王敏+郭依心+鄭蓓怡+付金龍+李之印

【摘要】 目的：探討外套管輔助內(nèi)鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血的有效性及安全性。方法：將本院2015年7月-2017年1月收治的食管靜脈曲張破裂出血患者94例根據(jù)治療方法的不同分為外套管輔助內(nèi)鏡下硬化劑治療組（外套管+EVS組）49例，內(nèi)鏡下套扎術(shù)組（EVL組）45例。觀察并比較兩組止血成功率，再出血率，曲張靜脈消失率，曲張靜脈基本消失率，3個(gè)月生存率，并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：兩組止血成功率、再出血率、曲張靜脈消失和基本消失率、3個(gè)月生存率及并發(fā)癥（胸痛、發(fā)熱、食管狹窄、吞咽困難、吸入性肺炎）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：外套管輔助內(nèi)鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血安全、有效，建議此方法在臨床使用及推廣。

【關(guān)鍵詞】 食管靜脈曲張破裂出血； 硬化劑； 套扎術(shù)； 外套管

【Abstract】 Objective：To explore the efficacy and safety of outer tube adjunctive endoscopic sclerotherapy in the treatment of esophageal variceal hemorrhage.Method：From July 2015 to January 2017，94 esophageal variceal hemorrhage patients treated in our hospital according to different treatment divided into the outer tube adjunctive endoscopic sclerotherapy group（49 cases） and the endoscopic band ligation group（45 cases）.The success rate of hemostasis，the rebleeding rate，varicose veins disappearance rate，varicose veins generally disappearance rate，3 months survival rate and complication rate of two groups were observe and compared.Result：The success rate of hemostasis，the rebleeding rate，varicose veins disappearance rate，varicose veins generally disappearance rate，3 months survival rate and complication rate（chest pain，fever，esophageal stricture，dysphagia，inhalation pneumonia） of two groups were no significant differences（P>0.05）.Conclusion：Outer tube adjunctive endoscopic sclerotherapy is safe and effective in the treatment of esophageal variceal hemorrhage.It is suggested that this method should be used and promoted in clinical practice.

【Key words】 Esophageal variceal hemorrhage； Sclerotherapy； Band ligation； Outer tube

First-authors address：The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University，Hangzhou 310015，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.001

食管靜脈曲張破裂出血是晚期肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是上消化道出血最常見的急危重癥。搶救不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者失血過多，并致患者死亡。通常內(nèi)科治療時(shí)間長、止血率低，外科治療費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，已較少使用[1-3]。內(nèi)鏡治療因其止血成功率高，創(chuàng)傷小，止血迅速，已在臨床上被廣泛應(yīng)用[4]。內(nèi)鏡治療的方法主要包括內(nèi)鏡下套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）及內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（endoscopic variceal sclerotherapy，EVS）[5]。但在內(nèi)鏡下硬化劑治療過程中，會(huì)出現(xiàn)因觀察視野不清及食管劇烈蠕動(dòng)導(dǎo)致的進(jìn)針注射部位不準(zhǔn)確，血管內(nèi)注射拔針時(shí)出現(xiàn)噴血，硬化效果欠佳等問題[6]。近年來，本院消化內(nèi)科采用自制胃鏡外套管（后稱外套管，發(fā)明專利號(hào)：200700687485）輔助內(nèi)鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院消化科2015年

7月-2017年1月收治的食管靜脈曲張破裂出血進(jìn)行內(nèi)鏡下治療的患者共94例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所患者均經(jīng)腹部CT或B超診斷為肝硬化失代償期，經(jīng)胃鏡證實(shí)有食管靜脈中重度曲張伴活動(dòng)性出血或近期出血，同時(shí)不伴有肝癌和其他惡性腫瘤，心腦肺功能不全，凝血功能嚴(yán)重異常，對(duì)聚桂醇過敏，排除合并胃底靜脈曲張的患者。將外套管輔助內(nèi)鏡下硬化劑治療49例患者作為外套管+EVS組，將內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療45例作為EVL組。外套管+EVS組男27例，女22例；年齡29～76歲，平均（49.7±7.0）歲，肝功能Child分級(jí)：A級(jí)9例，B級(jí)26例，C級(jí)14例，共5例行脾切除術(shù)。EVL組男25例，女20例；年齡31～74歲，平均（48.6±7.0）歲；肝功能Child分級(jí)：A級(jí)10例，B級(jí)21例，C級(jí)14例，共3例行脾切除術(shù)。94例患者，中度食管靜脈曲張38例，重度56例，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張分級(jí)參考肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[7]。兩組患者性別、年齡、肝功能Child分級(jí)、食管靜脈曲張程度等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。endprint

1.2 手術(shù)器械 Olymps GIF-XQ240、XQ260型電子內(nèi)鏡，NMIK注射針，硬化劑采用聚桂醇，套扎器選用七環(huán)套裝器，外套管長50 cm，內(nèi)徑1.05 cm，外徑1.35 cm，頭端帶氣囊，尾端有防返流帽和兩個(gè)測(cè)孔，一個(gè)為沖洗孔，另一個(gè)給頭端氣囊充氣。

1.3 治療方法 兩組治療前均先告知患者內(nèi)鏡下治療的優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥，患者及家屬術(shù)前簽署胃鏡檢查和內(nèi)鏡下治療知情同意書。開通1～2條靜脈通道，對(duì)大出血，生命體征不穩(wěn)定患者給予輸血，補(bǔ)液，抑酸，降門脈壓等常規(guī)內(nèi)科治療。外套管+EVS組：先將涂有潤滑油的外套管套在胃鏡外，外套管隨胃鏡一起插入患者食管，食管內(nèi)殘存血性液體或食物殘?jiān)鼤r(shí)，將積液經(jīng)外套管和胃鏡間隙從其測(cè)孔引出，若遇大量積血，血凝塊，可退出內(nèi)鏡，將吸引器連接外套管尾部將其抽出。找到曲張靜脈破口，將胃鏡頭端退至外套管內(nèi)，外套管頭端氣囊注氣壓迫曲張靜脈，在出血點(diǎn)下方血管旁或靜脈內(nèi)注射，一般每次注射2～8個(gè)點(diǎn)，一個(gè)出血點(diǎn)根據(jù)需要注射5～20 mL，總量≤40 mL，1次注射完畢拔針后立即用外套管頭部氣囊壓迫止血6～10 min，直至出血停止后再注射下一點(diǎn)，血止后抽去氣囊氣體，同時(shí)退鏡，退外套管。每次間隔1周后重復(fù)此方法治療，直至曲張靜脈消失或基本消失[8]。EVL組：先進(jìn)鏡觀察，針對(duì)視野模糊的患者，采取冰生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，然后常規(guī)退鏡，安裝好結(jié)扎器，再次進(jìn)鏡后，在賁門口上約5 cm仔細(xì)觀察并確定曲張靜脈套扎點(diǎn)，盡量避免選擇表面有潰瘍，糜爛，明顯紅色征和血管壁菲薄的曲張靜脈，每根靜脈上兩個(gè)結(jié)扎點(diǎn)距離2～3 cm。自下而上呈螺旋狀反復(fù)套扎，套扎點(diǎn)選擇在不同水平面上，以免多個(gè)被套扎的曲張靜脈堵塞食管管腔。套扎完畢時(shí)，向鉗道內(nèi)注射生理鹽水，清洗創(chuàng)面，了解有無活動(dòng)性出血及套扎部位是否理想等，每例均套扎1次，每次套扎4～7 環(huán)[9]。每次間隔2周后復(fù)查，重復(fù)該方法，直至曲張靜脈消失或基本消失。兩組術(shù)后均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，禁食24 h后方可半流質(zhì)飲食，繼續(xù)予補(bǔ)液，抑酸，降門脈壓等治療，常規(guī)運(yùn)用抗生素3 d[10-11]。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組止血成功率，近期再出血率，遠(yuǎn)期再出血率，曲張靜脈消失和基本消失率，并隨訪3個(gè)月，記錄術(shù)后和隨訪期間的并發(fā)癥（胸痛，吞咽困難，發(fā)熱，食管潰瘍，食管狹窄，吸入性肺炎），3個(gè)月生存率。（1）止血成功：患者生命體征平穩(wěn)，退鏡時(shí)未見活動(dòng)性出血，嘔血癥狀消失，72 h內(nèi)血紅蛋白無進(jìn)行性下降，暗紅色大便或黑色大便減少，72 h后大便隱血轉(zhuǎn)陰。（2）近期再出血：72 h～6周內(nèi)再次出現(xiàn)上消化道出血癥狀，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為食管靜脈曲張破裂出血。（3）遠(yuǎn)期再出血：術(shù)后6周再次出現(xiàn)出血，經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為食管靜脈曲張破裂出血。（4）曲張靜脈消失：內(nèi)鏡治療結(jié)束后復(fù)查，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到靜脈曲張，消化道黏膜呈現(xiàn)其基本色澤。（5）曲張靜脈基本消失：內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小血管。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張消失情況參考消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案（2009年）[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 外套管+EVS組止血成功率為98.0%，高于EVL組的93.3%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組近期再出血率、遠(yuǎn)期再出血率、曲張靜脈消失率、曲張靜脈基本消失率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組隨訪情況比較 所有94例患者均隨訪6個(gè)月。外套管+EVS組3個(gè)月生存率為91.8%（45/49）。EVL組3個(gè)月生存率為88.9%（40/45），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。94例患者已死亡9例，6例死于肝昏迷，3例死于再次大出血未被及時(shí)送至醫(yī)院。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 94例治療患者均未出現(xiàn)硬化劑異位栓塞，食管穿孔，橡皮圈過早脫落大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，兩組胸痛、發(fā)熱、食管狹窄、吞咽困難、吸入性肺炎的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；外套管+EVS組食管潰瘍發(fā)生率高于EVL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

食管靜脈曲張破裂出血是失代償期肝硬化所致門脈高壓癥直接威脅生命的并發(fā)癥，年發(fā)生率為5%～15%，病情兇險(xiǎn)，搶救困難，6周死亡率為20%，比非曲張靜脈破裂出血死亡率更高。盡管沒有哪種方法適用于所有食管靜脈曲張出血的患者，但EVS仍是一種有效的、安全的、可重復(fù)的治療手段[13-15]。但在EVS治療過程中，會(huì)出現(xiàn)以下問題（1）遇到大量食物殘?jiān)?、積血及血凝塊時(shí)，導(dǎo)致觀察視野不清，無法準(zhǔn)確找到出血點(diǎn)進(jìn)行有效止血治療；（2）患者治療時(shí)配合不佳，心臟和大血管搏動(dòng)及食管本身的蠕動(dòng)都將導(dǎo)致注射針無法準(zhǔn)確進(jìn)入出血部位；（3）遇到直徑粗、張力高及壁薄的曲張靜脈時(shí)，在血管內(nèi)注射結(jié)束拔針時(shí)會(huì)出現(xiàn)噴血情況[16]，且導(dǎo)致硬化劑大量流失，僅靠鏡身壓迫時(shí)往往效果不佳，導(dǎo)致無法有效止血；（4）進(jìn)入靜脈內(nèi)的硬化劑隨血液流動(dòng)，導(dǎo)致治療部位的有效藥物濃度迅速下降，使硬化效果變差。本研究中患者EVL治療時(shí)使用外套管固定蠕動(dòng)的食管，清除出胃內(nèi)食物殘?jiān)?、積血及血凝塊，使內(nèi)鏡下治療時(shí)視野清晰，血管內(nèi)注射拔針后立即使用外套管球囊壓迫針孔，能有效防止針孔出血和硬化劑流失，提高局部硬化劑濃度，減少硬化劑用量。

一項(xiàng)高質(zhì)量Mate分析研究表明，EVL與EVS相比，在止血成功率，曲張靜脈根除率及病死率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但有更低的再出血率，首選EVL治療食管靜脈曲張[17]。本研究結(jié)果顯示外套管+EVS組與EVL組止血成功率、曲張靜脈消失率、曲張靜脈基本消失率、3個(gè)月生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。且本研究顯示兩組早期再出血率、遠(yuǎn)期再出血率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這與文獻(xiàn)[18]報(bào)道結(jié)果不一致，其原因是外套管氣囊壓迫防止硬化劑在血管內(nèi)隨血液流動(dòng)，提高了硬化劑在血管內(nèi)的濃度，增強(qiáng)了硬化效果。國內(nèi)外研究報(bào)道，治療食管靜脈曲張破裂出血，EVS的并發(fā)癥發(fā)生率高于EVL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[19-20]。而本研究結(jié)果顯示，外套管+EVS組治療后胸痛發(fā)生率24.5%，發(fā)熱發(fā)生率20.4%，食管狹窄發(fā)生率4.1%，吞咽困難發(fā)生率8.2%，吸入性肺炎發(fā)生率2.0%，與EVL組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），顯示了外套管+EVS治療良好的安全性。其可能原因有：（1）外套管輔助硬化劑治療下能保持清晰視野，迅速找到出血點(diǎn)，減少了治療時(shí)間，減輕了患者的痛苦。（2）外套管氣囊固定下使食管蠕動(dòng)減弱，提高了硬化劑注入血管內(nèi)的準(zhǔn)確性，減少了誤將硬化劑注入血管外的可能。（3）外套管氣囊壓迫下提高了局部硬化劑濃度，減少了硬化劑的用量。外套管+EVS組食管潰瘍發(fā)生率為46.9%，高于EVL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這可能與硬化劑本身特點(diǎn)，外套管球囊壓迫時(shí)間過長，硬化劑注射量過大，針刺過深等有關(guān)。治療后無一例出現(xiàn)針孔大出血，食管穿孔及異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)鏡下治療后較輕的并發(fā)癥包括發(fā)熱，胸痛，吞咽困難，常常發(fā)生在術(shù)后的第24～48 h內(nèi)，不需要治療。局部并發(fā)癥包括食管潰瘍，潰瘍引起的出血，食管狹窄，這些并發(fā)癥與注射部位不正確，或者注射硬化劑量太大有關(guān)，需給予PPI治療。endprint

雖然本研究的病例數(shù)有限，但是研究結(jié)果提示外套管輔助內(nèi)鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血安全、有效，建議此方法在臨床使用及推廣。內(nèi)鏡下硬化劑治療使用外套管輔助也存在以下問題：（1）外套管比內(nèi)鏡更粗，進(jìn)入咽喉部及食管時(shí)會(huì)加大患者的不適反應(yīng)，惡心劇烈甚至?xí)又厥彻芮鷱堨o脈破口的出血；（2）球囊壓迫針孔時(shí)間過短，導(dǎo)致仍有出血或滲血，壓迫時(shí)間過長容易引起食管潰瘍、穿孔等并發(fā)癥，且致門靜脈壓短時(shí)間升高；（3）引入外套管輔助硬化劑治療與單純的硬化劑治療相比，操作較繁瑣，治療時(shí)間更長，需要操作者有足夠的經(jīng)驗(yàn)積累及良好的心理素質(zhì)。以上問題值得進(jìn)一步探究及改進(jìn)。

綜上所述，外套管輔助內(nèi)鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張破裂出血安全、有效，建議此方法在臨床使用及推廣。

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（收稿日期：2017-05-03） （本文編輯：康玥）endprint