劉振燕，黃海婷，李桂聯(lián) （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院)婦產(chǎn)科，廣東佛山 528318）

剖宮產(chǎn)是女性分娩常見的手術(shù)，亦是瘢痕子宮發(fā)生的主要原因。子宮破裂是一種產(chǎn)科并發(fā)癥，有較高的發(fā)病率和病死亡[1]。子宮破裂與長時間的阻塞性分娩、接受產(chǎn)科護理的異常延遲以及產(chǎn)科管理不熟練或不稱職有關(guān)。子宮破裂通常分為完全破裂(涉及子宮壁的全部厚度)和不完全破裂(內(nèi)臟腹膜保持完整)。不完全性子宮破裂是先前剖宮產(chǎn)瘢痕裂開的結(jié)果，一般無癥狀，僅在反復(fù)剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)。作為子宮破裂的高危人群，需要了解瘢痕子宮產(chǎn)婦子宮破裂發(fā)生的風(fēng)險，并針對風(fēng)險因素制定相應(yīng)措施進行及時干預(yù)，確保母嬰的生命安全[2-4]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1－12月我院收治的中晚孕期瘢痕子宮產(chǎn)婦120例。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的中晚孕期瘢痕子宮產(chǎn)婦；前次剖宮產(chǎn)術(shù)后傷口愈合良好；本次妊娠胎兒體位正常；產(chǎn)前未發(fā)生感染等并發(fā)癥；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；多次剖宮產(chǎn)；子宮肌瘤；合并惡性腫瘤。隨機分為對照組和觀察組，每組60例。兩組的年齡、孕期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組年齡和孕期的比較(±s)

表1 兩組年齡和孕期的比較(±s)

兩組比較均P>0.05

組別對照組觀察組n 60 60年齡/歲26.23±5.12 27.27±6.51孕期/周19.69±6.99 20.75±7.48

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理措施。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合助產(chǎn)預(yù)案，具體如下：建議瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)應(yīng)安排在妊娠36～38周分娩，而既往有經(jīng)典子宮切開術(shù)的婦女計劃在妊娠36～37周時分娩；采用超聲測量子宮下段厚度，每2周1次，評估瘢痕情況，直到產(chǎn)婦出現(xiàn)臨床破裂跡象為止；若沒有發(fā)現(xiàn)裂開、開窗或子宮壁厚度減小的跡象，通常在妊娠32周時進行產(chǎn)前檢查，尤其是尋找宮縮；若在超聲檢查中，沒有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦有明顯的子宮窗需要提前入院或分娩，對于瘢痕厚度低于3 mm的孕婦臨床原則上不考慮陰道試產(chǎn)；在分娩開始前安排分娩試驗以減少子宮破裂發(fā)生風(fēng)險；對于居住在遠離醫(yī)院的產(chǎn)婦，可安排其提前住院或提供緊急產(chǎn)科護理決策。

比較兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期的相關(guān)指標(biāo)，包括產(chǎn)時出血量、住院時間、新生兒Apgar評分，以及子宮破裂的發(fā)生情況，產(chǎn)后感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用校正χ2分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍產(chǎn)期相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組產(chǎn)時出血量少于對照組，住院時間亦較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組新生兒Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組圍產(chǎn)期相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s，n=60)

表2 兩組圍產(chǎn)期相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s，n=60)

與對照組比較：aP<0.01

組別對照組觀察組產(chǎn)時出血量/mL 335.27±40.18住院時間/d 4.66±0.85 296.30±37.45a 2.67±0.43a新生兒Apgar評分9.28±0.36 9.29±0.34

2.2 兩組子宮破裂發(fā)生情況的比較

觀察組和對照組中分別有2例(3.3%)、9例(15.0%)發(fā)生子宮破裂，觀察組的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組產(chǎn)后感染和產(chǎn)后出血的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例(%)

3 討論

我國剖宮產(chǎn)術(shù)率高達40%～70%，而剖宮產(chǎn)術(shù)后常發(fā)生子宮切口瘢痕憩室等并發(fā)癥。子宮破裂是剖宮產(chǎn)最具破壞性的并發(fā)癥之一，其風(fēng)險因子宮切口的位置而異。前次子宮橫切口較低的婦女破裂的風(fēng)險較低[5-6]。由于剖宮產(chǎn)率的大幅提高，導(dǎo)致與剖宮產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率增加，如子宮切除、產(chǎn)后出血、子宮破裂、異常侵入性胎盤、異位妊娠和不孕等[7]。隨著初次和重復(fù)剖宮產(chǎn)率的增加，有子宮破裂史的婦女發(fā)生子宮破裂的可能性以及對妊娠管理的需要也增加。妊娠子宮破裂通常被稱為“自發(fā)性”或“創(chuàng)傷性”。子宮瘢痕可能是由腹部/宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)或子宮腺肌瘤切除術(shù)，以及先天性子宮畸形(如子宮間隔和T形子宮)術(shù)造成的。對瘢痕孕婦的孕期管理已成為全世界產(chǎn)房的常規(guī)工作。然而，我國仍然沒有足夠的預(yù)測因素進行個體化評估子宮破裂的風(fēng)險。研究表明，瘢痕缺陷的風(fēng)險與懷孕37周左右子宮下段變薄的程度直接相關(guān)。經(jīng)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)，子宮瘢痕厚度<3.0 mm易增大子宮破裂的風(fēng)險，提示子宮破裂與子宮肌層殘留厚度有密切關(guān)系[8-9]。本研究針對瘢痕子宮產(chǎn)婦中晚孕期子宮破裂風(fēng)險因素制定并實施了超聲檢查等相應(yīng)的助產(chǎn)預(yù)案，發(fā)現(xiàn)觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)時出血量少于對照組，子宮破裂、產(chǎn)后感染和出血發(fā)生率亦低于對照組，證實助產(chǎn)預(yù)案的有效性。此外，瘢痕子宮在剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成中居于第一位，說明剖宮產(chǎn)史增加了再次剖宮產(chǎn)的可能性，因此應(yīng)該嚴(yán)禁非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，控制剖宮產(chǎn)率[10-11]。