羅容 何宇 趙冬梅

【關鍵詞】老年;髖關節(jié)置換術;圍術期;營養(yǎng);護理

隨著人口老齡化不斷的加劇，預測2050年超過65歲的人口占27.6%[1]。髖部骨折是老年患者中常見的類型，占老年人群全身骨折的3%-4%，髖關節(jié)置換術能重建髖關節(jié)活動功能，提高患者的生活質量。老年髖關節(jié)置換病人由于機體各器官功能衰退，導致大部分患者存在營養(yǎng)風險，有營養(yǎng)風險的患者在接受圍術期營養(yǎng)支持后，大部分患者臨床結局能得到明顯的改善。

1 老年髖關節(jié)置換術病人圍術期營養(yǎng)評估的必要性及重要性

相關研究[2]指出老年人營養(yǎng)狀況與關節(jié)置換術后切口愈合的關系密切，營養(yǎng)風險評估和血清營養(yǎng)學指標可作為判斷患者預后的重要指標。金沾平等[3]研究發(fā)現老年關節(jié)置換組病人營養(yǎng)風險明顯高于內固定組（74.04%比54.20%），且老年髖部骨折患者營養(yǎng)風險較高，有營養(yǎng)風險患者的術后并發(fā)癥多、住院天數長。方向陽等[4]研究顯示營養(yǎng)不良患者與營養(yǎng)正常患者比較，衰弱風險增加3.273倍。老年營養(yǎng)相關并發(fā)癥與死亡率密切相關。因此老年髖關節(jié)置換術病人圍術期營養(yǎng)護理至關重要。

2 老年髖關節(jié)置換術圍術期營養(yǎng)評估對患者的影響

2.1 個體化的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)改善可使老年髖部骨折關節(jié)置換患者下地時間提前，減少圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。如厲娟等[5]研究發(fā)現合理營養(yǎng)支持能夠減少患者術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 屈明娥等[6]通過研究得出個性化營養(yǎng)干預能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，增強機體免疫力，縮短住院時間，促進老年骨折愈合，改善手術結局，對老年骨折患者預后起積極作用，提高患者滿意度。

3 老年髖關節(jié)置換術病人圍術期常用的營養(yǎng)篩查評估工具

常用營養(yǎng)篩查評估工具除傳統(tǒng)營養(yǎng)評價指標[7]，還包括老年人營養(yǎng)不良風險評估（WS/T 552—2017）、Fried 衰弱指數、老年營養(yǎng)風險指數（GNRI）、營養(yǎng)風險篩查（NRS 2002）、MNA及MNA-SF等對老年人進行營養(yǎng)不良風險評估的方法及結果判定的評估工具。相較之下，GNRI、MNA及NRS 2002對于骨科老年患者來說評估都比較全面，傳統(tǒng)的評估方法及Fried衰弱指數評估則比較片面，但是最重要的是需要臨床醫(yī)生及主管護士針對患者的具體問題采用適合患者的營養(yǎng)評估工具，進行正確的評估，達到良好的結局。

4 老年髖關節(jié)置換病人圍術期營養(yǎng)護理方法

4.1 老年髖關節(jié)置換病人圍術期營養(yǎng)評估 由營養(yǎng)師及主管護師聯合完成對患者的營養(yǎng)評估，具體參考指標主要有體質指數，實驗室蛋白，血脂含量等。根據患者的一般情況、評估所得營養(yǎng)狀態(tài)制定個體化營養(yǎng)膳食干預計劃，包括熱量需求、三大營養(yǎng)物質配比、蛋白質來源及比例，同時根據患者的食量、口味、忌口等進行酌情調整并給出參考食譜。由營養(yǎng)師及主管醫(yī)師審核制定食譜，再次明確飲食醫(yī)囑，管床護士詳細觀察患者的術后恢復情況、飲食情況，及時向主管護師匯報并對食譜進行調整。

4.2 老年髖關節(jié)置換病人圍術期腸內營養(yǎng)（EN）

4.2.1 膳食搭配 營養(yǎng)干預可促進傷口愈合，減少并發(fā)癥，改善預后。唐小花[8]參照NRS2002工具評估患者營養(yǎng)狀況，制定個體化營養(yǎng)支持方案：熱量=正?；A代謝×應激因素×1.25 +（15%-25%）×基礎代謝，三大營養(yǎng)素攝入比例：蛋白質：脂肪：碳水化合物=16：20：64，早餐：中餐：晚餐=30%∶40%∶30%。結合老年人飲食習慣合理搭配，保證每天熱量攝入。該研究證實這樣的營養(yǎng)干預護理對于老年髖部骨折髖關節(jié)置換術病人營養(yǎng)狀況改善及疾病預后效果良好。

4.2.2 營養(yǎng)液的使用 另外一類是目前加速康復外科干預措施中常見的術前營養(yǎng)液的攝入研究。相關研究得出圍術期腸內營養(yǎng)液對于骨科全麻手術老年患者，不僅顯著改善患者主觀感受，降低住院費用和住院時間，也對患者營養(yǎng)狀況改善、減少術后應激和促進術后康復有著重要作用。

4.3 老年髖關節(jié)置換病人圍術期腸外營養(yǎng)（PN）

當患者由于各種原因無法或不愿正常進食，有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的患者經口方式提供食物中的營養(yǎng)素不足時，均應給予PN/EN支持。決定患者是否使用PN的一個決定性因素是有無營養(yǎng)不良風險，這就需要用到營養(yǎng)評定的方法。相關研究[9]顯示老年病人腸外營養(yǎng)的總熱能攝入應低于104.6kJ/（kg·d），蛋白質的攝入應為0.8-1.2 g/（kg·d），這樣有利于老年病人的代謝利用。

5 小結

老年髖關節(jié)周圍骨折患者基礎疾病多，手術前應激反應、機體高代謝和疼痛不適等因素加重這種情況。個體化的營養(yǎng)評估及營養(yǎng)改善可使老年髖部骨折關節(jié)置換患者下地時間提前，從而促進患者髖關節(jié)功能恢復以及減少圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻

[1]Simon ST， Gomes B， Koeskeroglu P， et al. Population， mortality and lace of death in Germany （1950-2050）-implications for end-of-life are in the future. Public Health. 2012;126（11）：937-946.

[2]朱冬梅，劉國印，王夢茹， 等.老年人營養(yǎng)狀況與關節(jié)置換術后切口愈合的關系研究[J].實用老年醫(yī)學，2016，30（4）：281-284.

[3]金占萍， 朱迎春， 王哲洋， et al. 全部無腸外腸內營養(yǎng)干預的老年髖部骨折手術患者營養(yǎng)風險評分與結局關系的前瞻性隊列研究[J]. 中華臨床營養(yǎng)雜志， 2017， 25（03）：135-140.

[4]方向陽，陳清，侯原平，等.社區(qū)老年人衰弱相關因素[J].中國老年學雜志，2019，39（2）： 467-470.

[5]厲娟， 秦艷， 于安紅. 營養(yǎng)支持對有營養(yǎng)風險的老年預定診斷患者臨床結局的影響[J].中國傷殘醫(yī)學， 2014（5）：20-21.

[6]屈明娥， 李丹丹， 吳暉， et al. 老年患者營養(yǎng)風險評估與個性化營養(yǎng)干預效果[J]. 臨床醫(yī)學研究與實踐， 2018.

[7]唐小花.聚焦解決模式聯合早期營養(yǎng)干預對老年髖部骨折手術患者的影響[J].護理實踐與研究，2019，16（13）：66-68.

[8]萬燕萍， 沈婉蓉， 湯慶婭， et al. 腸外營養(yǎng)支持在老年病人中的臨床應用[J]. 腸外與腸內營養(yǎng)， 2000（3）.

[9]王秀梅， 宋秋香. 老年病人圍手術期胃腸外營養(yǎng)支持的護理[J]. 護理研究， 2003（S1）：77-78.