吳華 胡崗 付華 程源松 文放桃 周卉 廖竽偉

[摘要]目的：探討食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化術(shù)聯(lián)合組織膠粘合術(shù)治療食管胃底靜脈曲張的臨床療效。方法：選取2017年7月～2018年8月間我院收治的66例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對(duì)象，記錄止血成功率，評(píng)價(jià)聯(lián)合手術(shù)患者食管、胃底靜脈曲張療效，隨訪(fǎng)6-12月觀察靜脈曲張復(fù)發(fā)及再出血情況。結(jié)果：66例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)手術(shù)治療均止血成功，止血成功率100%。術(shù)后隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的增加，食管胃底靜脈曲張顯效及有效率隨之上升，術(shù)后6-12個(gè)月食管、胃底靜脈曲張顯效率均為83.3%（5/6），總有效率均為100%。隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，臨床療效穩(wěn)定。結(jié)論：食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化術(shù)聯(lián)合組織膠粘合術(shù)止血療效確切，術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率及再出血率低，臨床療效穩(wěn)定，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]食管胃底靜脈曲張;套扎術(shù);硬化術(shù);粘合術(shù);聯(lián)合術(shù);序貫治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2019）15-0047-02

臨床上肝硬化患者在我國(guó)的發(fā)病率處于較高水平，而食管胃底靜脈曲張出血是該疾病最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上對(duì)于食管胃底靜脈曲張的方法主要有套扎術(shù)、硬化術(shù)以及組織膠粘合術(shù)等，為此我們開(kāi)展了針對(duì)食管胃底靜脈聯(lián)合治療的研究與觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2017年7月～2018年8月間我院收治的66例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者作為研究對(duì)象，患者年齡28-72歲，平均年齡（44.8±5.6）歲，單純食管靜脈曲張18例，單純胃底靜脈曲張4例，食管合并胃底靜脈曲張44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)胃鏡禁忌癥，經(jīng)臨床胃鏡檢查確診，符合中華內(nèi)鏡學(xué)會(huì)相關(guān)診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn);②均被告知本研究并簽署知情同意書(shū);排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌或其他腫瘤等嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者;②手術(shù)禁忌癥患者。肝功能Child-Pu曲分級(jí)：A級(jí)32例，B級(jí)21例，c級(jí)12例。根據(jù)手術(shù)類(lèi)型分食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)12例，食管靜脈曲張硬fiat2例，食管靜脈曲張?zhí)自?lián)合硬化術(shù)4例，胃底靜脈曲張組織膠粘合術(shù)4例，食管胃底靜脈曲張?zhí)自?、硬化?lián)合組織膠粘合術(shù)44例。

1.2手術(shù)方法：患者分別采用COOK公司多發(fā)套扎器、聚桂醇注射液作為硬化劑、醫(yī)用膠組織膠粘合劑、Alton注射針等行臨床常規(guī)食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、食管靜脈曲張硬化術(shù)、胃底靜脈曲張組織膠黏合術(shù)治療及三者聯(lián)合序貫治療。

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前宣教：向患者及家屬詳細(xì)說(shuō)明食管胃底靜脈曲張術(shù)治療目的、方法及操作過(guò)程，告知術(shù)中需要配合注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良情況，盡可能的消除患者術(shù)前緊張、恐瞑或焦慮情緒。②術(shù)前患者準(zhǔn)備：測(cè)生命體征正常，查血出凝血時(shí)間正常、血常規(guī)、肝腎功能、血漿白蛋白、血糖、胸片、心電圖正常;③手術(shù)設(shè)備檢查及術(shù)中物品準(zhǔn)備：電子胃鏡、套扎器、組織黏合劑、硬化劑、注射針等。④術(shù)前治療：建立靜脈三通道，持續(xù)靜脈給藥生長(zhǎng)抑素及其衍生物等降門(mén)脈壓力藥物，對(duì)于出血量較大者給予輸血、補(bǔ)液、維持血壓、抗休克治療，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧治療。⑤麻醉科麻醉師對(duì)患者進(jìn)行無(wú)痛胃鏡評(píng)估，符合無(wú)痛胃鏡適應(yīng)癥。如急診胃鏡予普通胃鏡檢查。⑥成立搶救團(tuán)隊(duì)：由科主任、麻醉師、帶組醫(yī)師、管床醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士等若干名組成。⑦搶救設(shè)備及搶救藥品準(zhǔn)備：麻醉機(jī)、三腔二囊管、備血、各種止血藥、心肺復(fù)蘇搶救藥等。⑧術(shù)前給藥，術(shù)前10min醫(yī)囑口服達(dá)克羅寧膠漿或二甲硅油祛泡劑，行口咽黏膜局部麻醉。

1.2.2手術(shù)方法：所有患者均行內(nèi)鏡下止血治療，原則上最佳治療時(shí)間為出血后18h內(nèi)。首先對(duì)患者進(jìn)行胃鏡檢查，對(duì)于食管胃底靜脈曲張破裂患者原則上選擇出血間歇期檢查，仔細(xì)觀察曲張靜脈具體部位、大小、數(shù)目、曲張程度及出血情況，具體依據(jù)患者個(gè)體曲張靜脈部位及程度分級(jí)進(jìn)行內(nèi)鏡治療方案的確定。其中對(duì)食管胃底靜脈曲張患者原則上先給予藥物降低其門(mén)脈壓力或行三腔二囊管壓迫止血法;對(duì)于呈瘤樣曲張或合并有紅色征的胃底靜脈曲張者，可先于胃鏡下使用“三明治夾心法”注射組織黏合劑治療，即取注射針刺入靶靜脈，分別先后快速推注1.5-3ml聚桂醇硬化劑、0.5-2ml組織膠、1.5-3ml聚桂醇硬化劑，注射完畢后拔針，拔針后見(jiàn)曲張靜脈增粗、變白，針孔處滴淚征且無(wú)活動(dòng)出血后退鏡，如見(jiàn)針孔有出血且量大，可于注射點(diǎn)周邊再注射適量組織膠。同時(shí)再于內(nèi)鏡下行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化劑注射術(shù)治療，即采用生理鹽水于內(nèi)鏡下對(duì)食管曲張靜脈表面進(jìn)行沖洗，于胃食管黏膜連接處采用COOK六連發(fā)套扎器向近端實(shí)施螺旋式套扎，將內(nèi)鏡與曲張靜脈對(duì)準(zhǔn)并適時(shí)吸引，視野下呈全紅后將套扎環(huán)釋放，可見(jiàn)“葡萄粒”狀曲張靜脈形成并進(jìn)行套扎，為了避免套扎的曲張靜脈對(duì)食管造成堵塞、對(duì)氣管造成壓迫而造成患者吞咽、呼吸障礙，原則上套扎位置不應(yīng)高于門(mén)齒23cm，各相鄰套扎點(diǎn)距離保持在2cm左右且盡量不要在同一水平面上。多次套扎治療后的食管曲張靜脈會(huì)形成多發(fā)瘢痕，為了減少后續(xù)套扎治療的難度，臨床可行硬化劑注射治療術(shù)進(jìn)行干預(yù)，即行靜脈內(nèi)或靜脈旁分點(diǎn)（2～4點(diǎn)）注射，原則上1～5ml注射點(diǎn)，具體以實(shí)施注射的靜脈飽滿(mǎn)、變色且注射點(diǎn)無(wú)涌血為適，硬化后采用鏡身對(duì)食管進(jìn)行壓迫操作10min，待無(wú)明顯活動(dòng)性出血后即退鏡，術(shù)畢。

1.2.3術(shù)后處理：患者術(shù)后于常規(guī)靜脈給藥止血?jiǎng)⑸L(zhǎng)抑制素、PPI及抗生素等，行胸腹x線(xiàn)片拍攝以觀察胃底組織膠的分布情況，同時(shí)觀察并排除異位栓塞情況。所有患者分別于術(shù)后7-10天、1月、3月及半年行胃鏡復(fù)查，具體依據(jù)胃鏡檢查結(jié)果確定是否需要再次進(jìn)行上述治療。

1.3觀察指標(biāo)：①止血成功率：以患者治療72h后無(wú)活動(dòng)性出血即視為止血成功;②靜脈曲張改善情況：以治療后患者食管靜脈無(wú)曲張、胃底曲張靜脈直徑為0視為顯效，以治療后患者食管靜脈無(wú)曲張或輕度曲張、胃底曲張靜脈直徑<5min視為有效，總有效率=（顯效+有效）/總病例數(shù)x100%。③所有患者隨訪(fǎng)6-12個(gè)月，觀察并統(tǒng)計(jì)食管胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)及再出血情況，其中再出血情況以隨訪(fǎng)期間患者再發(fā)生嘔血和/或黑便情況為判斷依據(jù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS19.0版軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)治療及止血情況：66例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)手術(shù)治療均止血成功，止血成功率100%?；颊咝g(shù)中套扎數(shù)點(diǎn)數(shù)5～12點(diǎn)，平均每位患者套扎9點(diǎn)，組織粘合劑注射點(diǎn)數(shù)1～4點(diǎn)，平均1.4ml，硬化注射點(diǎn)數(shù)2～4點(diǎn)，平均11.3ml。

2.2治療前后食管胃底靜脈曲張改善情況：手術(shù)患者，術(shù)后隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的增加，食管胃底靜脈曲張顯效及有效率隨之上升，術(shù)后6個(gè)月食管、胃底靜脈曲張顯效率均為83.3%（5/6），總有效率均為100%。見(jiàn)下表1。

2.3靜脈曲張復(fù)發(fā)及再出血情況：隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，套扎術(shù)、硬化術(shù)及組織膠粘合術(shù)或聯(lián)合手術(shù)患者均不同程度的存在臨床復(fù)發(fā)及再出血情況。其中有2例在套扎過(guò)程中出血，經(jīng)硬化劑注射補(bǔ)救治療出血停止。術(shù)后3例出現(xiàn)胸骨后疼痛或不適，經(jīng)2-3天可自行緩解。5例在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)血氧飽和度下降，予呼吸機(jī)處理后好轉(zhuǎn)。3例血壓下降，經(jīng)處理后緩解。2例在15-30天出現(xiàn)排膠出血，經(jīng)PPI、生長(zhǎng)抑素及再次“三明治夾心法”治療緩解。所有患者經(jīng)3-5次反復(fù)手術(shù)，患者均無(wú)再次出血情況，止血率達(dá)100%，臨床療效肯定。

3討論

有研究指出臨床上約30%～35%的肝硬化患者出現(xiàn)死亡是由于消化道出血而導(dǎo)致，而在這其中又以靜脈曲張的首次出血者比例最為明顯，占據(jù)約40%～70%。因此臨床上對(duì)于此類(lèi)患者需要采集積極有效、及時(shí)完備的對(duì)癥治療，從而提高治療效果和患者的生存率。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，目前針對(duì)食管胃底靜脈曲張的治療方案主要有以下幾種：在內(nèi)鏡直視下對(duì)曲張靜脈進(jìn)行結(jié)扎從而導(dǎo)致止血目的套扎術(shù);內(nèi)鏡下將硬化劑注入發(fā)生曲張的靜脈內(nèi)或曲張靜脈旁，借助靜脈血管的硬化或周?chē)M織纖維化而使曲張靜脈最終因壓迫而閉塞的硬化術(shù);以及在內(nèi)鏡下將組織膠注入靜脈血管內(nèi)，使其血管腔內(nèi)混合血栓形成，閉合曲張的胃底靜脈。因此本研究的開(kāi)展具有針對(duì)眭和有效性，本次研究中66例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)手術(shù)治療均止血成功，止血成功率達(dá)到100%。

臨床發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者之所以出現(xiàn)居高不下的出血，其主要原因是由于門(mén)靜脈系血管壓力的升高而導(dǎo)致門(mén)體分流，其中最重要的一支便是門(mén)靜脈一胃左靜脈一胃左靜脈食管支一食管靜脈叢一食管靜脈一奇靜脈一上腔靜脈。由此可見(jiàn)該靜脈通路路徑較長(zhǎng)、且涉及血管較多，因此單一的內(nèi)鏡下止血就略顯捉襟見(jiàn)肘：如套扎術(shù)會(huì)導(dǎo)致血液回流通道改變，有可能反而加重了胃底靜脈曲張;硬化術(shù)由于需要進(jìn)行多次治療來(lái)達(dá)到預(yù)期效果，且每次注射的硬化劑劑量較大，稍有不慎容易導(dǎo)致食管潰瘍并引起出血、狹窄等;組織膠粘合術(shù)由于操作不當(dāng)反而使得食管賁門(mén)區(qū)的曲張血管發(fā)生破裂;因此這促使我們針對(duì)患者的具體情況來(lái)開(kāi)展利用聯(lián)合術(shù)來(lái)對(duì)食管胃底靜脈曲張進(jìn)行治療。而本研究中表結(jié)果顯聯(lián)合手術(shù)患者的術(shù)后6個(gè)月食管、胃底靜脈曲張顯效率均為83.3%（5/6），總有效率均達(dá)到100%。

術(shù)中出現(xiàn)血氧飽和度下降和血壓下降考慮可能與麻醉有關(guān)，經(jīng)搶救治療均能緩解，故警示我們本手術(shù)必須在有搶救團(tuán)隊(duì)的臨床科室進(jìn)行。

但需要指出的是聯(lián)合法治療食管胃底靜脈曲張破裂出血雖療效肯定，但仍存在一定風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床急診開(kāi)展不廣泛，其原因是臨床醫(yī)師考慮：①急診狀態(tài)下患者身體條件差，擔(dān)心術(shù)中發(fā)生意外;②考慮活動(dòng)性出血增加手術(shù)難度，且增加患者大嘔血發(fā)生窒息的危險(xiǎn);③擔(dān)心手術(shù)失敗，甚至發(fā)生新的出血，引起糾紛。因此必須做好療效的預(yù)測(cè)分析和手術(shù)安全性評(píng)估，避免急診事故發(fā)生。故實(shí)施此法治療時(shí)應(yīng)注意：①術(shù)前綜合因素評(píng)估（麻醉安全性、維持有效循環(huán)血量等）;②術(shù)前內(nèi)鏡檢查，討論明確手術(shù)方案;③注意胃食管內(nèi)容物反流，防止窒息;④術(shù)前與患者進(jìn)行充分的溝通。

綜上所述，食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)、硬化術(shù)聯(lián)合組織膠粘合術(shù)止血療效確切，術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)率及再出血率低，臨床療效穩(wěn)定，值得推廣應(yīng)用。