寧莉燕 施建紅 陳建榮 陳秋竺

摘要：文章基于澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)、全面質(zhì)量管理等風(fēng)險與脆弱性管控及質(zhì)量管理理論，構(gòu)建醫(yī)院檔案工作風(fēng)險管理體系并應(yīng)用，以促進(jìn)醫(yī)院檔案工作組織管理體系持續(xù)優(yōu)化，基礎(chǔ)設(shè)施保障安全高效，基礎(chǔ)業(yè)務(wù)流程提質(zhì)增效，數(shù)字檔案資源倉庫建設(shè)準(zhǔn)確規(guī)范。最終，可持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)院檔案工作規(guī)范、安全特性，為醫(yī)院發(fā)展及全院醫(yī)務(wù)人員釋放更多共建共享成果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院檔案；質(zhì)量安全；風(fēng)險管理

澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)是澳大利亞、新西蘭聯(lián)合制定的世界上第一個國家風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)，其利用風(fēng)險管理矩陣及標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)流程規(guī)范了風(fēng)險管理流程，主要包括建立風(fēng)險管理環(huán)境、風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價、風(fēng)險處置、風(fēng)險監(jiān)控與回顧等程序[1]，有效保障風(fēng)險管理最終效果，已被世界上很多領(lǐng)域廣泛采用。

南通市第一人民醫(yī)院應(yīng)用澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)等風(fēng)險與脆弱性管控理論，融合檔案與衛(wèi)生健康行業(yè)風(fēng)險防控要點，應(yīng)對醫(yī)院數(shù)字檔案室、星級檔案室同創(chuàng)共建項目，科學(xué)研究構(gòu)建醫(yī)院檔案工作全員、全方面、全過程風(fēng)險管理體系。

一、醫(yī)院檔案工作風(fēng)險管理體系構(gòu)建

南通市第一人民醫(yī)院有著112年的發(fā)展歷史，留下了豐富且寶貴的檔案資料。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)、規(guī)模的擴(kuò)大，信息化建設(shè)的深入，醫(yī)院檔案生成形式、范圍與種類變化多樣，檔案利用需求不斷增長[2]。為確保檔案收集齊全完整，檔案原件有效保護(hù)，檔案信息資源安全共享，檔案管理規(guī)范高效，作為市檔案館接收檔案單位，經(jīng)前期多方指導(dǎo)、調(diào)研規(guī)劃與準(zhǔn)備[3]，2018年初步建立檔案工作風(fēng)險管理體系，正式啟動星級檔案室、數(shù)字檔案室統(tǒng)籌建設(shè)。

1.風(fēng)險管理環(huán)境的建立

成立由分管領(lǐng)導(dǎo)為組長，行政辦公室負(fù)責(zé)人為副組長，專兼職檔案員及文件專管員為成員，基建、信息、消防、法律顧問等檔案安全相關(guān)部門專業(yè)人員為專家的醫(yī)院檔案工作質(zhì)量與安全管控小組（簡稱質(zhì)控小組），職責(zé)明確，保障齊全。辦公室設(shè)于綜合檔案室，負(fù)責(zé)日常工作。

2.風(fēng)險分類體系的確立

風(fēng)險識別的基本方法是從系統(tǒng)的觀點出發(fā)，全面觀察事物發(fā)展全過程，將引發(fā)風(fēng)險的誘因分解成簡單的、容易識別的基本單元而加以分析[4]。因此，在醫(yī)院檔案工作風(fēng)險因素分析前，應(yīng)先確定風(fēng)險分類標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建風(fēng)險分類的體系。

近年來，黨和國家非常重視檔案安全工作，檔案安全工作體系不斷完善。筆者將《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)檔案安全工作的意見》《檔案館安全風(fēng)險評估指標(biāo)體系》《江蘇省機(jī)關(guān)團(tuán)體企業(yè)事業(yè)單位檔案工作規(guī)范》（簡稱《規(guī)范》）和《江蘇省數(shù)字檔案館建設(shè)規(guī)程》（簡稱《規(guī)程》）作為主要參考依據(jù)，薈萃國內(nèi)政策性文件和已有的研究成果，利用德爾菲法構(gòu)建醫(yī)院檔案工作風(fēng)險分類體系（見圖1）。

3.風(fēng)險識別與應(yīng)對

醫(yī)院質(zhì)控小組通過文獻(xiàn)調(diào)研、頭腦風(fēng)暴、專家咨詢等方式，采用風(fēng)險列舉法、流程圖法等，借鑒同行曾經(jīng)發(fā)生的缺陷事件，以澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院檔案工作風(fēng)險分類體系中二級類目逐一系統(tǒng)地推進(jìn)風(fēng)險識別、分析與評價，并在此基礎(chǔ)上實施風(fēng)險預(yù)防與風(fēng)險應(yīng)對，形成4項一級指標(biāo)、19項二級指標(biāo)、105項三級指標(biāo)的醫(yī)院檔案工作風(fēng)險控制指標(biāo)體系及風(fēng)險評價、應(yīng)對與預(yù)防機(jī)制。

澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險矩陣融合脆弱性理論，將損壞程度從損失嚴(yán)重性、防范工作完備情況兩方面，涵蓋人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響、社會影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部響應(yīng)、外部響應(yīng)7個維度進(jìn)行考量，從5級風(fēng)險發(fā)生概率和5級發(fā)生后損害程度進(jìn)行風(fēng)險評分分級。評分≤5分是低風(fēng)險（L），可以接受；6～15分是中等風(fēng)險（M），不可接受；>15分是高風(fēng)險（H），不可接受。澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)中檔案工作風(fēng)險評價分值見表1。由此建立了南通市第一人民醫(yī)院檔案數(shù)字化外包風(fēng)險匯總表，將風(fēng)險類型、風(fēng)險描述、風(fēng)險評價、風(fēng)險應(yīng)對和預(yù)防合在一起，從而使得對這些不可接受的中、高等風(fēng)險的管控更加簡明、直觀。

4.醫(yī)院檔案工作風(fēng)險管理PDCA持續(xù)改進(jìn)機(jī)制

P（Plan）：根據(jù)澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)，在完成風(fēng)險識別、分析、評價后，制訂風(fēng)險應(yīng)對策略及執(zhí)行計劃是關(guān)鍵。檔案工作質(zhì)控小組采用“措施計劃表法”，根據(jù)風(fēng)險評價結(jié)果確定風(fēng)險應(yīng)對和預(yù)防的優(yōu)先等級及時限，厘清并明確實施責(zé)任人。

D（Do）：“一分部署，九分落實?！苯∪晟茩n案管理制度與崗位職責(zé)，加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)、管理、技術(shù)等方面的培訓(xùn)與指導(dǎo)，使每位參與檔案工作人員都成為“品質(zhì)與安全管理員”，充分發(fā)揮員工主觀能動性，積極應(yīng)用“精益管理”“品管圈”等方法，探索應(yīng)用智能管控技術(shù)，科學(xué)有效設(shè)計實施方案，落實風(fēng)險應(yīng)對和預(yù)防計劃。

C（Check）和A（Active）：風(fēng)險影響因素及處理選擇影響因素不斷變化，所以必須建立醫(yī)院檔案工作風(fēng)險持續(xù)監(jiān)控和評審機(jī)制，不斷健全完善風(fēng)險指標(biāo)體系，確保風(fēng)險評估及應(yīng)對計劃的適宜性。每年做好年報、開展?jié)M意度調(diào)查，12月進(jìn)行全面風(fēng)險評估；將醫(yī)院檔案工作風(fēng)險指標(biāo)體系簡化為醫(yī)院檔案工作檢查表，每月進(jìn)行綜合檢查；每周對檔案數(shù)字化外包情況進(jìn)行督查驗收；安裝溫濕度記錄儀每天記錄監(jiān)控檔案室及檔案數(shù)字化場所溫濕度。通過定期不定期檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院檔案工作中存在的問題和安全隱患，及時將醫(yī)院檔案工作風(fēng)險消滅在萌芽中。同時根據(jù)風(fēng)險監(jiān)控情況及時補充完善風(fēng)險指標(biāo)體系，調(diào)整風(fēng)險處理優(yōu)先次序和應(yīng)對方案，持續(xù)提升醫(yī)院檔案工作質(zhì)量與安全。

5.選擇績效觀察指標(biāo)

從組織管理、基礎(chǔ)設(shè)施、基礎(chǔ)業(yè)務(wù)、資源建設(shè)四方面初步遴選20余項指標(biāo)進(jìn)行績效觀察，包括檔案管理網(wǎng)絡(luò)人員各級學(xué)歷學(xué)位占比、各級職稱占比、參加培訓(xùn)次數(shù)、服務(wù)投訴數(shù)量、檔案工作滿意度，突發(fā)安全事件數(shù)量，相關(guān)論文與項目；設(shè)備設(shè)施軟件網(wǎng)絡(luò)缺陷數(shù)量；室藏檔案量、檔案丟損亂發(fā)生率、查檔速度、檔案利用率；檔案數(shù)字化數(shù)量、占比及質(zhì)量指標(biāo)，歸檔電子文件占比等。其中檔案工作滿意度將采用醫(yī)院自制檔案工作滿意度調(diào)查表調(diào)查而得。

二、醫(yī)院檔案工作風(fēng)險管理體系的應(yīng)用成效

1.統(tǒng)籌規(guī)劃，構(gòu)建持續(xù)優(yōu)化的組織管理體系

（1）強(qiáng)化檔案工作，與醫(yī)院信息化建設(shè)同步發(fā)展。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展需要，統(tǒng)籌做好檔案工作省星級標(biāo)準(zhǔn)測評、檔案進(jìn)館及數(shù)字檔案室建設(shè)，融入醫(yī)院基建發(fā)展，做好新檔案庫房、辦公室、閱檔室、展覽室規(guī)劃、選址及配置，支持實現(xiàn)新業(yè)務(wù)系統(tǒng)、OA系統(tǒng)與檔案管理系統(tǒng)互聯(lián)互通，避免了多次開發(fā)投入。

（2）優(yōu)化人才梯隊，激發(fā)組織發(fā)展動力。拓展檔案管理網(wǎng)絡(luò)，職能科室設(shè)置文件專管員，負(fù)責(zé)科室紙質(zhì)、電子文件統(tǒng)一規(guī)范管理；專兼職檔案人員從大專為主、鮮有本科發(fā)展為均本科以上、碩士占比43%，平均年齡從40歲下降為33歲，年均培訓(xùn)次數(shù)從1.5次增長為6次。

（3）逐漸形成“三有一過程”品質(zhì)管理模式，即有正確、可行、精細(xì)、可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)（計劃），有職責(zé)分明、跨度合理的組織結(jié)構(gòu)，有精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的執(zhí)行和監(jiān)管體系，實行PDCA持續(xù)改進(jìn)過程。

（4）檔案管理不斷創(chuàng)新，發(fā)表多篇中文核心期刊論文，科研項目實現(xiàn)零突破。

2.聯(lián)通共享，構(gòu)建安全高效的基礎(chǔ)設(shè)施保障

按《規(guī)范》《規(guī)程》要求，根據(jù)檔案室建設(shè)規(guī)劃，配置相互適用的硬件設(shè)備、軟件設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)和庫房等基礎(chǔ)設(shè)施。

（1）配備符合檔案室建設(shè)需要的服務(wù)器、終端設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、存儲設(shè)備和其他配套設(shè)備，按需配置備份。

（2）應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)版檔案管理系統(tǒng)和其他配套軟件建立基于局域網(wǎng)的院內(nèi)平臺，謹(jǐn)慎合理配置權(quán)限，實現(xiàn)檔案工作各環(huán)節(jié)運行管理，擁有元數(shù)據(jù)管理、日志管理、數(shù)據(jù)備份恢復(fù)、對系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的安全維護(hù)等功能，逐步采用CA認(rèn)證等數(shù)字簽名技術(shù)，確保數(shù)字檔案真實性、完整性和可用性；與同平臺內(nèi)新業(yè)務(wù)系統(tǒng)、OA系統(tǒng)互聯(lián)互通，探索實行物理隔離搭建基于公眾網(wǎng)的利用平臺，建立與當(dāng)?shù)卣?wù)網(wǎng)相聯(lián)的利用平臺，實現(xiàn)檔案全過程安全高效管理。

（3）質(zhì)控小組會商擇定庫房、陳列室，滿足“八防”要求，配置溫濕度實時采集、顯示和監(jiān)控設(shè)備及安防監(jiān)控系統(tǒng)。

3.閉環(huán)管控，構(gòu)建提質(zhì)增效的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)流程

利用泳道流程圖，針對不同門類檔案分別從紙質(zhì)檔案、電子檔案角度梳理、重構(gòu)、優(yōu)化權(quán)責(zé)明確的基礎(chǔ)業(yè)務(wù)流程及保障措施，形成閉環(huán)管理，確保落實到位。

（1）將檔案監(jiān)管工作前移，建立一整套權(quán)責(zé)明確的收集/接收機(jī)制，在各科室增設(shè)文件專管員，強(qiáng)化檔案意識，分類方案、歸檔范圍與保管期限通過市衛(wèi)健委及市檔案局審核并集成預(yù)設(shè)于OA及檔案管理系統(tǒng)中[5]，在同平臺OA系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)中增加預(yù)歸檔、開放控制功能，確定收集/接收檔案（電子）的時間、范圍，制定完善的檔案（電子）收集/接收規(guī)范與流程，確保歸檔材料合規(guī)，進(jìn)而從源頭上保證檔案資源的真實、完整、安全和可用性。

（2）檔案整理分類準(zhǔn)確、編排有序，符合國家有關(guān)規(guī)范要求。注重檔案日常保管及檔案數(shù)據(jù)的維護(hù)管理，有效維護(hù)檔案的完整性和長久可用性。做好各環(huán)節(jié)的鑒定與統(tǒng)計，充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺及檢索工具滿足利用者查詢要求，大大提升了查檔速度與檔案利用率，基本避免了檔案原件的借調(diào)使用，有效降低了檔案丟損亂發(fā)生率。

4.嚴(yán)守安全，構(gòu)建準(zhǔn)確規(guī)范的數(shù)字檔案資源倉庫

數(shù)字檔案資源倉庫構(gòu)建主要包括檔案數(shù)字化和檔案數(shù)據(jù)庫建設(shè)。

（1）制訂檔案數(shù)字化規(guī)劃和方案，選擇有五星級檔案室、數(shù)字檔案室成功申報案例且無外資背景的企業(yè)開展檔案數(shù)字化外包。根據(jù)《檔案數(shù)字化外包安全管理規(guī)范》健全完善醫(yī)院檔案服務(wù)外包機(jī)制，對外包企業(yè)人員進(jìn)行建檔登記監(jiān)管、安全教育溝通，嚴(yán)按制度要求、規(guī)范操作流程，嚴(yán)格技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、定期檢查驗收，封閉外聯(lián)渠道、數(shù)字水印保護(hù)、異質(zhì)異地備份[6]，確保檔案數(shù)字化安全、準(zhǔn)確、規(guī)范。

（2）所有的目錄數(shù)據(jù)均實現(xiàn)與對應(yīng)全文數(shù)據(jù)的有效掛接，目錄數(shù)據(jù)齊全，格式符合規(guī)范。按需及時規(guī)范建設(shè)多媒體數(shù)據(jù)庫、照片檔案數(shù)據(jù)庫和專題數(shù)據(jù)庫。

隨著基于澳新風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院檔案工作風(fēng)險管理體系持續(xù)創(chuàng)新完善，醫(yī)院檔案工作省星級標(biāo)準(zhǔn)測評、檔案進(jìn)館及數(shù)字檔案室建設(shè)工程將圓滿完成對標(biāo)實施，醫(yī)院檔案管理將平穩(wěn)實現(xiàn)向開放服務(wù)型的信息化管理模式轉(zhuǎn)變，檔案工作規(guī)范、安全性將持續(xù)強(qiáng)化，檔案工作將為醫(yī)院發(fā)展及全院醫(yī)務(wù)人員釋放更多共建共享成果。

*本文系2018年南通市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題（項目編號：WKZL 2018016）階段性研究成果。

注釋及參考文獻(xiàn)

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