陳龐何，陳 艷，蘇成標(biāo)，鄭珍珍，陳 韜，劉 旺，陳日墾，成俊芬* （廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 . 急診科；. 神經(jīng)內(nèi)科；. 呼吸科，廣東湛江 54000）

阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS)主要是因睡眠時(shí)上氣道塌陷導(dǎo)致氣道阻塞、而后引起的呼吸暫停和低通氣，繼而引起睡眠片段化、反復(fù)間歇性、高碳酸血癥等，從而導(dǎo)致全身多處器官病變，如高血壓、冠心病及諸多代謝性疾病等[1]。OSAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(polysomnography，PSG)，目前常用的OSAHS量表主要有STOP-Bang問卷(SBQ)和Epworth嗜睡量表(ESS)、STOP問卷、Berlin問卷[2]。而NoSAS評分作為可疑OSAHS患者的一項(xiàng)新的初篩工具，由瑞士洛桑大學(xué)的Marti-Soler等[3]在以瑞士人群為基礎(chǔ)包括2 121名受試者(HypnoLaus)的隊(duì)列研究項(xiàng)目中開發(fā)。近期有學(xué)者建立了僅有頸圍和年齡兩個(gè)變量的No-apnea助記模型，并認(rèn)為NoSAS與Noapnea評分具有類似的預(yù)測效能，同樣可用于OSAHS的篩查[4]。但該研究是在社區(qū)人口中的非病例或健康人群進(jìn)行的樣本篩查驗(yàn)證，目前尚未見有文獻(xiàn)探討在腦梗死患者中應(yīng)用NoSAS評分并評估其實(shí)用性。另外，在NoSAS評分中年齡和肥胖因素等也是腦梗死患者的發(fā)病因素之一，NoSAS評分在腦梗死患者中的有效性可能較No-apnea高。因而，本文分析了 221例高危OSAHS的腦梗死患者的資料，對可疑OSAHS患者同時(shí)進(jìn)行NoSAS、No-apnea評分，并與PSG監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，評價(jià)NoSAS及Noapnea評分在腦梗死患者中篩查OSAHS的應(yīng)用價(jià)值，驗(yàn)證2種評分發(fā)現(xiàn)腦梗死患者發(fā)生OSAHS的效能。

1 資料和方法

1.1 患者資料

收集我院2014年1月至2018年12月行PSG監(jiān)測的可疑OSAHS腦梗死患者221例，均符合以下入選和排除標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死診斷明確，年齡≥18歲，有自主行為能力和認(rèn)知能力，神志清，無意識障礙并自行配合完成相關(guān)問卷及記錄完整人體測量學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：有顱內(nèi)腫瘤、腦出血、意識障礙或(和)癲癇等病史，口服苯二氮卓等類藥物，已進(jìn)行持續(xù)氣道正壓(CPAP)或手術(shù)等方法治療的OSAHS患者及資料不全患者。

1.2 方法

(1)收集全部可疑OSAHS進(jìn)行PSG檢查的腦梗死患者的基本資料，包括性別、頸圍、年齡、腰圍、教育、職業(yè)、體質(zhì)量、身高等；記錄其睡眠狀況，如打呼嚕、呼吸暫停、微覺醒及憋醒等，以及呼吸暫停嚴(yán)重程度、暫停持續(xù)時(shí)間等。(2)應(yīng)用以下兩種篩查工具，NoSAS[3]：NoSAS評分總分為0～17分，包括5個(gè)問題：①N為頸圍，>40 cm評為4分；②O為身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，25

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。使用四格表形式計(jì)算各篩查工具的敏感度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值。用受試者工作特征曲線(ROC)分析評價(jià)各種篩查工具對OSAHS的評估有效性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

221例患者中，男176例(79.6%)，年齡(54.0±12.7) 歲，BMI(27.2±4.2) kg/m2，頸圍(39.0±3.8)cm，腰圍(98.8±11.7) cm，NoSAS評分(9.5±3.6)，No-apnea評分(4.3±2.1)。單純鼾癥組56例(25.3%)，輕度 OSAHS組49例 (22.2%)，中度 OSAHS組 43例(19.5%)，重度OSAHS組73例(33.0%)。4組的NoSAS評分和No-apnea評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

依次以AHI為5、15、30次/h為診斷截點(diǎn)，NoSAS與No-apnea評分2種量表的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.831(P<0.05)、0.626(P<0.05)，0.746(P<0.05)、0.633(P<0.05)，0.705(P<0.05)、0.634(P<0.05)，詳見表2、3、4。以AHI 5、15、30次/h為截點(diǎn)，作出2種量表篩查OSAHS的ROC曲線(圖1)，NoSAS的曲線下面積均為最大。

NOSAS評分預(yù)測輕度、中度、重度OSAHS患者的敏感度分別是0.867、0.888、0.889，特異度分別是0.731、0.476、0.369；No-apnea評分預(yù)測輕度、中度、重度OSAHS患者的敏感度分別是0.897、0.940、0.931，特異度分別是0.268、0.238、0.181。

3 討論

OSAHS反復(fù)出現(xiàn)的間歇缺氧和CO2分壓升高，通過氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等途徑危害人體，流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)顯示,成年女性O(shè)SAHS的發(fā)病率為2%，成年男性發(fā)病率為4%[7]，而近年的大量研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS的發(fā)病率日益增長，Peppard等[8]發(fā)現(xiàn)約17%的成年女性和34%的成年男性在不同程度上受OSAHS的影響。腦梗死患者的合并癥中，OSAHS發(fā)生率較高，且發(fā)病率顯著高于正常人群[9]，腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作人群出現(xiàn)OSAHS的危險(xiǎn)度高于普通人群的3～4倍[10]。OSAHS可延長腦卒中患者的住院時(shí)間和增加腦卒中后6個(gè)月內(nèi)的全因病死率[11]。Sahlin等[12]對132例缺血性腦卒中患者進(jìn)行為期10年的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，OSAHS是腦梗死患者最終死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。PSG監(jiān)測作為OSAHS定位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作繁瑣、機(jī)器設(shè)備價(jià)格高、耗時(shí)、費(fèi)力、經(jīng)濟(jì)效益差，需獨(dú)立監(jiān)測室及專業(yè)睡眠醫(yī)師分析，以上諸多原因?qū)е翽SG監(jiān)測在基層醫(yī)院不能廣泛應(yīng)用。因OSAHS可嚴(yán)重影響腦梗死患者的預(yù)后，加重腦梗死患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)用一種方便實(shí)用并節(jié)約人力物力的篩查量表對OSAHS高危人群尤其是對腦梗死患者的意義重大。在目前全球常用的OSAHS量表(STOP-Bang問卷、Berlin問卷、ASA檢查表、ESS評分、OSAHS問卷等[13])中，STOP-Bang問卷不僅能篩查可疑OSAHS患者，還能根據(jù)評分預(yù)測OSAHS的嚴(yán)重程度；STOP-Bang問卷因?yàn)轫?xiàng)目少而易記有助于臨床不同專業(yè)醫(yī)師記憶和操作，同時(shí)項(xiàng)目簡單患者更加愿意接受，這些年得到廣泛應(yīng)用并得到醫(yī)務(wù)人員及患者的一致認(rèn)可。Brishami等[14]的研究提示STOP-Bang問卷具有非常高的篩查預(yù)測效能而且簡單方便易行。然而以上研究的大部分OSAHS篩查量表僅在社區(qū)健康群體中進(jìn)行，其敏感度并不高，并不能全部反映腦梗死患者的實(shí)際情況。大部分腦梗死與OSAHS患者存在BMI高、頸部粗大等高危因素，而NoSAS評分及STOP-Bang問卷中的篩查項(xiàng)目則剛好擁有篩查這些高危因素的具體條目，SBQ具有較高的方法學(xué)效度且易于使用。但STOP-Bang篩查問卷項(xiàng)目中BMI>35 kg/m2，而國內(nèi)外大部分研究中的OSAHS患者BMI平均值均低于STOP-Bang問卷的取值界限，因此這個(gè)數(shù)值過于嚴(yán)格而限制了其應(yīng)用。NoSAS評分對BMI進(jìn)行了調(diào)整，本文也發(fā)現(xiàn)NoSAS評分在腦梗死患者中的診斷價(jià)值較好。而No-apnea評分則強(qiáng)調(diào)頸圍及年齡的重要性，對頸圍進(jìn)行分段評分，有較好的篩查價(jià)值；并且對年齡分段，有一定的科學(xué)價(jià)值，但由于對于年齡≥55歲的患者直接得3分，因此55歲或以上的患者直接是OSAHS高危，會造成一定偏差，效能會有所降低，本文的No-apnea評分曲線下面積并沒有超過0.7，相對于NoSAS評分篩查效能稍差。

表1 221例患者的一般資料

表2 以AHI≥5次/h為OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)

表3 以AHI≥15次/h為OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)

表4 以AHI≥30次/h為OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)

圖1 ROC曲線

本文221例中OSAHS患者為165例，占74.7%，說明OSAHS在腦梗死患者中很常見，同時(shí)這也可能與選擇偏倚有關(guān)，那就是醫(yī)生只對懷疑OSAHS的腦梗死患者進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測。本文發(fā)現(xiàn)OSAHS患者中男性(140/176，79.5%)比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性(25/45，55.6%), 與國外的研究結(jié)果[15]有很高的一致性。國外研究認(rèn)為，比較理想的篩查量表應(yīng)該是受試者工作特征曲線下面積比較大且同時(shí)又具備較高敏感度以規(guī)避假陰性的假象[16]。我們發(fā)現(xiàn)在腦梗死人群中以AHI≥5為診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)，NoSAS評分的ROC曲線下面積為0.831，大于0.7，所以NoSAS評分對于OSAHS有較好的預(yù)測價(jià)值，而No-apnea評分的受試者工作特征曲線下面積僅僅達(dá)到0.626，篩查價(jià)值與NoSAS評分對比相對較低。本文應(yīng)用受試者工作特征曲線計(jì)算得出曲線下面積，發(fā)現(xiàn)NoSAS評分對OSAHS患者的篩查具有良好的區(qū)分度。隨后比較這兩種睡眠評分量表的敏感度，用OSAHS指數(shù)為5次/h為OSAHS綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，NoSAS評分、Noapnea評分篩查OSAHS的敏感度分別為0.867、0.897；以AHI≥15次/h為OSAHS診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 時(shí)，NoSAS問卷、No-apnea評分評估OSAHS的敏感度可以高達(dá)0.888、0.940；如果用OSAHS指數(shù)為30次/h為OSAHS綜合征標(biāo)準(zhǔn)，敏感度分別達(dá)到0.889、0.931，Noapnea評分的敏感度稍高些，但特異度較NoSAS 評分差。較大的AUC亦證明了NoSAS評分的準(zhǔn)確性較高，而NoSAS評分雖然敏感度稍微差一些，但特異度較No-apnea評分明顯高，這些提示NoSAS評分在我國腦梗死患者中較No-apnea評分更為適合，NoSAS評分在腦梗死患者里面篩查應(yīng)用具有很高的價(jià)值。

NoSAS評分及No-apnea評分易于操作，可用于篩查高危OSAHS，適用于基層醫(yī)院；而且NoSAS評分和No-apnea評分中項(xiàng)目適合腦梗死患者BMI較大、頸部較大等特點(diǎn)，這兩個(gè)評分的針對性更強(qiáng)，但本文為單中心的回顧性分析，納入其中的樣本尚少，對最終結(jié)論可能會有一定的影響。

總而言之，NoSAS評分比No-apnea評分對高危OSAHS的腦梗死患者有較好的篩查效能，NoSAS評分因其簡單、實(shí)用性強(qiáng)、快速經(jīng)濟(jì)，其在腦梗死患者快速篩查OSAHS的效果較好，能幫助臨床各專業(yè)醫(yī)師快速評估OSAHS，快速著手解決腦梗死患者睡眠缺氧情況，減少腦梗死患者并發(fā)癥。