曹韻清，肖 汀，黃偉俊，溫影紅，張秀麗 （廣東省佛山市第一人民醫(yī)院超聲診療中心，廣東佛山 528000）

壓力性尿失禁(SUI)是常見(jiàn)的女性盆底功能障礙性疾病，在中國(guó)成年婦女的發(fā)病率達(dá)18.9%[1]。在腹壓增加時(shí)SUI患者的尿道內(nèi)口常開放成漏斗型[2]，而部分正常女性在腹壓增加時(shí)也會(huì)出現(xiàn)尿道內(nèi)口漏斗化。本研究擬利用盆底實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)，觀察SUI患者及正常女性在腹壓增加時(shí)尿道內(nèi)口漏斗的形成情況，并測(cè)量漏斗的深度、寬度，探討其在診斷SUI中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年12月－2018年12月在我院經(jīng)臨床診斷為女性SUI患者60例為SUI組，入組對(duì)象均為有咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓增加時(shí)有尿液溢出等癥狀，且經(jīng)?？茩z查、尿道動(dòng)力學(xué)檢查確診。另選擇70例無(wú)SUI正常女性為對(duì)照組，所入組對(duì)象均無(wú)明顯的泌尿系統(tǒng)疾病和婦科疾病，無(wú)尿失禁表現(xiàn)。兩組受檢者均無(wú)泌尿系統(tǒng)及婦科相關(guān)手術(shù)史，近期未使用激素類藥物，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)外科疾病史，也無(wú)感染性尿失禁及神經(jīng)元性尿失禁疾史。兩組的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕次、產(chǎn)次的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Voluson E8超聲診斷儀，配置RAB 4- 8-D型三維容積探頭，頻率范圍為4～8 MHz，探頭二維發(fā)射角度為70°，擺動(dòng)角度為85°，步進(jìn)角度為5°。

1.2.2 檢查方法 受檢者均排空膀胱、直腸，取仰臥截石位，置探頭于會(huì)陰部尿道外口與陰道外口之間，以能夠顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的超聲切面為基礎(chǔ)平面。在清晰顯示該基礎(chǔ)平面后囑受檢者做Valsalva動(dòng)作，利用盆底實(shí)時(shí)三維超聲技術(shù)對(duì)整個(gè)動(dòng)作過(guò)程進(jìn)行成像，獲取動(dòng)態(tài)的三維成像容積數(shù)據(jù)，并選取三維多平面成像模式(Section Planes)中的A平面(即盆底正中矢狀切面)作為本研究的觀察測(cè)量平面。為了研究的可重復(fù)性及減少測(cè)量誤差，受檢者的膀胱內(nèi)殘余尿量均需小于50 mL，且統(tǒng)一選取在受檢者的最大Valsalva動(dòng)作下觀察有無(wú)尿道內(nèi)口漏斗形成。若有漏斗形成，則測(cè)量漏斗的深度D(即漏斗的最下緣與尿道內(nèi)口最大橫徑中點(diǎn)之間的垂直距離)和寬度W(即尿道內(nèi)口開放時(shí)的最大橫徑)，詳見(jiàn)圖1、2。

圖1 SUI患者尿道內(nèi)口漏斗測(cè)量示意圖(D：尿道內(nèi)口漏斗深度；W：尿道內(nèi)口漏斗寬度)

圖2 正常女性最大Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口小漏斗形成(箭頭所示)

1.2.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 觀察及對(duì)比兩組最大Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口開放呈漏斗型的數(shù)量，測(cè)量深度、寬度。以臨床診斷作為診斷SUI的金標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建尿道內(nèi)口漏斗深度、寬度值的ROC曲線，確定超聲診斷截?cái)嘀?，?jì)算曲線下面積及其靈敏度、特異度，曲線下面積>0.5表示該指標(biāo)有診斷價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件對(duì)各組測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；二分類變量采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 尿道內(nèi)口漏斗形成情況

SUI組有91.7%患者在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口開放呈漏斗型，多于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 兩組尿道內(nèi)口漏斗形成情況的比較 例(%)

2.2 尿道內(nèi)口漏斗的寬度、深度

SUI組尿道內(nèi)口漏斗的深度、寬度測(cè)量值亦明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組尿道內(nèi)口漏斗的寬度、深度比較

2.3 ROC曲線分析

利用尿道內(nèi)口漏斗診斷SUI的最佳深度截?cái)嘀凳?.2 mm，曲線下面積為0.903，靈敏度76.7%，特異度97.1%；最佳寬度截?cái)嘀凳?.3 mm，曲線下面積0.871，靈敏度 81.7%，特異度81.4%，詳見(jiàn)圖3。

圖3 診斷尿失禁的漏斗深度、寬度ROC曲線圖

3 討論

SUI的發(fā)生是因?yàn)榘螂最i、尿道的支持結(jié)構(gòu)受到破壞，尿道周圍結(jié)締組織受損、松弛，或尿道內(nèi)括約肌功能缺陷、受創(chuàng)，導(dǎo)致尿道支撐結(jié)構(gòu)被削弱，在腹壓增加時(shí)尿道的活動(dòng)度增大、關(guān)閉壓減少，尿液不自主流出。尿道的活動(dòng)度主要體現(xiàn)在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸的移動(dòng)范圍。尿道阻力降低、尿道膀胱間壓力的改變，可致尿道內(nèi)口或某段尿道開放，開放的尿道內(nèi)口與其閉合的或開放不明顯的遠(yuǎn)端尿道之間便形成了“漏斗樣”結(jié)構(gòu)。研究表明，尿道內(nèi)口漏斗的形成是診斷SUI的重要參考指標(biāo)[3]。

目前用于觀察女性尿道內(nèi)口的影像學(xué)檢查方法主要有核磁共振(MRI)及超聲兩種：MRI雖然對(duì)盆底結(jié)構(gòu)有良好的空間和對(duì)比分辨力，但有檢查費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)、有禁忌證限制及不能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察等缺點(diǎn)，在臨床上不能被廣泛應(yīng)用[4-5]；而超聲則因具有安全、無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好以及無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，更容易被患者接受。盆底超聲檢查是采用經(jīng)會(huì)陰方式 (即把探頭置于女性會(huì)陰部)，相較于傳統(tǒng)二維超聲僅能顯示盆底矢狀面的局限性，實(shí)時(shí)三維超聲不僅可清晰、全面地顯示受檢者盆底的矢狀面、橫斷面、冠狀面等空間結(jié)構(gòu)，還能在所顯示平面上適當(dāng)?shù)匦D(zhuǎn)X、Y、Z軸至清晰顯示受檢者的膀胱、尿道、尿道內(nèi)口等結(jié)構(gòu)，并且還可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察在腹壓增加時(shí)(如最大Valsalva動(dòng)作)尿道內(nèi)口漏斗形成情況并測(cè)量漏斗的深度、寬度，從而成為診斷SUI的首選影像學(xué)方法[6]。

本研究結(jié)果顯示：(1) SUI組中有91.7%患者在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)尿道內(nèi)口漏斗形成，明顯多于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明尿道內(nèi)口漏斗的形成與尿失禁的發(fā)生明顯相關(guān)，這與徐凈等[2]研究結(jié)果基本一致。本研究的對(duì)照組部分女性也會(huì)在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)尿道內(nèi)口開放呈漏斗型的現(xiàn)象，這未排除是因?yàn)榕璧字С纸Y(jié)構(gòu)的先天薄弱或后天受損所致，但因其損傷不嚴(yán)重，其尿道的關(guān)閉壓仍能使尿道處于閉合狀態(tài)，因此不會(huì)出現(xiàn)SUI的相關(guān)癥狀。(2) 尿道內(nèi)口漏斗的深度和寬度與SUI的發(fā)生有明顯相關(guān)。在最大Valsalva動(dòng)作時(shí)，尿道內(nèi)口開放得越大(即尿道內(nèi)口漏斗越深、越寬)，越容易出現(xiàn)SUI。⑶ROC曲線分析示：診斷SUI的最佳截?cái)嘀捣謩e為3.2、2.3 mm，曲線下面積分別為0.903、0.871，靈敏度分別為76.7%、81.7%，特異度分別為97.1%、81.4%。既往研究表明，膀胱頸移動(dòng)度一直被認(rèn)為是診斷SUI的最好指標(biāo)，因?yàn)樗苤苯臃从衬虻赖幕顒?dòng)度，在肖汀等[7]研究中顯示應(yīng)用膀胱頸移動(dòng)度診斷SUI的曲線下面積、靈敏度、特異度分別為0.866、70.0%、95.0%。與膀胱頸移動(dòng)度相比，本研究中尿道內(nèi)口漏斗的深度、寬度診斷SUI的曲線下面積及靈敏度，均大于既往文獻(xiàn)報(bào)道[7]，說(shuō)明應(yīng)用尿道內(nèi)口漏斗的深度、寬度診斷SUI具有更高的診斷價(jià)值。

綜上所述，利用盆底實(shí)時(shí)三維超聲觀察尿道內(nèi)口漏斗的形成情況并測(cè)量其深度、寬度來(lái)診斷SUI，具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣。