黃 霞，孫 政，林春梅 （廣東省湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院，廣東湛江 524000）

慢性充血性心力衰竭處于心血管事件發(fā)生發(fā)展鏈的終末環(huán)節(jié)[1]，是臨床上一種很常見的臨床疾病癥候群，急性發(fā)作期預后較差，嚴重危害患者健康。此病好發(fā)于中老年人，并且隨著年齡的增加，臨床發(fā)病風險加大，發(fā)展中的心力衰竭給患者及患者家屬帶來沉重的經(jīng)濟以及心理負擔，如何提高患者生存質(zhì)量及改善預后將是心衰防治和研究的難點及熱點。慢性充血性心力衰竭臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)心悸、心水、水腫、喘證范疇[2]，氣虛、陽虛為其發(fā)病之本，瘀血阻絡(luò)為其進展的重要環(huán)節(jié)，因此擴張冠脈血管同時加以益氣溫心陽、活血化瘀會取得更好的治療效果[3]。本研究采用參附注射液聯(lián)合硝酸甘油注射液治療慢性心力衰竭，并與米力農(nóng)治療進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選擇2016－2018年本院心血管科門診、住院部的慢性心力衰竭患者，符合《中華心血管病心力衰竭指南》(2007版)、《慢性心力衰竭診斷治療指南》和《中藥新藥臨床研究指導原則》[4-5]、Framingham風險的心衰診斷標準。納入標準：(1)心功能NYHA功能分級Ⅱ～Ⅳ 級；(2)符合心衰診斷及中醫(yī)辨證標準者；(3)年齡40～75歲；(4)入選前和隨機分組期間患者情況穩(wěn)定；(5)入選前3個月內(nèi)左室射血分數(shù)<40%。排除標準：(1)入選前4周內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死，嚴重不穩(wěn)定型心絞痛者；(2)因全身性疾病或酗酒、吸毒導致的繼發(fā)性心衰者；(3)除外嚴重電解質(zhì)紊亂、洋地黃過量、藥物中毒及其他全身性疾病伴發(fā)心律失常等特殊情況；(4)室內(nèi)差異性傳導或其他心電干擾導致不能準確測量波群時限者如過早復極綜合征；(5)合并有惡性腫瘤、肝腎功能衰竭、心包填塞、明顯心瓣膜病變、嚴重心律失常、難以控制的高血壓、重度慢性阻塞性肺疾病等可能影響試驗方案進行的嚴重疾病者；(6)伴有嚴重的肝病、自身免疫疾病及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，具有傳染病、精神疾患等；(7)拒絕合作或因精神疾病無結(jié)合作者。入選80例，隨機分為治療組和對照組，每組40例。治療組男18例，女22例，平均(65.5±3.7) 歲；對照組男20例，女20例，平均(68.2±9.1) 歲。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均行常規(guī)治療，包括臥床休息、限鹽、積極治療慢性心力衰竭急性加重的病因和誘因，并聯(lián)合應(yīng)用地高辛0.125～0.250 mg(1次/d)，依那普利片5 mg(1次/d)，安體舒通及速尿根據(jù)病情間斷應(yīng)用，有合并癥者給予相應(yīng)的對癥治療。對照組在此基礎(chǔ)上予負荷量為37.5～50.0 μg/kg的米力農(nóng)(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn))靜脈注射，再繼續(xù)以0.375～0.750 μg/(kg·min)靜脈注射維持，使米力農(nóng)總量達到20 mg/d，每日總量不超過1.13mg/(kg·min)。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中成藥參附注射液(成分為紅參、負片(黑順片)，華潤三九(雅安)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)) 50 mL，恒速微量泵入5 mL/h，聯(lián)合0.9%氯化鈉49 mL+硝酸甘油5 mg恒速泵微量泵入，3～5 mL/h (視血壓調(diào)整，另開一管)，以1周為1個療程，1療程后統(tǒng)計療效。

1.2.2 觀察指標 (1)療效指標：觀察兩組治療前后腦鈉素(BNP) 水平和6 min步行試驗，采用超聲心電圖檢測兩組治療前后左室舒張末期內(nèi)經(jīng)(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)及左室射血分數(shù)(LVEF)值。(2)療效判定：觀察兩組心絞痛療效，按NYHA分級方法，評定心功能療效。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級及以上者；有效：心功能提高1級；無效：心功能提高或惡化不足1級者；惡化：心功能惡化1級及以上。(3)安全性指標：治療前后的生命體征，血、尿、大便常規(guī)試驗，肝、腎功能電解質(zhì)檢查，心電圖及藥物不良反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以±s表示，組間比較采用(配對)t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后BNP水平、6 min步行試驗及超聲心電圖檢測結(jié)果

治療后，兩組的BNP水平較治療前降低，6 min步行距離較治療前加大，LVEF 值較治療前高，且均以治療組更為顯著(P<0.05)；對照組的LVESD、LVEDV值低于治療前及同期的治療組(P<0.05)，詳見表1。

2.2 療效比較

治療組的臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，詳見表2。觀察過程中，兩組均無嚴重不良反應(yīng)情況發(fā)生。

表1 兩組治療前后6 min步行試驗、BNP水平及超聲心電圖檢測值(±s)

表1 兩組治療前后6 min步行試驗、BNP水平及超聲心電圖檢測值(±s)

與同組治療前比較：aP<0.05；與同期對照組比較： bP<0.05.

組別對照組 治療前治療后治療前治療后BNP/(ng/L)1 078.59±58.11 LVEF/%38.7±5.5 LVESD/mm 55.5±7.0 LVEDV/mL 262±53 6 min步行距離/m 214±27 a 46.1±5.6 38.2±5.2 817.72±48.09 1 089.41±60.24 a a a 332±30 219±28 LVEDD/mm 64.5±7.3 62.1±6.3 65.4±9.5 65.3±10.3 50.4±6.7 56.2±6.3 LVESV/mL 172±42 121±40 174±44 136±43治療組215±51 261±52 a 524.82±39.72ab 49.0±6.2ab 54.2±7.0b 259±55b 472±38ab

表2 兩組療效比較 例(%)

3 討論

慢性心力衰竭是各種器質(zhì)性心臟病的終末期并發(fā)癥[6]，急性發(fā)作時左心房排血急劇減少，可致肺靜脈、肺毛細血管壓力急劇升高，如不及時處理，則可能產(chǎn)生肺水腫、低血壓休克、嚴重心律紊亂、猝死等。米力農(nóng)作為臨床抗急性心力衰竭的一線用藥，可通過選擇性抑制心肌細胞內(nèi)磷酸二酯酶Ⅲ，從而使細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量增加，促進鈣離子內(nèi)流，從而增強心肌收縮力[7-8]。經(jīng)臨床實踐研究發(fā)現(xiàn)，米力農(nóng)所產(chǎn)生的心血管效應(yīng)與藥物使用劑量存在著一定的關(guān)系，在小劑量時可正性肌力量，隨著劑量的增加，可逐漸達到最大且穩(wěn)態(tài)的正性效應(yīng)，且藥物的擴張血管作用也有可能隨著藥物劑量的增多而增強[9-11]，但米力農(nóng)在抗心肌缺氧、保護腎臟、抗凋亡抗休克的作用較差[12]，在長期應(yīng)用可能會有頭痛、室性心律失常、無力、血小板計數(shù)減少的副作用，過量還可引發(fā)低血壓、心動過速。

臨床研究發(fā)現(xiàn)硝酸甘油可降低全身血管阻力、肺血管和動脈血管壓力，降低后負荷，還可使血流沿心外膜到心內(nèi)膜的側(cè)支血管床重新分布，改善心肌供氧[13]。參附注射液由人參、黑附子提取物而制成?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)人參的有效成分人參皂苷 Rg1、Re能抑制L型鈣通道電流[14]，可以擴張冠狀動脈，增強心肌血流量，減低心肌耗氧量功能，減輕心肌細胞氧化損傷及缺血再灌注損傷。黑附子的有效成分烏頭生物堿類為α、β受體激動劑，可以通過提高心肌細胞波動幅度及頻率增加心排出量[15]，降低周圍血管阻力和抗休克。人參、黑附子二者配伍能補心陽、腎陽，健脾氣，氣陽同救，起到溫而兼潤、補而能固的功效，為氣衰微欲脫之要方。同時研究發(fā)現(xiàn)參附注射液臨床應(yīng)用劑量安全范圍寬、不良反應(yīng)小，被廣泛用于慢性心力衰竭。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組的BNP水平低于同期對照組，LVEF、LVESD、LVEDV值均高于同期對照組(P<0.05)，6 min步行距離均較對照組大，臨床療效優(yōu)于對照組(均P<0.05)，說明在慢性心力衰竭的基礎(chǔ)治療上應(yīng)用參附注射液聯(lián)合硝酸甘油可以明顯改善患者心臟血流動力學，采用參附注射液聯(lián)合硝酸甘油較單用米力農(nóng)治療可以明顯改善慢性心力衰竭患者的心功能情況，提高患者生存質(zhì)量，臨床值得推廣應(yīng)用。