比例及血清E2和P水平明顯升高，且均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者妊娠結局比較 治療后觀察組臨床妊娠率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），2組生化妊娠及早孕流產率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

經過30余年的發(fā)展，IVF-ET技術已日趨成熟，通過標準化的方案大部分患者可獲得理想的治療效果。隨著社會經濟的發(fā)展，女性生育年齡普遍推遲，進行IVF-ET治療的患者逐漸增多。然而，臨床應用顯示，高齡患者IVF-ET治療效果不能令人滿意，對于年齡超過35的患者其妊娠成功率更低[10-11]。因此解決高齡患者IVF-ET治療效果，幫助其獲得滿意的助孕療效是目前臨床醫(yī)生面臨的一大挑戰(zhàn)。研究顯示，卵巢旁分泌減弱，卵巢反應性的下降，對促性腺激素的敏感性下降是高齡患者助孕最大的問題之一[12-13]。Schild等[14]研究發(fā)現，IVF-ET治療失敗的病例中超過60%的患者是由于ER的原因導致，胚胎移植成功的關鍵是子宮內膜與胚泡之間的相互作用，只有在著床窗的開放和ER的建立與胚胎發(fā)育同步時，胚胎才能正常植入并著床。

中醫(yī)學認為不孕多由腎虛、血瘀、痰濕等引起，其中腎虛是不孕癥的基本病機，《傅青主女科》所云：“夫胎之成，成于腎臟之精”。《圣濟總錄》亦云：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”。另外，先天稟賦不足，后天失養(yǎng)等使腎氣虧損，亦可引起沖任失調，胞宮失養(yǎng)，氣血不足，從而不能受孕，因此不孕癥與腎氣不足，沖任氣血失調等密切相關，而腎陰陽平衡，腎氣充盛則是月經來潮，孕育胚胎的基礎與關鍵[15]。進行IVF-ET治療的患者通常有1次或多次治療失敗的經歷，且不孕癥病程較長，多數患者呈現出面色晦暗、手腳冰涼、腰膝酸軟、經期異常、月經不調等腎陽虛表現，因此常導致卵子無法發(fā)育成熟或胚胎著床不成功。針灸是中醫(yī)傳統(tǒng)療法，早在《黃帝內經》中就指出“針所不為，灸之所宜”，針灸能平衡陰陽、疏通經絡氣血，改善子宮內膜狀況，而溫針灸時產生的溫熱效應更可提高針灸的治療效果，艾葉燃燒時產生的紅外輻射可直接滲透到深層組織，為人體所吸收，進而促進胚胎著床[16-17]。

本研究結果中，治療后觀察組的治療有效率明顯高于對照組，治療后腎陽虛癥狀積分及月經情況積分較對照組降低程度更為顯著，表明對于腎陽虛證進行IVF-ET治療的高齡不孕患者，采用溫針灸治療效果更佳，使患者腎陽虛癥狀得以明顯改善，月經更趨于正常。本研究中對溫針灸穴位的選擇，以助陽為法，可激發(fā)卵巢功能的正?；?，改善子宮內膜血液循環(huán);同時，針灸可促進任脈、督脈、沖脈的通暢，使脾化生血液、腎生精氣血的功能得以改善，經絡臟腑功能得以協(xié)調，有效達到補腎益氣、疏肝養(yǎng)血的功效。Yadav等[18]發(fā)現，當內膜厚度為9 mm時妊娠率明顯提高。研究表明，多囊卵巢大鼠子宮內膜發(fā)育異常，針灸治療后，大鼠雌激素水平異常及ER不良狀態(tài)得以改善，可促進卵泡著床。本研究結果中，治療后觀察組子宮內膜厚度明顯增加，子宮內膜A型患者比例大大提高，患者血清雌激素E2和P水平明顯升高。因此觀察組臨床妊娠率顯著高于對照組，充分表明溫針灸作為中醫(yī)特色療法，補充了單純西藥治療的不足，通過整體調節(jié)患者身體功能，進而提高臨床妊娠率，該治療方案是有效可行的。

綜上所述，溫針灸可明顯提高腎陽虛型高齡患者試管嬰兒臨床妊娠成功率，可能與其改善患者腎陽虛體征，調節(jié)患者月經情況及子宮內膜厚度有關。

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（2018-10-29收稿 責任編輯：楊覺雄）