鄒創(chuàng)歡，張錫滔，龍定超* （. 廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院普通外科，廣東廣州 5450；. 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院肛腸科，廣東廣州 5080）

痔瘡切除術(shù)是常見(jiàn)的手術(shù)方式，可以在局部麻醉[1-2]、會(huì)陰神經(jīng)阻滯[3-4]、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯[5-6]、硬膜外阻滯[7]和 全身麻醉[8]下實(shí)施，麻醉方式取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和患者情況。腰硬聯(lián)合麻醉由于其操作簡(jiǎn)單、麻醉效果好和肛門(mén)括約肌松弛充分等優(yōu)點(diǎn)在痔瘡切除術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[9]，但會(huì)有尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)患者出院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。局部麻醉是一項(xiàng)操作簡(jiǎn)單的技術(shù)，由于其操作過(guò)程不涉及軸索，相對(duì)于腰硬聯(lián)合麻醉更加安全，但存在鎮(zhèn)痛效果不足和手術(shù)體驗(yàn)效果差等缺點(diǎn)[10]。本研究擬通過(guò)比較羅哌卡因局部麻醉復(fù)合少量異丙酚靜脈麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉在痔瘡切除中的應(yīng)用效果，為羅哌卡因局部麻醉復(fù)合少量異丙酚靜脈麻醉在痔瘡切除術(shù)中的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取廣州市番禺區(qū)石碁人民醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院兩家醫(yī)院2014年1月1日－2018年12月31日擬行混合痔內(nèi)剝外扎術(shù)患者322例，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字法分成對(duì)照組和觀察組，每組161例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)混合痔保守治療無(wú)效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肛瘺；(2)合并肛裂；(3)穿刺部位感染；(4)合并認(rèn)知障礙；(5)合并精神相關(guān)疾病；(6)合并嚴(yán)重心肺疾?。?7)合并其它部位疼痛；(8)正在服用抗凝藥物和止痛藥物。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署相關(guān)知情同意書(shū)。對(duì)照組男80例，女81例，平均年齡(40.4±3.8) 歲，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(23.61±2.88) kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)102例，Ⅱ級(jí)59例。觀察組男82例，女79例，平均年齡(40.9±3.1) 歲，BMI為(23.74±3.05) kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)105例，Ⅱ級(jí)56 例。兩組患者年齡、性別、BMI和ASA分級(jí)資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)和吸氧，開(kāi)放靜脈通道。對(duì)照組患者實(shí)施腰硬聯(lián)合，具體如下：患者取側(cè)臥位，頭下彎，手抱膝，在患者L3～L4間隙注入0.5%羅哌卡因3 mL，退出腰穿針，置入硬膜外導(dǎo)管。術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)追加0.5%羅哌卡因1～2 mL。觀察組患者予1%丙泊酚2 mg/kg，患者睫毛反射消失后，常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾，用20 mL 0.75%羅哌卡因進(jìn)行局部麻醉，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)適當(dāng)追加1%異丙酚 1 mg/kg。術(shù)后鎮(zhèn)痛先使用500 mg對(duì)乙酰氨基酚，1 h后疼痛緩解不明顯時(shí)追加50 mg曲馬多。

通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale，VAS)記錄兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分，VAS疼痛評(píng)分范圍為0～10分，0分表示沒(méi)有疼痛，10分為想象中最劇烈的疼痛。記錄兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)和1 周內(nèi)對(duì)乙酰氨基酚和曲馬多用量、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況和住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，兩組計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間VAS疼痛評(píng)分

觀察組患者術(shù)后0、30、60、90、120 min 的VAS疼痛評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)后150、180 min，兩組患者的VAS疼痛評(píng)分差異則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物情況

觀察組患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)。兩組患者24 h和1周內(nèi)對(duì)乙酰氨基酚和曲馬多用量的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS疼痛評(píng)分比較 (±s，n=161)

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS疼痛評(píng)分比較 (±s，n=161)

與對(duì)照組比較：aP<0.01

組別對(duì)照組觀察組0 min 0.05±0.01 60 min 0.45±0.27 90 min 0.64±0.38 120 min 0.96±0.62 3.82±1.52a 4.13±1.49a 3.85±1.36a 2.72±1.15a 150 min 1.97±1.56 2.18±1.35 180 min 1.88±1.65 1.93±1.53

表2 兩組患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物情況比較 (±s，n=161)

表2 兩組患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物情況比較 (±s，n=161)

與對(duì)照組比較：aP<0.01

組別對(duì)照組觀察組首次使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間/min 295.37±75.61 84.56±20.14a 24 h內(nèi)對(duì)乙酰氨基酚用量/mg 805.61±121.28 816.58±134.49 24 h內(nèi)曲馬多用量/mg 53.38±14.25 55.16±16.22 1 周內(nèi)對(duì)乙酰氨基酚用量/mg 2458.53±561.16 2554.19±588.44 1 周內(nèi)曲馬多用量/mg 148.81±51.72 153.94±55.16

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況和住院時(shí)間

觀察組、對(duì)照組患者的住院時(shí)間分別為(10.15±1.56)、(13.21±1.84) d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

局部麻醉操作簡(jiǎn)單，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，有望應(yīng)用于痔瘡切除等手術(shù)中。然而，盡管局部麻醉在痔瘡切除術(shù)中可提供充分的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)中患者仍可感覺(jué)手術(shù)操作過(guò)程，為患者帶來(lái)不適和痛苦。局部麻醉可通過(guò)聯(lián)合鎮(zhèn)靜藥物或全身麻醉藥物對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，提高患者手術(shù)滿(mǎn)意度[11-12]。Kisli等[6]在痔瘡切除術(shù)中比較丙泊酚/芬太尼全身麻醉和腰麻的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)丙泊酚/芬太尼全身麻醉聯(lián)合局部麻醉后可為患者提供更佳的鎮(zhèn)痛效果。本研究中只使用了丙泊酚全身麻醉和局部麻醉進(jìn)行聯(lián)合，發(fā)現(xiàn)單純丙泊酚全身麻醉已可以提供充足的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

Brunat等[13]發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)中全會(huì)陰神經(jīng)阻滯較全身麻醉可提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，然而，全會(huì)陰神經(jīng)阻滯操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)較高，且需要使用高劑量布比卡因，增加了麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。本研究局部麻醉使用了長(zhǎng)效局部麻醉藥物0.75%羅哌卡因，不僅麻醉藥物毒性低于布比卡因，且羅哌卡因具有血管收縮作用，可減少局麻藥物血液吸收，進(jìn)一步降低不良反應(yīng)發(fā)生的可能性[14]。目前，痔瘡切除術(shù)中局麻藥物用量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前文獻(xiàn)報(bào)道為6～40 mL不等[15-16]。我們的經(jīng)驗(yàn)是20 mL 0.75%羅哌卡因已可提供充分的鎮(zhèn)痛效果。Selvasek ar等[17]發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)中0.25%布比卡因局部麻醉可提供充分的括約肌松弛，但仍有47%患者術(shù)中感到疼痛和不適；然而，其術(shù)中0.25%布比卡因用量為6 mL，劑量較低，這可能是難以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛效果的可能之一。本研究發(fā)現(xiàn)20 mL 0.75%羅哌卡因局部麻醉同樣可獲得充分的括約肌松弛，且鎮(zhèn)痛效果良好。

Bansal等[18]發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)中局部麻醉組患者術(shù)后6 h時(shí)疼痛評(píng)分高于腰麻組患者；然而，本研究術(shù)后24 h后兩組患者疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Anannamcharoen等[19]發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)中局部麻醉和腰麻兩組患者在術(shù)后6 h和24 h疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)術(shù)后120 min前局部麻醉聯(lián)合全身麻醉組患者VAS疼痛評(píng)分顯著高于腰硬聯(lián)合組患者，然而，術(shù)后120 min后兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，盡管局部麻醉聯(lián)合全身麻醉組患者痔瘡切除術(shù)術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間顯著小于腰硬聯(lián)合組患者，但兩組患者24 h和1周內(nèi)對(duì)乙酰氨基酚用量和曲馬多用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果說(shuō)明盡管痔瘡切除術(shù)后0、30、60、90 min時(shí)局部麻醉聯(lián)合全身麻醉鎮(zhèn)痛效果不如腰硬聯(lián)合麻醉，但術(shù)后150、180 min時(shí)兩種麻醉方式的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，實(shí)施局部麻醉聯(lián)合全身麻醉需要加強(qiáng)術(shù)后早期鎮(zhèn)痛管理。

研究發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)腰麻患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率為30%～36%[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)腰硬聯(lián)合組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率為14.9%，明顯低于上述研究；然而，仍顯著高于局部麻醉聯(lián)合全身麻醉組患者。Bansal等[18]發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)局部麻醉組患者住院時(shí)間顯著短于腰麻組患者。本研究發(fā)現(xiàn)痔瘡切除術(shù)局部麻醉聯(lián)合全身麻醉組患者住院時(shí)間顯著短于腰硬聯(lián)合組患者，與上述研究結(jié)論相近。實(shí)施腰硬聯(lián)合患者住院時(shí)間延長(zhǎng)可能與尿潴留等并發(fā)癥有關(guān)。

綜上所述，局部麻醉復(fù)合少量異丙酚靜脈麻醉應(yīng)用于痔瘡切除術(shù)中安全有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低，患者術(shù)后恢復(fù)快，值得在臨床上推廣。