譚朝堅 蘭偉 蘭紅勤 張志 廖舟 鄧文劍 徐夢鴿

[摘要]目的通過辨識糖耐量異常人群的中醫(yī)體質，并依據體質選取穴位，探索臨床上針灸干預糖耐量異常兼見痰濕體質的優(yōu)化治療方案。方法將66例糖耐量異常兼見痰濕體質的受試者，隨機分為治療組（針刺+生活方式干預）和對照組（生活方式千預）各33例，觀察3個療程后比較兩組的空腹血糖（faSting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPC）、糖化血紅蛋白（glycohemoglobin，HbA1c）、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、餐后2h胰島素（2hours fasting ingulin，2bINS）以及中醫(yī)痰濕體質積分等指標的改變，客觀評價針刺干預糖耐量異常以及調理痰濕體質的治療效果。結果（1）兩組治療后FPG、2hPG、HbA1c、FINS、2hINS、痰濕體質積分等指標均較治療前有明顯改善（P<0.05），且除FPG兩組差異不明顯外（P>0.05），其余指標治療組的干預效果明顯優(yōu)于對照組（p<0.05）;（2）治療后治療組痰濕體質改善程度與對照組比較，差異具有顯著性意義（P<0.05）;（3）兩組干預糖耐量異常的療效和生活方式干預依從性比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論根據體質不同選取相應穴位，運用針刺手段干預痰濕體質兼見糖耐量異常人群的療效具有一定的優(yōu)勢，可以在臨床進一步推廣運用。

[關鍵詞]糖耐量異常;痰濕體質;針刺;痰濕體質積分;FPG;FINS;2hPG;HbAlc

[中圖分類號]R246.1[文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.11.019

糖耐量異常（impaired glueose tolerance，IGT）是因人體血糖調節(jié)機制發(fā)生異常，使血糖超過正常范圍，但又未達到糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的診斷標準時出現(xiàn)的一種病理狀態(tài)，也是糖尿病前期的唯一可逆轉期，通過早期干預和治療，IGT具有逆轉到正常血糖水平的可能性。但在生活中IGT人群篩查和診斷較為棘手，只有偶爾的體檢或入院檢查才能發(fā)現(xiàn)血糖存在異常，因而常被忽視和漏診。

中醫(yī)體質學在防治慢性病方面的經驗為我們發(fā)現(xiàn)IGT人群提供了新的思路：體質能對機體的發(fā)病傾向和病變類型產生特異性作用，不同體質的易感疾病不一，體質相同的人在同一疾病中的證候表現(xiàn)具有傾向性，體質與特定的疾病之間存在一定程度的相關性。前期有學者對IGT人群進行中醫(yī)體質辨識，發(fā)現(xiàn)IGT的體質類型主要為痰濕、陰虛等體質。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)，大量痰濕體質的人群存在血脂、血糖等生化指標的異常，與IGT人群有極大的相似之處。在針灸治療中，不同體質的人針刺感覺、效果是不同的，應判斷患者體質，進行辨體質施針，即“因人制宜”來制定針灸的診療計劃。據此，我們提出通過針刺干預IGT兼見痰濕體質人群的觀點，并進一步探索針刺逆轉IGT的治療規(guī)律。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究受試者均來源于2018年1月至2019年1月湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院健康管理科的體檢人群以及招募的患者。采用隨機數(shù)字表法將66例納入對象隨機分為觀察組、對照組各33例，療程結束后脫落5例（觀察組2例，對照組3例），共完成61例。觀察組男性12例，女性19例，年齡（42.26±9.91）歲、體質量指數(shù)（27.04±1.10）、空腹血糖（fastingplasma glucose，F(xiàn)PG）（6.26±0.41）mmol/L、餐后2h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2hPG）（9.53±096）mmol/L、糖化血紅蛋白（glycohemoglobin，HbAlc）（6.07±0.60）%;對照組男性13例，女性17例，年齡（42.33±8.49）歲、體質量指數(shù)（26.90±1.18）、FPG（611±0.51）mmol/L、2hPG（9.26±1.03）mmol/L、HbAlc（6.05±0.48）%。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2病例選擇標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會糖尿病分會發(fā)布的《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》制定。糖耐量異常診斷標準：FPG<7.0mmol/L，并且口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）：7.8mmol/L≤負荷后2hPG<11.1mmol/L。

1.2.2 痰濕體質判定標準 參照中華中醫(yī)藥學會2009年制定的《中醫(yī)體質分類與判斷》中“痰濕體質判定標準”進行判定：受試者回答《中醫(yī)體質分類與判定表》中的全部問題，每一問題按5級評分，計算各種體質條目的原始得分及轉化分，原始分數(shù)=每個選項對應的分值相加，體質轉化得分=[（原始分數(shù)-條目數(shù)）/（條目數(shù)x4）]x100。痰濕體質項轉化分≥40分，可判斷為痰濕體質。

1.2.3 納入標準 （1）符合西醫(yī)診斷標準;（2）符合痰濕體質診斷標準：（3）年齡在18周歲以上55周歲以下，性別不限;（4）自愿參加本實驗，并簽訂《知情同意書》。

1.2.4 排除標準 （1）不符合以上診斷標準;（2）已接受或正在進行其他降糖治療的患者;（3）已患有糖尿病、心力衰竭、肝腎功能衰竭、腦血管意外等嚴重疾病者;（4）皮膚有破損、感染、疤痕等，影響針刺治療者;（5）妊娠期、哺乳期婦女，有精神病患者。

1.2.5 剔除、脫落、中止標準 （1）在治療期間因意外情況無法繼續(xù)者：（2）在治療期間擅自服用降糖或其他藥物影響療效者：（3）在治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應者;（4）在治療中未按規(guī)定接受檢測和治療、不能按期復診和隨訪者。

1.3 治療方案

對所有受試者進行糖尿病前期飲食、運動等生活方式自我管理知識的宣教。對照組予以生活方式干預，觀察組在生活方式干預的基礎上加用針刺干預。31d為1個療程，共觀察3個療程。

1.3.1 對照組 對照組采用飲食指導、運動干預等方式進行治療。飲食給予指導控制每日總熱量攝入，保證各種營養(yǎng)物質攝人均衡，定時定量進餐，限制飲酒。鼓勵多吃蔬菜，少吃肥肉及甜、黏、油膩的食物以及飲料，避免吃煎炸食物、西式快餐。按時進餐，不要暴飲暴食、饑飽無常。按手掌法則評估受試者每日攝入食物總量：（1）主食類：每天攝入量約為2-3個拳頭大小，如饅頭、花卷、米飯。（2）綠葉蔬菜類：每天攝入量約為雙手捧起的蔬菜量1-2捧，如大白菜、菠菜、韭菜。（3）水果類：每天攝入量約為1個拳頭大小，如蘋果、梨、桃。（4）肉蛋類：每天攝入量約為1-2個手掌大，厚度為小拇指厚，如牛肉、豬肉、魚肉、雞肉。運動應堅持科學性和循序漸進的原則，推薦每天步行3km，運動時間為30min以上，每周至少運動5次，運動后心率+年齡數(shù)值達170為最佳運動效果，并依據自身的情況選擇長期堅持的運動方案，如散步、慢跑、打乒乓球、羽毛球、游泳、太極拳、騎自行車等。

1.3.2 觀察組 生活方式干預方案同對照組，辨痰濕體質選穴參照廣州中醫(yī)藥大學傅杰英教授調理中醫(yī)體質經驗用穴選?。褐懈p側）、中脘、水分、關元、足三里（雙側）、豐?。p側）。隔日針刺1次，15次為1個療程，療程中間間隔2d。針刺操作：消毒完成后，術者右手持針，采用單手進針法進針，其中中府穴向外斜刺10-20mm，不可向內深刺，防止刺傷肺尖造成氣胸，其余穴位均按其局部解剖結構和肌肉豐厚程度，直刺刺入10-30mm不等。針刺入后，運用提插法和（或）捻轉法尋找針感，以穴位局部酸脹為佳，針刺手法補瀉兼施，中府、水分、豐隆行捻轉瀉法，中脘、關元、足三里行捻轉補法，每10min行針1次，留針30min。針刺結束后，平緩出針，并以消毒棉簽按壓針孔10s。

1.4觀察指標

治療開始前記錄受試者的身高、體質量、BMI值，治療前和3個療程后分別記錄受試者的中醫(yī)痰濕體質積分、FPG、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS）、2hPG，餐后2h胰島素（2hours fasting insulin，2hlNS）、HbAlc的指標值。

1.5評價標準

1.5.1 糖耐量異常療效標準 評估標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002版）中相關糖尿病療效評估標準擬定。（1）顯效：FPG及2hPG指標恢復正常，癥狀與體征明顯改善或消失;（2）有效：FPG及2hPG值較治療前下降，但未達到正常標準，癥狀與體征改善，但未達到顯效標準;（3）無效：FPG、2hPG無下降或有上升，癥狀與體征無明顯改善或有加重。

1.5.2 痰濕體質改善標準 （1）顯效：痰濕體質積分較治療前減少≥70%：（2）有效：痰濕體質積分較治療前減少≥30%，但未達到顯效標準;（3）無效：痰濕體質積分較治療前減少未達到有效標準。

1.5.3 生活方式依從性評估 每周至少一次微信或電話隨訪，監(jiān)督并記錄具體生活方式內容，填寫《糖尿病自我管理行為量表>評估干預方案落實情況和受試者的依從性。對收集的《糖尿病自我管理行為量表》進行計分和依從性評判。

依從性評估值=（實際得分/最高可能得分）x100%：依從性判定：評估值≤40%為依從性差，40%<評估值≤70%為依從性中等，評估值>70%為良好。

1.6統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析采用SPSS 21.0軟件處理。計量資料以“x±s”表示，組間比較用成組t檢驗，組內前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用x²檢驗;等級資料用秩和檢驗。P<0.05表示差異性有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組患者治療前后治療觀察指標變化

治療前，兩組患者FPG、2hPG、HbAlc、FINS、2hINS、痰濕體質積分差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組患者上述指標均較治療前有明顯改善（P<0.05），且治療后組間對比可見，除FPG差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），其余指標觀察組的干預效果明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生活方式干預依從性比較

兩組實際得分和評估值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且評估值平均值在70%以上，說明兩組受試者整體上均良好的執(zhí)行了生活方式干預方案。見表2。

2.3 兩組患者糖耐量異常改善療效對比

觀察組總有效率為83.87%，對照組總有效率為76.67%，兩組療效差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組患者痰濕體質改善療效對比

治療后，觀察組痰濕體質改善療效與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組痰濕體質改善程度優(yōu)于對照組。見表4。

2.5不良反應

兩組受試者治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應。

3討論

IGT是發(fā)展為糖尿病的一個必經階段，也是心血管疾病的危險因素。我國大慶研究經過30年的長期跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，加強對糖耐量異常人群的干預，可以有效降低糖尿病及其心血管病的發(fā)病率。目前專門針對IGT的臨床藥物暫未面世，臨床上對IG7人群的主要干預手段是進行糖尿病生活方式的宣傳和教育，輔以降糖藥物干預，降糖藥物主要有二甲雙胍、阿卡波糖等，但藥物干預也存在比較大的風險。針灸療法作為中醫(yī)特色的治療手段，既具有西藥治療的療效性，又可減少藥物對機體產生的不良反應，因而更適宜在糖尿病前期的干預中發(fā)揮作用。

本研究結果表明，干預治療3個療程后，兩組IGT受試者的血糖指標和痰濕體質積分均較治療前有所下降，說明在保證依從性的情況下，通過限制生活方式對干預IGT具有一定的改善效果。雖然從樣本的總有效率分析，兩組之間的IGT干預療效對比無明顯差異，但對比兩組間具體指標可見，觀察組的2hPG、FINS、2hINS和HbAlc的改善程度均優(yōu)于對照組，而診斷IGT的主要異常指標是2hPG，故可以認為觀察組對IGT的干預療效優(yōu)于對照組。并且觀察組對痰濕體質的干預療效明顯優(yōu)于對照組，與血糖相關指標的改善呈一致性，說明通過針刺調理痰濕體質可能有助于干預糖耐量異常狀態(tài)，并且二者之間可能存在病機上的關聯(lián)性。

首先，IGT歸屬糖尿病前期，而痰濕體質是易于發(fā)病的偏頗體質，從中醫(yī)角度看二者都處于疾病發(fā)生之前的“未病”階段。其次，IGT和痰濕體質經過正確的干預后，都有轉歸正常狀態(tài)的可能。再者，二者在中西醫(yī)臨床表現(xiàn)上有諸多相似之處，例如IGT人群常見肥胖、納呆、口中黏膩、腹脹便溏等痰濕體質的表現(xiàn)。

《素問·奇病論》早已有過論述“肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴”，是說體型肥胖之人，中焦實滿，容易導致消渴。消渴病患者多數(shù)會經歷一段由前期脾虛濕盛，再到中期濕蘊內熱，最后轉為氣陰兩虛的階段，這與我們所認為的糖尿病前期患者多為痰濕體質不謀而合。并且，現(xiàn)代醫(yī)者也對二者直接的關聯(lián)有過細致的研究，在二者的病理機制上，龐國明等研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質人群胰島素分泌功能尚可，但是胰島素抵抗較為明顯，而糖耐量異常的主要原因之一就是胰島素抵抗，這說明痰濕體質與糖耐量異常存在共同的現(xiàn)代病理學基礎：胰島素抵抗。

本研究結果也從改善胰島素抵抗的角度反映了二者的關系：觀察組的FINS和2hINS水平均較對照組有顯著改善，說明觀察組在接受針刺治療后對胰島素的利用程度更加充分。有研究認為針灸干預血糖調節(jié)功能的基本機制為：針刺作為一種良性預激性刺激，通過刺激人體皮膚感受器，向上激活機體的神經調節(jié)中樞，當內分泌調節(jié)系統(tǒng)接收到刺激信號時，則會釋放包括胰高血糖素樣肽在內的多種物質，增加骨骼肌對胰島素的敏感性，達到調節(jié)血糖的作用。

本研究選取中府、中脘、水分、關元、足三里、豐隆作為調理痰濕體質選穴處方，中府為肺經募穴，可宣調肺經，疏通水之上源：水分為任脈上通調水道、分流水濕要穴;中脘為胃之募穴，與足三里、豐隆相配可共同健運中焦脾胃，祛濕化痰：關元可補腎培元，調理水之下源，并可培補正氣，提高機體御邪能力。以上穴位上、中、下三焦同調，宣肺、健脾、補腎，共奏化痰祛濕之效。

綜上可以推論，根據體質不同選取相應穴位，運用針刺手段干預痰濕體質兼見糖耐量異常人群的療效具有一定的優(yōu)勢，可以在臨床進一步推廣運用。