張婉君 ，邵志敏，趙 穎，陳 燕，姚應(yīng)水*（1. 皖南醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，安徽蕪湖 241002；2. 皖南醫(yī)學(xué)院慢性病防治研究所，安徽蕪湖 241002）

腦卒中合并高血壓屬于臨床多發(fā)疾病，具有較高的發(fā)病率及病死率[1]。全球腦卒中患病人數(shù)由2013年的2 500萬迅速增長至2016年7 900多萬[2-3]，已成為威脅人類生命健康的主要疾病，給社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟負擔(dān)。《中國心血管病報告2017》指出，我國腦卒中現(xiàn)患人數(shù)約1 300萬[4]。國內(nèi)外研究均已證實高血壓是腦卒中發(fā)病的主要危險因素[5-6]。降低血壓已被證明在防控缺血性和出血性腦卒中發(fā)病中起到重要作用[7]。隨著我國逐漸進入老齡化時代，腦卒中合并高血壓已經(jīng)成為影響我國居民健康的重要原因之一[8]。

社區(qū)護理干預(yù)主要是以社區(qū)為單位建立個人健康檔案并進行健康教育、心理干預(yù)、生活方式干預(yù)、提高患者的遵醫(yī)行為等，社區(qū)護理干預(yù)在腦卒中和高血壓患者中應(yīng)用效果良好，在社區(qū)推廣應(yīng)用，可以帶來一定的社會效益[9]，對腦卒中合并高血壓患者的社區(qū)護理干預(yù)效果進行系統(tǒng)性評估能夠獲得有益于整體人群的疾病防治經(jīng)驗。然而已發(fā)表文獻多為獨立試驗研究，研究的樣本量較小，缺乏社區(qū)護理干預(yù)對高血壓合并腦卒中患者療效的系統(tǒng)評價。本研究收集了腦卒中合并高血壓患者應(yīng)用社區(qū)護理干預(yù)的隨機對照試驗的相關(guān)文獻，并進行Meta分析，綜合評價我國腦卒中合并高血壓患者的社區(qū)干預(yù)效果，為臨床上進一步優(yōu)化高血壓合并腦卒中患者的干預(yù)方式提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索策略

采用主題詞+關(guān)鍵詞的方式檢索PubMed、Embase、Cochrane library等英文數(shù)據(jù)庫以及中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普網(wǎng)等中文數(shù)據(jù)庫，同時輔助以文獻追溯的方式以期收集更多的文獻。中文檢索詞為“社區(qū)護理、社區(qū)干預(yù)、腦卒中、高血壓”等，英文檢索詞為“community care、community intervention、stroke、hypertension”等。檢索時限為建庫至2018年11月。檢索語言為中文和英文。

1.2 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)；②研究對象為腦卒中合并高血壓患者；③研究樣本量≥100；④結(jié)局指標(biāo)：收縮壓、舒張壓、復(fù)發(fā)例數(shù)；⑤對照組采用常規(guī)護理干預(yù)措施，觀察組采用社區(qū)護理干預(yù)措施。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①非隨機對照試驗；②研究樣本量<100；③重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)不全的文獻；④綜述、病例報道、動物實驗等。

1.3 資料提取和文獻質(zhì)量評價

兩名研究員根據(jù)檢索詞分別獨立檢索、篩選文獻和提取資料。主要內(nèi)容包含第一作者姓名、文章發(fā)表年份、試驗地區(qū)、干預(yù)組與對照組樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)前后兩組的血壓均值、標(biāo)準(zhǔn)差以及復(fù)發(fā)病例數(shù)。納入文獻均為隨機對照試驗(RCT)研究，文獻質(zhì)量評價采用Jadad質(zhì)量評分量表，量表為5分制，1～2分為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量，評價內(nèi)容包括3個方面：是否采用隨機分配方法；是否采用盲法；是否明確描述研究對象的退出和失訪情況。數(shù)據(jù)提取及文獻評價由2名研究者獨立完成，當(dāng)出現(xiàn)意見不一致時，由第3位研究者進行分析討論確定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Stata12.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用Cochran’sQ檢驗對納入的文章結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性的大小通過統(tǒng)計量I2值表示。若檢驗的I2>50%或P<0.05說明文獻之間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；否則，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。計量資料合并效應(yīng)量采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及95%置信區(qū)間(95%CI)表示，計數(shù)資料合并效應(yīng)量采用RR作為綜合效應(yīng)，95%CI用于區(qū)間估計。采用亞組分析的方式探索異質(zhì)性來源。采用漏斗圖和Egger’s檢驗進行發(fā)表偏倚檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果及基本情況

通過中英文數(shù)據(jù)庫檢索初步得到相關(guān)文獻319篇，其中中文312篇，英文7篇，經(jīng)過逐層篩選后，最終納入20篇文獻，文獻篩選流程圖見圖1。共有3 211例腦卒中合并高血壓患者，其中干預(yù)組1 609例，對照組1 602例。納入文獻的基本特征詳見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者收縮壓的影響 共13篇文獻評價了社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者收縮壓的影響，Meta分析結(jié)果顯示，社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者收縮壓的影響效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=13.29，95%CI： 11.05～15.54，P<0.01)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=68.1%，P<0.05，存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。森林圖見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

2.2.2 社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者舒張壓的影響 共13篇文獻評價了社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者舒張壓的影響。Meta分析結(jié)果顯示，社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者舒張壓的影響效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=9.80，95%CI：7.82～11.78，P<0.01)。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，I2=85.5%，P<0.05，存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。森林圖見圖3。

2.2.3 社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者腦卒中復(fù)發(fā)率的影響 共13篇文獻評價了社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者腦卒中復(fù)發(fā)率的影響。I2=0.0%，P>0.05，不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓的RR(95%CI)值為0.34(0.26，0.43)，P<0.01，即差異有統(tǒng)計學(xué)意義。森林圖見圖4。

圖2 社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者收縮壓影響的森林圖

圖3 社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者舒張壓影響的森林圖

2.2.4 亞組分析 亞組分析結(jié)果顯示，按地區(qū)分組，長江以南與長江以北社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者血壓的影響效果均優(yōu)于對照組，且長江以南異質(zhì)性降低，而長江以北異質(zhì)性偏高；按城鄉(xiāng)分，城市與農(nóng)村社區(qū)護理對腦卒中合并高血壓患者血壓的干預(yù)效果均優(yōu)于對照組，除農(nóng)村以收縮壓為效應(yīng)指標(biāo)異質(zhì)性降低外，其余指標(biāo)城市與農(nóng)村異質(zhì)性均高。詳見表2。

2.3 發(fā)表偏倚

圖4 社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者復(fù)發(fā)率影響的森林圖

表2 不同亞組社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者血壓影響的Meta分析

圖5 漏斗圖

采用漏斗圖和Egger’s檢驗對納入的文獻進行發(fā)表偏倚檢驗。收縮壓、舒張壓和復(fù)發(fā)率三個結(jié)局指標(biāo)的漏斗圖見圖5。Egger’s檢驗結(jié)果，以收縮壓與舒張壓變化為效應(yīng)指標(biāo)的13篇文獻差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示無發(fā)表偏倚；以復(fù)發(fā)率為效應(yīng)指標(biāo)的13篇文獻差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示存在一定的發(fā)表偏倚。

2.4 敏感性分析

逐步剔除單個研究后，對余下的研究重新進行Meta分析，了解單項研究對總體的影響以評價結(jié)果的穩(wěn)定性。敏感性分析結(jié)果顯示，排除文獻[14]后以收縮壓為效應(yīng)指標(biāo)的文獻間，異質(zhì)性I2=19.7%，P=0.25，WMD=12.34(95%CI： 10.87～13.81)；以 舒張壓和復(fù)發(fā)率為效應(yīng)指標(biāo)的研究中逐步剔除每個研究，結(jié)果穩(wěn)定。見圖6。

圖6 敏感性分析結(jié)果

3 討論

腦卒中是我國成年人群致死、致殘的首位病因，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點[30]。高血壓是腦卒中最重要的可調(diào)節(jié)的危險因素[31]。血壓升高引起的血管重塑從而導(dǎo)致動脈硬化和血管病變，是腦卒中發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)[32-33]。研究指出，收縮壓降低10 mmHg或舒張壓降低5 mmHg可使腦卒中的發(fā)病風(fēng)險降低40%[34]。腦卒中復(fù)發(fā)的累積5年風(fēng)險范圍為15%～25%[35]，近年來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)越來越受到國家的重視，慢性病的預(yù)防和治療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中重要內(nèi)容之一[36]，且已有研究證明，社區(qū)干預(yù)有益于腦卒中的復(fù)發(fā)預(yù)防和生存改善[37]。目前社區(qū)護理干預(yù)措施主要包括建立個人健康檔案、健康教育、心理干預(yù)、生活方式干預(yù)、提高患者遵醫(yī)行為。

本次Meta分析結(jié)果顯示，通過社區(qū)護理干預(yù)，腦卒中合并高血壓患者收縮壓和舒張壓的合并加權(quán)均數(shù)差(WMD)以及復(fù)發(fā)率的合并效應(yīng)值(RR)均有統(tǒng)計學(xué)意義，收縮壓降低了13.29 mmHg，舒張壓降低9.80 mmHg，說明社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者的干預(yù)效果明顯優(yōu)于常規(guī)家庭護理，這與國內(nèi)許多學(xué)者的研究結(jié)果一致[38-39]，故可以在社區(qū)推廣應(yīng)用。為排除地域差異可能帶來的影響，本文進一步對以血壓變化為效應(yīng)指標(biāo)的13篇文獻進行了不同地域的亞組分析。亞組分析結(jié)果顯示：長江以南地區(qū)合并加權(quán)均數(shù)差(WMD)，收縮壓為13.75，舒張壓為11.71；長江以北地區(qū)合并加權(quán)均數(shù)差(WMD)，收縮壓為13.07，舒張壓為8.37；農(nóng)村地區(qū)合并加權(quán)均數(shù)差(WMD)，收縮壓為12.58，舒張壓為9.87；城市地區(qū)合并加權(quán)均數(shù)差(WMD)，收縮壓為13.34，舒張壓為9.82，均具有統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果表明，無論是長江以南還是以北地區(qū)，無論農(nóng)村還是城市，腦卒中合并高血壓社區(qū)護理干預(yù)的效果都是明確的。本研究考慮到長江兩岸的氣候、生活習(xí)慣等因素對高血壓的干預(yù)效果影響較大，因而分長江以南、以北地區(qū)進行亞組分析，結(jié)果顯示長江以南資料間的異質(zhì)性消除而以北地區(qū)仍存在異質(zhì)性。表明相對于長江以南地區(qū)，長江以北地區(qū)的研究結(jié)果較不穩(wěn)定，對研究結(jié)果可能造成一定的影響。但采用漏斗圖、Egger’s 線性回歸檢驗發(fā)表偏倚，檢驗結(jié)果均顯示納入文獻無明顯發(fā)表偏倚，可能的原因是長江以南、以北居民飲食口味不同。敏感性分析結(jié)果顯示，排除文獻[14]后以收縮壓為效應(yīng)指標(biāo)的文獻間，異質(zhì)性明顯降低，說明該文獻可能為異質(zhì)性來源。

本研究綜合了社區(qū)護理干預(yù)在腦卒中合并高血壓患者中的應(yīng)用研究，具有一定的參考價值，但也存在一定局限性。本研究中以血壓變化為效應(yīng)量的文獻存在異質(zhì)性，這可能與不同研究的試驗地區(qū)、干預(yù)主體和干預(yù)時長等資料的差異有關(guān)。通過亞組分析并未完全解釋異質(zhì)性的來源，因而對結(jié)果的解釋要謹(jǐn)慎。本研究檢索語言僅為中文和英文，未能全面檢索到所有文獻并且檢索到7篇英文文獻不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。因此，要對研究結(jié)果進一步加以驗證，需要更多的高質(zhì)量文獻來證明社區(qū)護理干預(yù)對腦卒中合并高血壓患者療效的影響。