蘇波

【摘要】公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主體力量，目前醫(yī)療衛(wèi)生體制正在向縱深改革，醫(yī)保需要承擔(dān)全民診療費(fèi)用。在此背景下，以DRGs公立醫(yī)院成本管理為切入點(diǎn)，首先在對DRGs病種成本法與作業(yè)成本法進(jìn)行比較的基礎(chǔ)上介紹DRGs下病種成本法核算的優(yōu)點(diǎn)，其次分析我國公立醫(yī)院DRGs病種成本法核算的現(xiàn)狀和演化路徑，再次闡述實(shí)施DRGs全環(huán)節(jié)成本管理的措施，最后對優(yōu)化我國公立醫(yī)院DRGs成本管理提出相關(guān)建議。

【關(guān)鍵詞】DRGs;作業(yè)成本法;病種成本核算;公立醫(yī)院

【中圖分類號(hào)】F271

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1004-0994（2019）13-0107-5

公立醫(yī)院改革目前已進(jìn)入深水區(qū)，從醫(yī)療費(fèi)用的支出來看，隨著我國人口老齡化明顯加速，醫(yī)保資金的收入增幅降低，而支出增幅提高，醫(yī)保資金已經(jīng)捉襟見肘。在這一背景下，DRGs（疾病診斷分組）等醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付方式逐步得到推行并有加快布局的趨勢。公立醫(yī)院只有將醫(yī)療成本控制在醫(yī)保預(yù)付額度以下才會(huì)獲得利潤，而DRGs恰好注重成本核算，遵循“結(jié)余歸己，超支自擔(dān)”的原則。病種成本核算已納入政府衛(wèi)生制度設(shè)計(jì)，其最高目標(biāo)就是推廣DRGs預(yù)先支付體系（Prospective Payment）。為了減緩國家醫(yī)保基金支出的增長速度，發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，醫(yī)院急需提高成本管理水平，合理控制成本，承擔(dān)公立醫(yī)院管控醫(yī)療費(fèi)用的責(zé)任。

一、DRGs預(yù)先支付體系與醫(yī)院成本核算

1965年，美國社會(huì)保障修訂了美國的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，提出醫(yī)?？梢园催m當(dāng)比例補(bǔ)償醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出。為了估算可計(jì)入的保險(xiǎn)成本，醫(yī)療成本概念就此引入美國醫(yī)院。由于經(jīng)驗(yàn)不足，付費(fèi)制度制定初始存在許多規(guī)則漏洞，醫(yī)院借機(jī)進(jìn)行規(guī)模擴(kuò)張和提高成本，導(dǎo)致產(chǎn)能過剩，醫(yī)療成本大幅提高，加大了政府財(cái)政支付壓力。1983年，美國開始在醫(yī)院內(nèi)部試行成本核算，這一試行方案宣告了DRGs預(yù)先支付體系時(shí)代的來臨。在DRGs預(yù)先支付體系下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照基本醫(yī)療給予醫(yī)院保費(fèi)補(bǔ)償。

20世紀(jì)60年代發(fā)軔于美國的DRGs在90年代得到了實(shí)質(zhì)性的發(fā)展，1990年美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院率先選擇DRGs中的部分病種模式收治病人，達(dá)到了預(yù)期質(zhì)量下住院天數(shù)和費(fèi)用降低的目標(biāo)，在控制醫(yī)療費(fèi)用增長過快方面起到了顯著的作用，此后該模式在美國醫(yī)療界逐步得到推廣，并被部分發(fā)達(dá)國家借鑒采納。

（一）DRGs病種成本法與作業(yè)成本法

DRGs病種成本核算數(shù)據(jù)是醫(yī)院與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)議價(jià)的主要砝碼。DRGs按照“臨床過程類似、資源消耗相近”的原則，將診斷相同且治療手段類似的多發(fā)疾病分為一類，在同類病種下按患者的性別、年齡、體重、手術(shù)選擇、合并癥或并發(fā)癥、出院狀況等多種因素劃分為不同的病例組合。

目前發(fā)達(dá)國家公立醫(yī)院所使用的成本核算方法主要是基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的作業(yè)成本法（ABC）和DRGs病種成本法。作業(yè)成本法是一種通過作業(yè)把間接成本分配給成本對象的成本核算方法;醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為具體的成本核算對象，將醫(yī)院用于患者的所有服務(wù)分解為多個(gè)作業(yè)，再按一定標(biāo)準(zhǔn)把作業(yè)分配到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中去，最終得出該病例成本。部分學(xué)者認(rèn)為，公立醫(yī)院并不適用作業(yè)成本法，因?yàn)樵卺t(yī)院內(nèi)部建立作業(yè)成本核算體系需要耗費(fèi)大量的勞動(dòng)力和時(shí)間，對財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的要求比較高：其一，醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的數(shù)據(jù)量巨大。2012年的《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》[1]中將我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分為六大類11章節(jié)，共有一萬項(xiàng)以上的成本核算單元。按照作業(yè)成本法的核算要求，大量的間接費(fèi)用需要分?jǐn)?，而目前醫(yī)院間接費(fèi)用的分?jǐn)偡椒ㄟ^于簡單粗放，從分?jǐn)偪剖业结t(yī)療項(xiàng)目、從醫(yī)療項(xiàng)目再到醫(yī)療成本項(xiàng)目，增加了成本核算的難度。其二，成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)沒有統(tǒng)一。成本分?jǐn)偡绞饺狈γ鞔_的程序路徑，成本數(shù)據(jù)的精確度得不到技術(shù)保證。

公立醫(yī)院成本核算輸入數(shù)據(jù)量大且核算過程復(fù)雜，其成本核算方法是隨著醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革而演化的，按項(xiàng)目成本收費(fèi)的支付方式和創(chuàng)收式的經(jīng)營補(bǔ)償機(jī)制存在弊端，導(dǎo)致過度醫(yī)療成為常態(tài)。為了更好地控制成本，目前醫(yī)院管理水平先進(jìn)的國家通常采用DRGs病種成本核算方法。

（二）DRGs下的病種成本核算

成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，我國新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》中病種成本核算是指以病種為核算對象，按一定方法歸集某一病種耗費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)成本、藥物成本和耗材成本等的過程。在DRGs病種成本核算的基數(shù)上，結(jié)合臨床路徑對基數(shù)進(jìn)行修正并得到最優(yōu)解，經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)后對每個(gè)病種成本設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)值。

1.DRGs預(yù)先支付體系能合理把控疾病診治成本。DRGs控費(fèi)的本質(zhì)就是要做到醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者的多方共贏，DRGs價(jià)格即為支付醫(yī)療預(yù)期費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)可獲得的醫(yī)保補(bǔ)助上限，把醫(yī)療成本費(fèi)用控制在DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)是未來醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。DRGs對診治過程和效果以及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，從經(jīng)濟(jì)上激勵(lì)醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，尋求最優(yōu)的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，提升醫(yī)務(wù)人員的自律性，主動(dòng)避免大處方以及一些不必要的檢查，醫(yī)生處方的唯一標(biāo)準(zhǔn)就是臨床價(jià)值。

2.DRGs能應(yīng)用于成本效益分析。DRGs可用于醫(yī)院橫向和縱向的比較，在質(zhì)量、效率及資源消耗上反映治療方案的差異，從而創(chuàng)造新的衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)方法。依據(jù)科室收治患者的住院時(shí)間和醫(yī)療資源消耗，評(píng)判科室的運(yùn)營管控能力。如某省級(jí)公立醫(yī)院迫于醫(yī)院成本控制要求，通過醫(yī)管模式創(chuàng)新和醫(yī)療流程再造等一系列措施，使患者平均住院天數(shù)從三年前的12天降至現(xiàn)在的8.7天。DRGs下的病種成本核算是一條為醫(yī)院節(jié)約床位占用和控制成本的可靠途徑，也部分解決了患者入院等待時(shí)間過長等影響醫(yī)院評(píng)價(jià)的問題。作為DRGs重點(diǎn)試驗(yàn)區(qū)，2017年金華市有七家主要醫(yī)院均次住院費(fèi)用低于全省平均水平3363元，減輕群眾負(fù)擔(dān)2370萬元。病種成本標(biāo)準(zhǔn)化還能夠?qū)崿F(xiàn)同質(zhì)醫(yī)院間成本的橫向比較，便于開展公立醫(yī)院間的良性競爭，提升醫(yī)院的經(jīng)營效益，保障公立醫(yī)院秉持通過提高運(yùn)行效率來帶動(dòng)社會(huì)效益同步提升的發(fā)展思路。

二、我國公立醫(yī)院DRGs病種成本核算現(xiàn)狀

（一）我國公立醫(yī)院病種成本核算存在的問題

從目前我國在部分公立醫(yī)院試點(diǎn)推廣DRGs的結(jié)果來看，試點(diǎn)醫(yī)院的成本出現(xiàn)了不同程度的降低。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求具備一定條件的公立醫(yī)院必須實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算和病種成本核算，且最終實(shí)行病種成本核算。病種成本核算工作開展的重點(diǎn)主要是醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)的采集、標(biāo)準(zhǔn)成本的制定、成本與收費(fèi)口徑的比較分析。

我國病種成本核算工作的理論研究已較為深入，然而，從可操作層面而言，病種成本核算的實(shí)操試點(diǎn)覆蓋范圍還很窄。開展病種成本核算工作有一定的難度：首先，醫(yī)院對成本核算不夠重視，以費(fèi)用為計(jì)算基礎(chǔ)的成本核算模式已經(jīng)在醫(yī)院管理者和財(cái)務(wù)人員腦中固化，精細(xì)化成本核算觀念的轉(zhuǎn)變還需時(shí)日。其次，國外的DRGs付費(fèi)普遍使用成本數(shù)據(jù)作為權(quán)重和費(fèi)率測算的依據(jù)，而我國醫(yī)院以前的費(fèi)用和成本偏離度較高，成本數(shù)據(jù)無法真實(shí)反映醫(yī)院合理的資源消耗情況。

（二）我國公立醫(yī)院病種成本核算的發(fā)展路徑

如果成本核算實(shí)操層面能做到科學(xué)控制，那么醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性就能做到可預(yù)期、可控制。我國病種成本核算模型主要有歷史成本和標(biāo)準(zhǔn)成本兩條發(fā)展路徑。

1.歷史成本路徑。歷史成本路徑是指以“科室成本核算一項(xiàng)目成本核算一病種成本核算”為主軸線，匯集發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從而計(jì)算出實(shí)際病種成本。其成本歸集的流程為：首先對大樣本病例的實(shí)際成本進(jìn)行回述分項(xiàng)，其醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目費(fèi)用作為直接成本直接分配計(jì)入相應(yīng)的某類病種;然后將其他間接費(fèi)用按照一定的分配標(biāo)準(zhǔn)和分?jǐn)倕^(qū)間系數(shù)間接分?jǐn)偟较鄳?yīng)的病種;最后得到該病種的總成本和單位成本。此方法的缺陷在于核算不夠規(guī)范和準(zhǔn)確，原因如下：不同醫(yī)院和同一家醫(yī)院內(nèi)不同科室的成本內(nèi)容不盡相同，一家醫(yī)院內(nèi)各部門間的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)不能完全對接和互用;醫(yī)院內(nèi)以科室為單位匯集的病種成本由醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本歸集而得，可能導(dǎo)致科室為了提高收入而向患者提供多余的醫(yī)療服務(wù)，或者為了減少“病患量”而省去必需的治療手段。

2.標(biāo)準(zhǔn)成本路徑。標(biāo)準(zhǔn)成本路徑是指通過構(gòu)建病種成本核算模型來制定某病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，將實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行對比分析，進(jìn)一步控制成本。其成本核算步驟為：按照DRGs組別病種成本核算模型制定標(biāo)準(zhǔn)化的病種治療方案（臨床路徑），計(jì)算得到該病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，每年根據(jù)市場的客觀變化對方案成本的基礎(chǔ)值做出調(diào)整。標(biāo)準(zhǔn)成本制定需要建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)倕?shù)，參數(shù)的設(shè)定采用哪一種方法是個(gè)難題，運(yùn)用作業(yè)成本法核算醫(yī)療項(xiàng)目成本的技術(shù)難度很高，參數(shù)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的缺失也使得醫(yī)院之間病種成本的比較無法得到實(shí)施。正因如此，管理層和醫(yī)療界將醫(yī)療成本目標(biāo)管控發(fā)力點(diǎn)轉(zhuǎn)到DRGs下的病種成本核算上來。

設(shè)立病種標(biāo)準(zhǔn)成本是DRGs成本管控的手段之一，通過分析實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療成本與標(biāo)準(zhǔn)病種成本的差異，找出能夠降低成本的環(huán)節(jié)。如手術(shù)類和非手術(shù)類病種在臨床路徑成本項(xiàng)目中存在差異，測算病種成本時(shí)需要加以考慮。目前標(biāo)準(zhǔn)成本主要包含必要的藥耗、人力技術(shù)、醫(yī)技檢查等成本，未來可以考慮將醫(yī)院級(jí)別、區(qū)域差異、醫(yī)院規(guī)模和運(yùn)營績效也放入病種成本指標(biāo)體系中。

（三）公立醫(yī)院成本核算模型構(gòu)建

公立醫(yī)院尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑，同一病種在不同醫(yī)院的診療費(fèi)用差距較大，有的甚至相差幾倍;信息系統(tǒng)服務(wù)范圍只局限于醫(yī)院內(nèi)部分科室，成本數(shù)據(jù)收集不同步;地區(qū)之間的病種分類存在差異，醫(yī)療主管部門目前無法構(gòu)建統(tǒng)一的病種成本核算模型。以上因素導(dǎo)致難以構(gòu)建大范圍內(nèi)的公立醫(yī)院成本核算模型，有些經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)、醫(yī)院管理水平較高的地區(qū)，考慮到地區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院同類病例成本數(shù)據(jù)的可得性，構(gòu)建了地域范圍內(nèi)的模型，將模型核算成本與實(shí)際成本進(jìn)行對比，得出DRGs下的病種成本核算模型能夠更加有效地控制成本的結(jié)論。目前比較有實(shí)用性的DRGs成本核算模型如下[2]：

其中：CWk代表成本權(quán)重，即k組DRGs病例組合占全部DRGs病例耗用資源的比重;B代表基準(zhǔn)成本，與上一年度醫(yī)院i提供的總病例數(shù)、病例組合指數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用總額相關(guān);Ud代表更新系數(shù)（貨幣時(shí)間系數(shù)），一般用通貨膨脹率或者CPI表示市場價(jià)格水平波動(dòng);C代表醫(yī)院i上一年度的醫(yī)院患者醫(yī)療總費(fèi)用;CMI代表醫(yī)院i的病例組合指數(shù)，用收治患者病情的嚴(yán)重程度衡量，與權(quán)重調(diào)整和病例總數(shù)相關(guān);Y代表醫(yī)院i的DRGs總病例數(shù)。

本模型基于DRGs分組的相關(guān)性，考慮了疾病的嚴(yán)重程度、病種耗費(fèi)資源的差異，不足的是沒有涉及基準(zhǔn)病種的成本標(biāo)準(zhǔn)，其原因是基準(zhǔn)成本需要依據(jù)上一年度醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用計(jì)算，要求公立醫(yī)院嚴(yán)格區(qū)分不同病種消耗的資源，計(jì)算出的某類病種醫(yī)療費(fèi)用還要得到行業(yè)認(rèn)可。

三、成本管理是DRGs作用于醫(yī)院管理的重要抓手

美國耶魯大學(xué)開發(fā)DRGs的初衷并不是將其用來付費(fèi)，而是幫助醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行成本控制。耶魯大學(xué)利用DRGs控制醫(yī)院成本以后，美國學(xué)者認(rèn)為DRGs將付費(fèi)和控制成本結(jié)合得很好，隨后將此方法帶入美國的兩大保險(xiǎn)公司，引發(fā)了醫(yī)院與保險(xiǎn)公司之間的博弈和談判。醫(yī)保開始實(shí)行DRGs付費(fèi)時(shí)，醫(yī)院認(rèn)為這種總額控費(fèi)不利于醫(yī)院的運(yùn)行和發(fā)展。但實(shí)際上當(dāng)時(shí)美國醫(yī)院內(nèi)部存在很多浪費(fèi)現(xiàn)象，在這種控費(fèi)制要求下，醫(yī)院被迫去挖掘自身的管理潛力，發(fā)現(xiàn)原來用這種預(yù)付費(fèi)方式也能夠產(chǎn)生利潤。DRGs好比一個(gè)杠桿，付費(fèi)是一個(gè)支點(diǎn)，杠桿撬動(dòng)支點(diǎn)可以改進(jìn)醫(yī)院的收費(fèi)機(jī)制。理論上而言，DRGs的預(yù)付制和打包收費(fèi)的特點(diǎn)，遏制了過度醫(yī)療的生存空間。2018年11月15日《4+7城市藥品集中采購文件>正式發(fā)布，12月7日“4+7”城市藥品集中采購擬中選結(jié)果正式公示，有25個(gè)品種入選，降價(jià)幅度最高超過90%，醫(yī)院依賴藥品和耗材的利潤通道已基本堵死。緊接著，醫(yī)保局于12月20日發(fā)布了《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，高度重視推進(jìn)按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)，成本管理成為公立醫(yī)院生存管理的重要手段。

（一）制定成本管理路徑

DRGs支付方式下，大處方、過度檢查、過量使用耗材會(huì)增加經(jīng)營成本，直接導(dǎo)致醫(yī)院利潤和醫(yī)生收入減少，只有在醫(yī)療服務(wù)方面節(jié)能增效才能降低經(jīng)營成本。制定成本管理路徑可以幫助醫(yī)院科室進(jìn)行具體病種的成本信息數(shù)據(jù)采集，為醫(yī)院主管部門制定成本核算及分配辦法提供依據(jù)，成本管理路徑如下圖所示。

（二）實(shí)施DRGs全環(huán)節(jié)成本管理

公立醫(yī)院從“成長時(shí)代”邁入“成本時(shí)代”，醫(yī)院需要將成本觀念植入每一位管理者和醫(yī)生的頭腦中，加強(qiáng)成本管控教育，將成本管控作為醫(yī)院文化建設(shè)的一部分。財(cái)務(wù)部門重新調(diào)整財(cái)務(wù)結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)財(cái)務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)基于DRGs全過程的成本管理。

1.成立服務(wù)于DRGs的成本管理機(jī)構(gòu)。由于病種核算的重要性和專業(yè)性，醫(yī)院必須健全DRGs成本核算管理制度，配備專人負(fù)責(zé)成本核算工作，財(cái)務(wù)條件良好的醫(yī)院應(yīng)建立獨(dú)立權(quán)威的服務(wù)于DRGs的成本管理中心，其隸屬于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理范疇，但地位應(yīng)略高于原有的財(cái)務(wù)部門，實(shí)行成本項(xiàng)目發(fā)生額實(shí)時(shí)監(jiān)測制度，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給本院DRGs病種小組和各科室。

2.優(yōu)化DRGs成本管控體系。成本管控體系對醫(yī)療活動(dòng)的成本進(jìn)行全程有效控制，從成本范圍、成本控制、成本分析、成本考核等各環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的管理。

（1）重新制定成本核算范圍。成本核算的目的是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院綜合效益的最優(yōu)，依據(jù)DRGs分組原則，按照藥品、耗材、人力費(fèi)用、資產(chǎn)折舊，其他費(fèi)用等，確定成本核算的范圍，實(shí)時(shí)獲取醫(yī)院病種成本數(shù)據(jù)。

（2）進(jìn)一步加強(qiáng)成本控制。成本控制是控制醫(yī)療資源消耗的手段，幫助醫(yī)院及時(shí)了解成本現(xiàn)狀，為成本調(diào)整提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，爭取在與醫(yī)保局醫(yī)保付費(fèi)談判中的話語權(quán)。根據(jù)成本發(fā)生重點(diǎn)部位調(diào)節(jié)成本控制指標(biāo)，如病種費(fèi)用預(yù)算達(dá)成率、材料消耗降低率等，促進(jìn)成本的持續(xù)降低，醫(yī)院可以從床日成本、手術(shù)成本、耗材成本等方面進(jìn)行成本控制。

（3）定期施行成本分析。以病種為核心視角，以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將各DRGs分組作為成本分析的第一目標(biāo)，以小組為單位進(jìn)行成本分析;醫(yī)院成本管理部門定期舉行全院DRGs成本分析會(huì)議，重點(diǎn)分析標(biāo)準(zhǔn)成本與實(shí)際費(fèi)用存在偏差的原因，以及成本各要素變化對醫(yī)院運(yùn)營效果的影響[3]。

（4）落實(shí)成本考核。醫(yī)院將成本計(jì)劃和目標(biāo)進(jìn)行分解，挖掘醫(yī)療支出、藥品支出、費(fèi)用管理各環(huán)節(jié)的節(jié)約潛力。醫(yī)院的成本管理中心應(yīng)制定內(nèi)部成本考核指標(biāo)并明確下達(dá)到責(zé)任單位，定期考核與臨時(shí)考核相結(jié)合，全面考核和重點(diǎn)考核互為補(bǔ)充，指導(dǎo)科室關(guān)注成本管理目標(biāo)和盈虧平衡點(diǎn)。建立成本考核獎(jiǎng)懲制度，將考核結(jié)果與員工績效掛鉤，激發(fā)醫(yī)療人員進(jìn)行成本控制的積極性，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合。

（三）DRGs成本控制的效果分析

DRGs付費(fèi)方式下公立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用不能作為收入，而應(yīng)理解為發(fā)生的費(fèi)用。DRGs以“每次住院”為定價(jià)單元，原則上同-DRGs組內(nèi)的病種價(jià)格相同。理想的定價(jià)方法是：首先以前期費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，在確定總醫(yī)療費(fèi)用時(shí)考慮疾病醫(yī)療資源消耗、醫(yī)院運(yùn)營績效、社會(huì)物價(jià)水平變動(dòng)、醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)等因素，然后根據(jù)各DRGs組的費(fèi)用權(quán)重分配醫(yī)療資源。以某省三甲醫(yī)院2016年男性闌尾炎DRGs分組為例，比較DRGs成本管理執(zhí)行前后實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額的差異，如下表所示。

依據(jù)表中結(jié)果，實(shí)行DRGs成本控制后，該醫(yī)院男性闌尾炎醫(yī)療成本均低于之前病患承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，說明醫(yī)院可以利用DRGs實(shí)現(xiàn)對診療成本的控制，提升醫(yī)療資源利用率。

控費(fèi)不是一成不變的，要依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，視醫(yī)療服務(wù)的變化及醫(yī)療政策的階段重點(diǎn)任務(wù)實(shí)時(shí)改進(jìn)。可以對提供更多補(bǔ)償服務(wù)的醫(yī)院提高付費(fèi)金額，這樣既能體現(xiàn)對醫(yī)院公益性的支持，又能從制度層面上鼓勵(lì)那些提供了更多無補(bǔ)償服務(wù)的醫(yī)院。為了鼓勵(lì)公立醫(yī)院實(shí)施成本核算，還可以制定醫(yī)院支付鼓勵(lì)方案，實(shí)施基于保質(zhì)低價(jià)的激勵(lì)措施。依據(jù)臨床研究，可以制定對DRGs打包支付下盈余給予獎(jiǎng)勵(lì)的辦法，拿出預(yù)付費(fèi)的0.3%～0.5%用于從表現(xiàn)較差的醫(yī)院轉(zhuǎn)移到表現(xiàn)較好的醫(yī)院的再分配，為了降低病人非正常原因的再入院率，理應(yīng)給予再入院率偏低的醫(yī)院更多的補(bǔ)償。但是，有些醫(yī)院為了達(dá)到DRGs控制成本的要求而不敢擴(kuò)大規(guī)模，失去了發(fā)展壯大的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)考慮兼顧歷史成本和效益，對沖成本系數(shù)里的浪費(fèi)部分，獲得成本效率指數(shù)。

四、建議

中國式DRGs對醫(yī)生的正向激勵(lì)是提供有利于病人健康的醫(yī)療行為，通過精湛的醫(yī)技獲得較高的收入。DRGs的實(shí)施不是一朝一夕能完成的，而是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)和完善的過程，未來要從更高的格局認(rèn)識(shí)DRGs改革的意義。現(xiàn)階段需做好成本核算的基礎(chǔ)工作，為普適性的DRGs標(biāo)準(zhǔn)病種成本核算建設(shè)打好基礎(chǔ)。

1.確定標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑。由于DRGs付費(fèi)方式是預(yù)付制，統(tǒng)一的臨床路徑及實(shí)施方案對成本標(biāo)準(zhǔn)的測算和醫(yī)療行為的一致性都有非常重要的作用。公立醫(yī)院為了提高醫(yī)療利潤，出于成本的考慮可能向患者提供低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，也可能為了得到更高級(jí)別的醫(yī)保支付而故意將患者疾病的嚴(yán)重程度移向較高的病種類型，有主觀上多套補(bǔ)助的意圖。臨床路徑的推廣可以促進(jìn)“以病人為中心”質(zhì)量管理的實(shí)施，有效縮短平均住院天數(shù)，合理降低醫(yī)療費(fèi)用，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付。我國應(yīng)盡快實(shí)施公立醫(yī)院病種臨床治療的統(tǒng)計(jì)和分析，對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目涉及的人力、物力、技術(shù)等進(jìn)行規(guī)制，規(guī)范病種成本的項(xiàng)目、核算口徑及權(quán)重，限定病種成本的波動(dòng)范圍。

2.學(xué)習(xí)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)病種成本核算。綜合來看，國外公立醫(yī)院對成本核算涵蓋的內(nèi)容考慮得非常周全，包括醫(yī)院經(jīng)濟(jì)地理位置不同帶來的患者負(fù)擔(dān)能力的差異、轉(zhuǎn)院條件的好壞、醫(yī)生收入起點(diǎn)的高低等諸多影響因子。另外，成本核算模型還對離群程度成本值進(jìn)行設(shè)置，考慮未成年患者及老年、特殊需求患者的額外費(fèi)用支付。結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部特征和醫(yī)學(xué)條件以及醫(yī)院外部的客觀環(huán)境和主觀發(fā)展意愿，將醫(yī)院差別事實(shí)等因素納入成本核算體系的構(gòu)建中，我們可以學(xué)習(xí)管理先進(jìn)的醫(yī)院的成本相關(guān)變量標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的[4]。

3.優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)。醫(yī)院管理信息化水平是實(shí)施DRGs的前提和基礎(chǔ)，我國醫(yī)院的信息系統(tǒng)還不完善，雖然在一定程度上實(shí)現(xiàn)了信息化，但由于各科室對信息輸出的要求不同，造成了“各掃門前雪”的自行購買、開發(fā)現(xiàn)象，導(dǎo)致一家醫(yī)院有多種不同的信息系統(tǒng)同時(shí)運(yùn)行。如財(cái)務(wù)部門有一套核算的財(cái)務(wù)系統(tǒng)，藥房有自己的藥品進(jìn)出管理系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)科室使用的是另一套醫(yī)療信息系統(tǒng)。不同系統(tǒng)之間無法互通，也難以設(shè)置數(shù)據(jù)接口，數(shù)據(jù)很難共享，無法達(dá)到醫(yī)院提出的管理終端自動(dòng)讀取、計(jì)算、生成相關(guān)報(bào)表的大數(shù)據(jù)要求。成本控制是一個(gè)最終結(jié)果，必須依賴于前期各項(xiàng)數(shù)據(jù)的收集、整理和積淀，形成“大數(shù)據(jù)資源平臺(tái)+協(xié)同應(yīng)用平臺(tái)”。

4.完善外部監(jiān)督機(jī)制。可以根據(jù)我國具體國情設(shè)立具有實(shí)際權(quán)限的獨(dú)立第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)，如醫(yī)療服務(wù)成本審核委員會(huì)負(fù)責(zé)收集和披露醫(yī)院運(yùn)營年度成本報(bào)告和財(cái)務(wù)報(bào)告、醫(yī)院業(yè)績分析和收費(fèi)合理性報(bào)告、醫(yī)生成就感和患者滿意度等信息，對公立醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的管理，從而使醫(yī)院財(cái)務(wù)保持穩(wěn)定。從某種意義上說，正是付費(fèi)制度變革一步步推動(dòng)著醫(yī)院管理水平的提升和成本管理框架的構(gòu)建。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]國家發(fā)展和改革委員會(huì)，衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問題的通知.發(fā)改價(jià)格[2012]1170號(hào)，2012-05-04.

[2]徐曉麗.我國公立醫(yī)院DRGs成本核算模型與方法體系構(gòu)建[D].南京：東南大學(xué)，2016.

[3]李雪輝.基于2個(gè)病種的按病種付費(fèi)成本控制研究[J].中國醫(yī)院，2018（11）：28～30.

[4]黃寧寧.美國公立醫(yī)院成本核算案例研究及啟示[D].上海：上海國家會(huì)計(jì)學(xué)院，2017.