劉煜 高慶和 王福

摘要 老年性陽痿是近年臨床常見病，與中青年陽痿比較，其特點是發(fā)病與老年患者天癸待竭未竭的特殊生理時期相關(guān)，與所處的年齡階段密切相關(guān)，與伴隨的其他慢性基礎(chǔ)疾病相關(guān)。治療首要在于找準(zhǔn)病因，除陽痿本身之外，應(yīng)重視基礎(chǔ)病的控制。治法在于先后天的補(bǔ)養(yǎng)如重視脾腎互補(bǔ)之間的聯(lián)系，另外，君相安位，肝氣條達(dá)才使勃起功能正常發(fā)揮，故需重視心肝功能的正常發(fā)揮，同時也不排除久病致瘀痰濕邪。且患者年事已高，故診療時應(yīng)詳辨虛實，補(bǔ)泄得當(dāng)，且兼顧基礎(chǔ)病，方案上中西藥并用，優(yōu)勢互補(bǔ)，在治療效果上應(yīng)安全性與療效兼顧。并舉驗案1例。

關(guān)鍵詞 陽痿;中西醫(yī)結(jié)合;經(jīng)驗; @ 郭軍

Abstract Geriatric erectile dysfunction（ED）is a common clinical disease in recent years.Compared with young and middle-aged ED，its characteristics are that the onset of impotence is related to the special physiological period of the elderly patients，the age stage and other chronic diseases.The primary treatment is to find out the cause of the disease.Besides ED itself，attention should be paid to the control of basic diseases.Therapeutic method is to pay attention to the relationship between spleen and kidney complementarity.In addition，only when the emperor is in a stable position，can the erectile function be brought into full play.Therefore，it is necessary to pay attention to the normal function of heart and liver，and at the same time，it does not exclude the pathogenic factors of stasis，phlegm and dampness caused by chronic diseases.And the patient is old，so the diagnosis and treatment should be carefully distinguished between deficiency and excess，reinforcing and reducing properly，and take into account the underlying diseases.The program should be combinations of Chinese and western medicine，complementary advantages，and in the treatment of both safety and efficacy，with one experienced case for example.

Key Words Erectile dysfunction; Combination of Chinese and western Medicine; Experience; Guo Jun

中圖分類號：R249.2/.7;256.59 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.10.043

陽痿，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED），表現(xiàn)為陰莖不能勃起，勃起不堅，堅而不久，導(dǎo)致夫妻雙方不能完成滿意性生活。陽痿對于中青年而言，輕則影響家庭和睦，重則影響男性生育，所以中青年陽痿問題一直備受業(yè)內(nèi)人士在科研與臨床研究方面關(guān)注。近年，老年性陽痿的發(fā)病率不斷升高，也受到廣泛重視，其較中青年陽痿的特點顯而易見，發(fā)病與年齡增加密切相關(guān)，另外老年人體內(nèi)天癸處于待竭未竭之時，這個特殊的生理階段也會導(dǎo)致陽痿的出現(xiàn)，加之年事已高，其他疾病相伴而隨，長期需要服用的藥物及長期養(yǎng)成的生活飲食習(xí)慣等諸多因素導(dǎo)致老年男性罹患陽痿。有資料顯示陽痿患病率：65～70歲為70%左右，75歲以上則高達(dá)85%以上。和諧適度的性生活有利于提高老年人的晚年生命質(zhì)量，所以老年性陽痿已不被單純視為一種疾病，同時也成為直接影響老年人晚年幸福的社會問題，人們越來越多的研究開始關(guān)注老年陽痿病因及其防治問題[1-2]。

郭軍教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，中國中醫(yī)藥信息學(xué)會男科分會會長。郭軍教授致力于泌尿男科臨床工作近30年，診治眾多老年性陽痿患者，對老年性陽痿方面積累并總結(jié)了豐富的辨治經(jīng)驗，臨床療效頗佳，使諸多老年性陽痿患者的問題得以解決。筆者有幸待診左右，現(xiàn)將郭軍教授治療老年性陽痿臨床經(jīng)驗整理如下。

1 溯求病因，重視基礎(chǔ)病

老年性陽痿的病因除與年齡的增長密切相關(guān)外，還與心理因素、陰莖相關(guān)疾病、陰莖神經(jīng)及血管問題、自身內(nèi)分泌、前列腺相關(guān)疾病等密切相關(guān)。心理因素常見老年人隨著年齡增長，各項身體功能的下降，性生活體驗較以前下降，對性生活的欲望也隨之下降，在性生活時出現(xiàn)力不從心的情況，久而久之形成精神心理壓力，最后導(dǎo)致陽痿。陰莖相關(guān)疾病近年常見陰莖硬結(jié)癥，陰莖硬結(jié)癥會導(dǎo)致勃起后的陰莖疼痛，陰莖彎曲，從而導(dǎo)致陽痿的出現(xiàn)。神經(jīng)疾病主要由于骶部和支配陰莖神經(jīng)的自主神經(jīng)纖維因各種因素受到損傷，血管問題主要是動脈粥樣硬化或血管疾病導(dǎo)致流入和流出陰莖的血流紊亂，二者均可使陰莖硬度降低，從而導(dǎo)致陽痿;內(nèi)分泌紊亂如老年男性睪酮的分泌減少，高泌乳素血癥等也會導(dǎo)致陽痿的發(fā)病;前列腺炎及前列腺增生導(dǎo)致的儲尿期、排尿期癥狀也會影響男性勃起功能從而導(dǎo)致陽痿;同時基礎(chǔ)病及長期服用治療基礎(chǔ)病的藥物會導(dǎo)致陽痿出現(xiàn)，如降糖藥、利尿藥、降壓藥中的鈣通道阻斷藥、心臟病相關(guān)藥物如地高辛，另外抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜藥物等也會導(dǎo)致陽痿。例如“三高人群”更容易出現(xiàn)陽痿問題。生活方式上，飲食結(jié)構(gòu)不合理，長期吸煙史、飲酒史及老年活動欠缺等也會誘發(fā)老年性陽痿。慢性基礎(chǔ)病患者陽痿發(fā)病率頗高，在糖尿病患者中發(fā)病率達(dá)67%，糖尿病合并高血壓患者中發(fā)病率達(dá)71%，高血壓患者中達(dá)61%[3]，前列腺炎患者中發(fā)病率在26% ～71%之間[4]，下尿路癥狀及良性前列腺增生癥患者中發(fā)病率達(dá)70%[5]。在臨床中老年性陽痿患者，會有一種或多種基礎(chǔ)病存在，所以確定老年性陽痿病因應(yīng)尤其重視排除基礎(chǔ)病。

另外，部分老年患者由于缺乏衛(wèi)生健康知識，嚴(yán)重的包莖和包皮陰莖頭炎性反應(yīng)等也會導(dǎo)致陽痿。郭軍教授認(rèn)為在明確病因的同時，及時通過詳細(xì)問診及相關(guān)檢查找準(zhǔn)病因鑒別診斷，并掌握老年患者是否存在基礎(chǔ)性疾病，積極治療基礎(chǔ)病，例如有高血壓病史或（和）糖尿病病史的老年性陽痿患者則需要首先治療高血壓病或（和）糖尿病病史，使血壓、血糖維持在合理水平之內(nèi)，并且積極預(yù)防及治療并發(fā)癥。基礎(chǔ)病經(jīng)過有效控制后，陽痿問題會得以緩解，治療效果也會得到提升。

2 病機(jī)與腎相關(guān)，兼顧其他臟腑

2.1 天癸待竭，補(bǔ)土助陽 腎主生殖，而陽事興則是完成生殖過程的前提之一，所以陽事以腎氣充足為根本，腎氣充足則陽事興，腎氣不充足則陽事敗，在《素問·上古天真論》中提到：自男子二八獲天癸之時，則可興陽事，在三八、四八時達(dá)到頂峰，而這個階段也是生子的最佳階段，從五八開始男人的肝氣、腎氣開始衰弱，身體的各個方面均可以體現(xiàn)衰老的跡象，如容易疲乏，腰酸腿軟等，體現(xiàn)在陽事方面，則是影響男性勃起功能的發(fā)揮，性欲的降低，并且容易出現(xiàn)中途疲軟。所以，老年性陽痿的辨證論治大多以腎虛立論為主，尤其強(qiáng)調(diào)抓住天癸待竭未竭的時機(jī)，以通過后天滋養(yǎng)以補(bǔ)充天癸，天癸充足則陽事興。而后天滋養(yǎng)可以著手2個方面，一是直接通過溫補(bǔ)腎陽，補(bǔ)充命門之火，以充養(yǎng)待竭之天癸，二是通過健脾，以壯后天之本，通過后天補(bǔ)充先天。

所以，郭軍教授認(rèn)為腎中命門之火充足是男子具備性功能的生理基礎(chǔ)，在臨床用藥一般根據(jù)老年患者的具體情況選擇溫陽之品，溫補(bǔ)力度須循序漸進(jìn)，更不可直接用大部血肉有情之品竣補(bǔ)。另外，比較年輕時的身體狀態(tài)，老年人的身體功能較其年輕時下降，腎中命門之火也受波及，命門之火依賴先后天充養(yǎng)，故在補(bǔ)腎陽的同時強(qiáng)調(diào)健脾以助腎陽[6]，治法以“健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)土助陽”為主，自擬健脾助陽方，方選熟地黃、酒萸肉、鹽杜仲、淫羊藿、山藥、白術(shù)、黃精及青皮。鹽杜仲補(bǔ)腎壯陽，強(qiáng)健膝腰，淫羊藿補(bǔ)腎益精，溫補(bǔ)命門之火，二者共為君藥，酒萸肉、熟地黃，滋補(bǔ)肝腎陰精為臣藥，山藥、白術(shù)及黃精，健脾除濕共為臣藥，山藥又可兼顧補(bǔ)腎，白術(shù)專于利濕，黃精在二者基礎(chǔ)之上又可益氣。同時在大隊補(bǔ)藥中配以青皮以達(dá)補(bǔ)而不滯，滋而不膩。考慮患者年事已高，精氣陰陽都出現(xiàn)不同程度的虛衰，臨床針對患者腎中精氣陰陽情況靈活加減配伍方藥。

2.2 君相安位，肝氣條達(dá) 《臨證指南醫(yī)案》：精之藏制在腎，而精之主宰在心。有古代醫(yī)家認(rèn)為：陽事不能舉或非命門火衰而是心肝二氣不能暢達(dá)[7，8]。所以，陽痿不單單與腎中命門之火虛衰相關(guān)，還與肝、心相關(guān)。心對于男性性功能的重要性表現(xiàn)在2個方面，一是性心理方面，通過外界刺激，心神觸動引發(fā)性欲產(chǎn)生，男性勃起功能正常發(fā)揮，故心神安寧可以使男子勃起功能正常。思慮過度導(dǎo)致心血暗耗，平素情緒急躁導(dǎo)致心火亢進(jìn)，五志過極均導(dǎo)致心神受擾而心腎不交。另一方面是性行為方面，陰莖的正常勃起需要心主血脈的發(fā)揮使陰莖血管保持充盈，陰莖充足的血供是勃起的前提之一;陰莖以筋為本，又是肝經(jīng)巡行所經(jīng)之處，肝主宗筋，肝藏血功能使肝氣充于筋，其勃起與肝密切相關(guān)。氣機(jī)和情志的正常與否，直接影響性功能的發(fā)揮。老年性陽痿患者受疾病影響，易導(dǎo)致情志不暢，使得肝氣無法正常疏泄，自擬疏肝啟陽湯，治法以“安神養(yǎng)心，疏肝理氣”為主，方用炒梔子、淡豆豉、炒酸棗仁、人參、遠(yuǎn)志、柴胡、九香蟲、合歡皮、大棗。

郭軍教授認(rèn)為在臨床辨證時，需分清主次，擬方思路力求上下相通，避免藥物壅滯，以使藥效直達(dá)病所。心與肝對男性勃起的影響體現(xiàn)在性心理方面，無論是心火、還是肝氣郁結(jié)，長此以往最后均導(dǎo)致陽痿。考慮到心火會擾亂心神，耗傷心陰，在瀉心火時不忘養(yǎng)心安神。不論何種類型的患者會因此病導(dǎo)致心理負(fù)擔(dān)，久而久之影響肝氣條達(dá)，一旦肝氣失于條達(dá)則易出現(xiàn)上述情況，故可在治療過程中配伍疏肝理氣之藥。所以對于疏肝理氣的重視，可以貫穿至勃起功能障礙治療的始終。另外，還需要重視膽的作用，膽為中精之腑，膽主決斷，肝氣郁結(jié)容易影響至膽，膽虛則膽怯易驚，易驚則容易傷腎氣，無論是在日常生活中，還是對房事，患者都存在懼怕心理，與肝氣郁結(jié)互相影響，長此以往也會導(dǎo)致陽痿，故在疏肝時應(yīng)不忘利膽，佐以郁金、茵陳、黃芩、竹茹等利膽祛濕之品。

2.3 詳辨虛實，補(bǔ)瀉得當(dāng) 通過古籍記載，秦漢時期醫(yī)家對陽痿的治療不局限于補(bǔ)益，而是以虛實為綱，扶正祛邪為法[9]。而在黃帝內(nèi)經(jīng)中也提到濕熱不祛除則會影響到筋導(dǎo)致濕熱痿。上文提到陰莖以筋為本，濕熱不除對陰莖的影響則體現(xiàn)為陽痿。而濕熱的產(chǎn)生是長期飲食肥甘厚味，好煙嗜酒，導(dǎo)致脾運(yùn)化失常，釀生痰濕，久蘊(yùn)生熱，使體內(nèi)濕熱困阻。兼有情緒不暢者，肝氣不舒，則見氣滯夾濕熱;兼有外傷、手術(shù)者，使局部氣血瘀阻，或久病成瘀，亦或是老年體弱敗精阻絡(luò)等導(dǎo)致局部的脈絡(luò)不暢，則見瘀血夾濕熱;另外，在《景岳全書》中提到情志驟變對腎的影響，突然受驚恐，驚恐傷腎，容易導(dǎo)致陽痿。治療上從心、腎入手，寧神益智，固護(hù)腎氣。常用熟地黃、枸杞子、杜仲、山藥補(bǔ)腎健脾，龍眼肉、茯神、養(yǎng)心安神，木香行氣健脾，黃芪黨參補(bǔ)中益氣。也有古籍醫(yī)案記載，臨床運(yùn)用朱砂安神丸加減治療驚恐傷腎所致陽痿。

在臨床中，雖然老年性陽痿患者多有五臟虛衰導(dǎo)致腎虛所導(dǎo)致，郭軍教授認(rèn)為，對于虛實夾雜的患者，在補(bǔ)虛的同時考慮到祛邪，需要根據(jù)患者的身體狀況決定祛邪的力度，不排除有患者雖然年事已高但身體素質(zhì)依然保持健康，祛邪的力度可以加強(qiáng)，也不排除患者雖然體虛，但突然配以大部補(bǔ)虛藥而出現(xiàn)虛不受補(bǔ)的情況。對于濕熱重者當(dāng)清熱利濕[10]。對于氣滯者，疏肝理氣為要，又需要防治肝氣橫逆克脾，在疏肝中佐健脾之品;對于瘀血者，應(yīng)活血化瘀，又需要佐行氣之品，以達(dá)行氣活血之效。自擬利濕啟痿方，以“清熱利濕活血”，方用黃柏、茵陳、赤芍、丹參、紅花、柴胡、當(dāng)歸及生薏米。以黃柏、茵陳清熱利濕為君藥，丹參、紅花、赤芍、當(dāng)歸活血養(yǎng)血為臣藥，柴胡、生薏米疏肝健脾為臣藥。此方以“祛濕熱瘀血”為法，瀉中有補(bǔ)，補(bǔ)中兼瀉。

3 衷中參西，聯(lián)合用藥

臨床中，5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5-i）作為陽痿病情長且嚴(yán)重患者的首選藥，尤其是有基礎(chǔ)性疾病并長期規(guī)律服藥患者。中醫(yī)藥通過辨證論治，在調(diào)整患者身體狀態(tài)時具備優(yōu)勢，腎中命門之火不足，則通過補(bǔ)益先后天以補(bǔ)充命門之火，心神受擾者以養(yǎng)心安神，肝氣郁結(jié)者以疏肝解郁，兼有痰濕瘀者分別清熱利濕，化痰祛瘀。以上諸臟調(diào)和，體內(nèi)正氣充足，邪氣無法侵襲，則陽事興。另外針灸、火罐療法也在治療老年性陽痿中得以運(yùn)用，配合中藥往往取得較好療效。經(jīng)絡(luò)巡行而言，腎經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)，任脈直接經(jīng)過陰莖，治療時可循經(jīng)而治，常用穴位如中級、關(guān)元、氣海、石門、足三里、陰陵泉、涌泉等可以運(yùn)用補(bǔ)法使得正氣升提。而隨著近年對陽痿發(fā)病機(jī)制的研究，當(dāng)陰莖血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)局部的器質(zhì)性病變時則需要西藥的支持。這也是中醫(yī)藥在治療陽痿時的不足，陰莖局部血管的擴(kuò)張作用明顯不足，PDE5-i通過修復(fù)陰莖內(nèi)血管內(nèi)皮，以加強(qiáng)陰莖勃起后的血供，中醫(yī)藥聯(lián)合PDE5-i兩者合用到足療程時可起到事半功倍的效果。

中西聯(lián)合用藥還體現(xiàn)在對合并病的治療，如基礎(chǔ)病，單純的中藥治療效果差強(qiáng)人意，還需要靠西藥控制基礎(chǔ)病。另一個則是老年性陽痿患者由于年齡增加，易合并患有良性前列腺增生癥，伴隨一系列下尿路癥狀，儲尿期、排尿期及排尿后均有不同程度的癥狀，中醫(yī)藥可通過在中級、關(guān)元、氣海、石門等穴位使用瀉法明顯改善下尿路癥狀。但也需要α腎上腺受體阻滯劑或者5α還原酶抑制劑共同控制下尿路癥狀。

4 重視診療安全性，療效與安全兼顧

老年人因其年老體衰，各項身體功能下降，其性生活本身存在一定的風(fēng)險性，所以有必要提醒患者注意性生活的安全，由于心肺功能的下降，性生活應(yīng)像平時運(yùn)動一樣，不宜劇烈，不宜頻繁。和諧的性生活可促進(jìn)老年夫妻的身心健康，而頻繁的性生活則容易導(dǎo)致配偶身體的疲勞與心理的抵觸，對身體健康存在一定隱患。老年夫妻滿意的性生活不再像中青年夫妻要求性生活時間和勃起硬度為主，而是以身心得到放松，每次性生活后有較好的舒適感為佳。老年性陽痿較青中年而言，因年齡的特殊性，在治療期間的療效評估應(yīng)以安全為導(dǎo)向，療效的評估則需要建立在老年夫妻雙方共同評價的前提之下。

在診斷上，適用于青中年陽痿患者的檢查需要斟酌是否適用于老年性陽痿患者，例如對陰莖血流情況的檢查，并不適用于老年性陽痿患者，并且應(yīng)該注意排查如前列腺癌、陰莖癌等相關(guān)癌癥。治療上用藥的劑量、療程等也應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)而定。老年性患者心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率較高，在應(yīng)用PDE5-i時應(yīng)注意評估患者的心臟功能。PDE5-i不與硝酸脂類藥物聯(lián)合應(yīng)用，所以在治療用藥時應(yīng)注意是否服用硝酸脂類藥物，以規(guī)避風(fēng)險。同時，臨床中有部分老年性陽痿患者服用PDE5-i無效，可能與老年患者睪酮缺乏有關(guān)，可根據(jù)患者病情選擇具體用藥，如補(bǔ)充睪酮。而治療效果方面，則應(yīng)考慮到老年男性陽痿患者的年齡、體質(zhì)等因素，不可一味追求效果的提升，應(yīng)做到療效與安全兼顧。中醫(yī)藥的安全則體現(xiàn)在補(bǔ)益和祛邪力度上，老年人精氣陰陽偏虛，需要通過補(bǔ)益充養(yǎng)，現(xiàn)在生活水平之下老年人的體質(zhì)較以前明顯改善，鮮有需要竣補(bǔ)的患者，所以臨床中清補(bǔ)、平補(bǔ)、緩補(bǔ)之法較竣補(bǔ)之法比較安全，而祛邪中，針灸拔罐如果瀉之太過也會導(dǎo)致正氣的虛衰，老年人后天本不足，如果在中藥中清熱利濕，活血化瘀力度太強(qiáng)也會傷及老年人的正氣。

5 典型病例

某，男，75歲。初診日期：2017年10月16日?；颊咭颉靶陨铌幥o勃起硬度下降1年余”就診，平素夫妻性生活正常，性生活頻率1～2次/月，1年前出現(xiàn)勃起硬度下降，偶有中途疲軟，刺激后勉強(qiáng)勃起完成性生活，未作相關(guān)檢查及治療。刻下癥見：患者精神尚可，乏力，健忘，腰膝酸軟，納差，眠安，小便可，大便稀，日1行。查體：陰毛分布正常，陰莖發(fā)育正常，睪丸大小：左側(cè)13 mL，右側(cè)16 mL;雙側(cè)附睪正常，雙側(cè)輸精管及精索無明顯異常，舌淡，苔薄白，脈細(xì)無力。輔助檢查：2017-10-16 NPT+AVS-Rigiscan檢查：100 mg萬艾可誘導(dǎo)下T45%，B50%;（陰莖間斷勃起，Ⅱ-Ⅲ級）內(nèi)分泌檢查：（-）;前列腺液常規(guī)：白細(xì)胞5～8/HP;卵磷脂小體+++/HP。既往史：（-）。診斷：中醫(yī)診斷：陽痿（脾腎兩虛）;治法：健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)土助陽;方選健脾助陽湯加減。處方：熟地黃10 g、酒萸肉15 g、鹽杜仲15 g、淫羊藿15 g、黃精15 g、山藥20 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、陳皮10 g、芡實10 g。并囑戒煙限酒，均衡飲食。21劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次，200 mL/次。

二診（11月7日）患者訴性生活時勃起硬度較之前改善，體力尚可，記憶力較以前改善，納可，仍存在腰膝酸軟，并出現(xiàn)性欲低下，手腳發(fā)涼。舌淡紅，苔白滑，脈細(xì)。原方去茯苓，鹽杜仲、淫羊藿加至20 g以溫補(bǔ)腎陽，21劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次，200 mL/次。三診（11月28日）患者訴性欲正常，偶有晨勃，勃起硬度III級，近幾次性生活未出現(xiàn)中途疲軟，腰膝酸軟，手腳發(fā)涼癥狀緩解，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。原方將鹽杜仲、淫羊藿減至10 g，14劑后可停藥，水煎服，每日1劑，早晚各1次，200 mL/次。

按：患者年事已高，腎氣虧虛，腎陽不足則無法溫煦脾陽，導(dǎo)致后天脾陽不足，先后天失養(yǎng)則導(dǎo)致腎中命門之火衰弱，無力啟動則導(dǎo)致勃起硬度下降，偶有中途疲軟，易疲勞，健忘，腰膝酸軟，納差，遂用健脾助陽湯，方中配伍熟地黃、酒萸肉補(bǔ)腎陰以達(dá)到陰中求陽療效，通過先后天同補(bǔ)，以達(dá)助陽之功效。

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（2019-04-15收稿 責(zé)任編輯：王明）