【關(guān)鍵詞】焦慮;概念化;干預(yù)

【中圖分類號(hào)】G448 ?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】C ?【文章編號(hào)】1005-6009（2019）56-0067-02

【作者簡(jiǎn)介】裴濤，南京師范大學(xué)（南京，210023）心理健康教育咨詢中心，副教授。

焦慮是心理咨詢中最常見(jiàn)的癥狀之一，焦慮情緒具有可持續(xù)性，會(huì)給當(dāng)事人帶來(lái)明顯的主觀痛苦和功能受損。一方面，焦慮障礙是當(dāng)前國(guó)人發(fā)病率最高的精神障礙，在各種人群中均有存在，三則案例即呈現(xiàn)不同性別、不同年齡個(gè)體的焦慮表現(xiàn)。所以，掌握過(guò)硬的處理焦慮癥狀的能力對(duì)于心理咨詢師來(lái)說(shuō)必不可少。另一方面，焦慮癥狀又很復(fù)雜，它在強(qiáng)迫、抑郁等障礙中的表現(xiàn)均有所不同，處理的方式也各有特色。因此，通過(guò)具體個(gè)案來(lái)探討對(duì)不同焦慮的理解和處理差異，對(duì)咨詢師的成長(zhǎng)大有裨益。

一、準(zhǔn)確識(shí)別和理解焦慮

這三則案例的主人公分別為因擔(dān)憂而焦慮的張母、因強(qiáng)迫而焦慮的小宋、因抑郁而焦慮的阿紫。三位來(lái)訪者的共同之處在于都存在明顯的焦慮癥狀，即對(duì)未來(lái)的擔(dān)憂，但他們的焦慮指向則各有差異。在這一方面，幾位咨詢師都對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行了較全面的搜集，如張母因孩子成績(jī)下滑而焦慮不已，是一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，其嚴(yán)重程度尚不足以達(dá)到精神障礙診斷;小宋具有明顯的強(qiáng)迫表現(xiàn)，對(duì)生活中常人不會(huì)糾結(jié)的問(wèn)題焦慮不已;阿紫抑郁自卑，為不斷實(shí)現(xiàn)更高的自我要求而反復(fù)焦慮。基于這些信息，有必要對(duì)這些焦慮進(jìn)行更深層次的分析。

首先，從診斷上說(shuō)，美國(guó)《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-IV-TR）中的焦慮障礙包括急慢性焦慮、恐懼、強(qiáng)迫等，但是在第五版（DSM-5）又將“強(qiáng)迫”分離出去，獨(dú)立為“強(qiáng)迫相關(guān)障礙”。這一變動(dòng)提示，強(qiáng)迫障礙中的焦慮和一般的焦慮有所不同，即張母和小宋的焦慮是不一樣的：（1）張母的焦慮由孩子成績(jī)下滑這一現(xiàn)實(shí)因素引發(fā)，在性質(zhì)上可被理解，與許多學(xué)生家長(zhǎng)有共鳴，只是在程度上稍顯過(guò)度;（2）小宋的焦慮指向生活，如題目運(yùn)算等事項(xiàng)的反復(fù)核查，看似是現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，但其焦慮不僅在程度上明顯過(guò)度，而且在性質(zhì)上也偏離了正常;（3）阿紫的主要問(wèn)題是抑郁，抑郁和焦慮在臨床上經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)，尤其對(duì)于那些非重度抑郁患者來(lái)說(shuō)，焦慮癥狀極為常見(jiàn)。

其次，從概念化角度看，三位來(lái)訪者焦慮癥狀的功能也各有不同：（1）張母的焦慮源于負(fù)性生活事件，與其認(rèn)知有密切關(guān)系。正如咨詢師指出的，張母的想法有“糟糕至極”的特點(diǎn)，繼而引發(fā)不合理的行為，以致焦慮難以緩解。進(jìn)一步說(shuō)，張母常年全職在家照顧孩子生活學(xué)習(xí)，一直很順利，直到此次才遭遇明顯挫折。因此，這種焦慮有利于其反思應(yīng)對(duì)，重新適應(yīng)，如果張母面對(duì)如此際遇毫無(wú)焦慮，反而讓人費(fèi)解。只是，焦慮水平過(guò)高，反過(guò)來(lái)影響了實(shí)際問(wèn)題的解決，所以需要干預(yù)。（2）小宋焦慮的背后具有明顯的荒誕色彩，對(duì)于擺放鞋子這樣的小事反復(fù)檢查，的確讓人匪夷所思。這正是強(qiáng)迫思維的特點(diǎn)之一：過(guò)度追求規(guī)則和完美，害怕“犯錯(cuò)”。在這種思維影響下，焦慮情緒噴薄而出，唯有通過(guò)“反復(fù)檢查”這種強(qiáng)迫行為才能有所緩解，但很快又在下一次強(qiáng)迫思維激活時(shí)被喚起。咨詢師需要看到，小宋的焦慮在其強(qiáng)迫障礙中起到了中介作用，既是強(qiáng)迫思維的后果，又是強(qiáng)迫行為的起因。（3）阿紫的焦慮體現(xiàn)在她每天對(duì)自己的嚴(yán)格要求方面，不斷期待自己達(dá)到更好的成績(jī)，以滿足母親對(duì)她的期望，重獲重視與肯定。這是因?yàn)閺男≡馐芘u(píng)與挑剔的阿紫自我價(jià)值感低，缺乏母親的肯定，從她的經(jīng)驗(yàn)角度來(lái)看，只有取得輝煌的成績(jī)，在各方面都做得更好，才能實(shí)現(xiàn)愿望的滿足。所以，她必須不斷努力，一旦失敗就會(huì)體驗(yàn)到深深的抑郁。咨詢師敏銳地察覺(jué)到阿紫這一行為模式投射到咨詢關(guān)系之中，可見(jiàn)，這種焦慮帶來(lái)的努力具有抵御抑郁的功能，只是因?yàn)榕Σ豢赡苊看味汲晒?，因此，阿紫不堪重?fù)，愈發(fā)抑郁。

綜上，對(duì)各種焦慮都有了準(zhǔn)確的把握，才能為后面的干預(yù)提供正確方向。張母的焦慮應(yīng)重視認(rèn)知的矯正，小宋的焦慮要重視情緒與行為關(guān)系的處理，阿紫的焦慮要優(yōu)先關(guān)注抑郁。三位咨詢師的工作基本都在正確的方向上，沒(méi)有頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳。

二、匹配有效的焦慮干預(yù)

焦慮的干預(yù)手段多種多樣，有認(rèn)知療法、行為暴露、正念、問(wèn)題解決等。對(duì)咨詢師來(lái)說(shuō)，重要的是根據(jù)概念化的結(jié)果進(jìn)行技術(shù)的匹配，然后才能對(duì)技術(shù)的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)控。

咨詢師對(duì)張母的焦慮干預(yù)采用了合理情緒療法，針對(duì)“考不上好大學(xué)，這輩子就完了”這一不合理信念進(jìn)行工作。咨詢師挑戰(zhàn)了這一認(rèn)知，讓來(lái)訪者意識(shí)到自己的想法是絕對(duì)化的，然后形成“考不上好大學(xué)，人生也不會(huì)太糟糕”的替代思維，最后焦慮情緒隨之緩解。從結(jié)果上看，干預(yù)當(dāng)然是有效的，但依然有改善的空間。先回顧一些重要的個(gè)案信息：孩子自幼優(yōu)秀，一向成績(jī)好，直到進(jìn)入高中成績(jī)下滑，性情也有所改變?？梢韵胂螅魏我粋€(gè)家長(zhǎng)遭遇一貫優(yōu)秀的孩子在關(guān)鍵的高中時(shí)期成績(jī)突然下滑，都必然擔(dān)憂著急。先不論考不上大學(xué)，這輩子是否就真的完了，咨詢師更應(yīng)關(guān)心的問(wèn)題是一直優(yōu)秀的孩子出現(xiàn)成績(jī)下滑，是否就會(huì)考不上大學(xué)，這個(gè)問(wèn)題是討論“這輩子就完了”的前提。如果不討論清楚會(huì)不會(huì)考不上大學(xué)，而是直接關(guān)注糟糕的后果，恐怕會(huì)有不少隱患：第一，會(huì)有默認(rèn)孩子考不上大學(xué)的嫌疑;第二，如果來(lái)訪者產(chǎn)生認(rèn)同，會(huì)導(dǎo)致她對(duì)孩子的期待與孩子的能力不符;第三，來(lái)訪者的表現(xiàn)會(huì)引發(fā)孩子的自我價(jià)值感降低。從現(xiàn)實(shí)方面講，基礎(chǔ)好的孩子不會(huì)因?yàn)橐粌纱纬煽?jī)下滑而喪失考取大學(xué)的可能，理性的家長(zhǎng)可以接納孩子成績(jī)有所起伏，期待孩子調(diào)整之后發(fā)揮出真正實(shí)力。因此，如果咨詢師先就“考不上大學(xué)”這一高估危險(xiǎn)的認(rèn)知做處理，工作將會(huì)更扎實(shí)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，針對(duì)焦慮的認(rèn)知處理，先考慮危險(xiǎn)重評(píng)，再處理災(zāi)難化。

小宋和阿紫的咨詢師并未針對(duì)焦慮癥狀匹配專門的技術(shù)，但同樣收效良好，究其原因，首先與不同的焦慮概念化有關(guān)。另一方面，對(duì)小宋而言，咨詢師通過(guò)沙游為他提供了充分的傾訴空間，這一點(diǎn)看似簡(jiǎn)單，實(shí)則意義深遠(yuǎn)。在與強(qiáng)迫患者會(huì)談時(shí)，咨詢師常陷入與其爭(zhēng)論強(qiáng)迫思維對(duì)錯(cuò)的誤區(qū)，殊不知無(wú)論誰(shuí)占據(jù)上風(fēng)，都只會(huì)強(qiáng)化強(qiáng)迫及焦慮。不與強(qiáng)迫思維做過(guò)多糾纏，是小宋的咨詢師能有效干預(yù)的關(guān)鍵之一。阿紫的咨詢師也沒(méi)有直接對(duì)焦慮癥狀做針對(duì)性處理，而是為她提供了良好且持續(xù)的抱持，焦慮也逐漸消失了。實(shí)際上，阿紫的焦慮繼發(fā)于抑郁，原發(fā)的抑郁問(wèn)題一經(jīng)解決，焦慮自然隨之緩解。咨詢師采用的動(dòng)力學(xué)方法很好地干預(yù)了抑郁，因此，阿紫的焦慮也“不治而愈”。

三、合理評(píng)估焦慮處理的效果

最后還要關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題是療效評(píng)估。對(duì)一般癥狀來(lái)說(shuō)，消除越徹底，療效越理想，如沒(méi)有抑郁當(dāng)然是心理健康的良好指標(biāo)。但焦慮有其特殊性，個(gè)體的焦慮完全消失，并不代表個(gè)體處于健康水平。在從無(wú)焦慮到極度焦慮的連續(xù)譜上，中間水平的焦慮才是正常的，而偏向兩端則為異常焦慮。在三則案例報(bào)告中，咨詢師可以從這一角度對(duì)療效進(jìn)行更為細(xì)致的考察評(píng)估。

歸根結(jié)底，焦慮與人類的進(jìn)化密不可分，涉及人類的高級(jí)心智功能，對(duì)心理健康具有重要意義。對(duì)臨床工作者來(lái)說(shuō)，準(zhǔn)確理解、有效干預(yù)與合理評(píng)估都是對(duì)焦慮工作時(shí)必須掌握的環(huán)節(jié)。