鞏浩 柴淑芳

摘要?《黃帝內經》“痹”的理論和實踐極為豐富，痹病理論影響深遠。但痹病理論在肩痹治療的運用缺少系統(tǒng)性的總結分析。闡釋《黃帝內經》痹病理論的內涵，對五體痹中具有代表性的肩痹（肩關節(jié)周圍炎）的病因病機、病癥表現(xiàn)及其針灸治療方法進行分析研究，歸納《黃帝內經》治療肩痹的特點和規(guī)律，便于進一步對《黃帝內經》的痹病理論進行研究和運用。

關鍵詞?《黃帝內經》;肩痹;肩關節(jié)周圍炎;肩凝癥;經絡;腧穴;取穴法;辨證方法;理論研究

Acupuncture Treatment of Shoulder Bi in Inner Canon of Yellow Emperor

Gong Hao， Chai Shufang

（Department of Acupuncture and Moxibustion， Tinglin Hospital of Jinshan District， Shanghai 201505， China）

Abstract?The theory and practice of “Bi” in Inner Canon of Yellow Emperor are extremely rich， and the theory of Bi disease has far-reaching influence.However， the application of Bi disease theory in the treatment of shoulder palsy lacks a systematic summary analysis.This paper expounded the connotation of the theory of Bi disease in the Inner Canon of Yellow Emperor， analyzed and studied the etiology， pathogenesis， symptoms and treatment methods of acupuncture and moxibustion of shoulder Bi（periarthritis of shoulder）， which is the representative of the five-body Bi， and summarized the characteristics and rules of the treatment of shoulder Bi in the Inner Canon of Yellow Emperor， so as to facilitate the further study and application of the theory of Bi disease in Inner Canon of Yellow Emperor.

Key Words?Inner Canon of Yellow Emperor; Shoulder Bi; Periarthritis of shoulder; Acromiosis; Meridians; Acupoints; Acupoint selection method; Syndrome differentiation method; Theoretical research

中圖分類號：R255.6文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.061

“痹”有閉阻不通、麻木、氣逆3種含義，概括了疾病的癥狀、病理狀態(tài)。在疾病命名上，冠以季節(jié)、病因、器官組織、臟腑等。痹病種類較多，據(jù)統(tǒng)計《黃帝內經》全書共出現(xiàn)“痹”字160余次[1]。其中皮痹、筋痹、肌痹、脈痹、骨痹病位在肢體經絡，歸屬于五體痹。肺痹、肝痹、心痹、脾痹、腎痹、胞痹、腸痹病位深入臟腑，歸屬于臟腑痹，其他尚有喉痹、食痹、眾痹、周痹、仲春痹等諸多病癥名稱。五體痹既屬于按發(fā)病部位歸類，又屬于按發(fā)病的季節(jié)歸類，同時又對感受不同季節(jié)邪氣性質進行分類，是一種綜合性的分類方法。

目前《中醫(yī)內科學》教材以痹病統(tǒng)括以風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關節(jié)炎、痛風、坐骨神經痛等病為主的痹病，雖然在病因病機中論述了痹病日久可轉為臟腑痹，但在治療中仍以肢體痹為重點[2]。在《針灸治療學》教材中，以痹證為篇名，介紹了與《中醫(yī)內科學》大致相同的病癥治療?？梢娔壳暗谋圆∪砸晕弩w痹為主，臟腑痹的內容已分化為其他疾病，與《黃帝內經》的臟腑痹病有明顯不同[3]。

1?肩痹

1.1?病名?肩痹屬五體痹之一。由于痹病的范圍較大，分類方法較多，肩痹歸屬在五體痹中而未加以細化?！饵S帝內經》中多處論及“肩痛”“肩不舉”等癥狀表現(xiàn)，但未明確提出“肩痹”病名。肩痹作為一個獨立病名，源于宋代王執(zhí)中《針灸資生經》，該書首次提出“肩痹”之名，指出“肩外俞治肩痹”。此舉進一步細化了肢體痹的分類，便于研究肢體痹的癥治規(guī)律和指導臨床實踐。肩痹屬于現(xiàn)代醫(yī)學所稱肩關節(jié)周圍炎，又稱“凍結肩”“五十肩”，是由肩關節(jié)周圍軟組織的慢性炎性反應、粘連引起的以肩關節(jié)周圍疼痛、活動障礙為主要癥狀的綜合征，是臨床常見的慢性疾病[4]。

1.2?病因病機

肩痛的外因為邪客于經脈、絡脈、經筋。內因為營衛(wèi)失調，氣血虧虛。如《素問·繆刺論》云：“邪客于足太陽之絡，令人頭項肩痛”[5]?！鹅`樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化而為血，以營四末，內注五藏六府，以應刻數(shù)焉”，“衛(wèi)氣者，……而先行四末分肉皮膚之間而不休也”[6]。

1.2.1?外邪侵襲?外邪以風、寒、濕邪為主，火熱之邪次之，風寒濕邪合而為痹。風為百病之長，風寒濕常相兼為患，損傷人體陽氣。寒性凝滯，濕性重滯，導致氣血運行不暢，脈絡瘀阻，發(fā)生疼痛和活動障礙。

1.2.2?營衛(wèi)失調?《素問·痹論》云：“其不痛不仁者，病久入深，營衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不痛。皮膚不營，故為不仁”。營衛(wèi)失調，外邪易于侵入人體，氣血虧虛，多見肢體麻木不仁。營屬陰行脈中，衛(wèi)屬陽行脈外，遇邪衛(wèi)陽必然奮起抵御。衛(wèi)急營緩，營衛(wèi)失調，肌表不固為肩痹的內在因素。《黃帝內經》涉及痹病的論述以《痹論》為全面，將痹的發(fā)生原因概括為“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，可見痹病的最初表現(xiàn)在肌膚皮毛，屬于外感病。其次論述了痹病內合臟腑的癥候表現(xiàn)，提出了“五臟痹”的概念。由外感邪氣導致的機體臟腑功能異常，雖以某臟某府痹名之，實質上并不是一個特定的疾病。隨著臟腑痹的病程發(fā)展演變，痹病理論的運用逐漸衰微，隨著時代的遷延，已局限于肢體痹病。營衛(wèi)理論與痹病緊密相關，營衛(wèi)二氣作為抗邪的功能，是正氣的表現(xiàn)，既不與邪氣相合，也不變邪為害。“營者，水谷之精氣也，衛(wèi)者水谷之悍氣也”，強調營衛(wèi)二氣來源于飲食水谷，營和衛(wèi)是氣血的功能，而不是氣血本身。營衛(wèi)二氣始于胃，復歸于肺，通行周身。

2?癥候

肩痹以肩關節(jié)周圍疼痛、活動障礙、及上肢麻木、拘攣等癥狀為主要表現(xiàn)[7]?，F(xiàn)以《黃帝內經》和《針灸甲乙經》中手三陰三陽經脈及其絡脈、經筋之“是主所生病”“其病”和“是動則病”的記載歸納出各經病癥特點如下：1）手太陰肺經：肩背疼痛、所循行部位拘攣、感覺異常、痹厥及外感病全身癥狀為主要表現(xiàn)。2）手陽明大腸經：主要表現(xiàn)為肩前、上臂支撐疼痛、拘攣、肩關節(jié)活動受限、頸不能轉側、食指痛且功能障礙。3）手少陽三焦經：以肩后部、上臂、肘部、前臂外側疼痛、肌肉痙攣，無名指功能障礙為主要表現(xiàn)。4）手太陽小腸經：主要表現(xiàn)為咽喉痛、頷部腫不能轉動、頸腫和瘺。肩胛和上肢外側后部疼痛，肩部掣痛，上臂疼痛如折。目眩、耳鳴。皮膚贅生疣、寒熱。5）手少陰心經：從頰、頸至肘臂外后側部位疼痛、抽搐。上肢至肘部僵硬屈伸不利。胸內拘急，上腹部積塊。6）手厥陰心包經：本經循行部位肌肉痙攣且疼痛，腋窩部腫脹、前臂和肘部拘急手掌心發(fā)熱。胸悶、煩心、胸痛或成息賁。見表1。

根據(jù)表1經脈病癥分析，肩痹所涉及的經絡有手太陰肺經、手陽明大腸經、手少陽三焦經和手太陽小腸經。手少陰心經和手厥陰心包經的肩部癥狀較為少見。癥狀上陰經多寒癥，陽經多熱癥。若癥狀復雜，邪氣傳至陰經，是病情深入的表現(xiàn)。如手太陰肺經病候：“缺盆中痛、甚則交兩手而暓，痹厥，臑臂內前廉痛厥，掌中熱。氣盛有余，則肩臂痛，風寒汗出中風，小便數(shù)而欠;氣虛則肩背痛、寒”。表現(xiàn)以肺臟病癥為主，兼有經絡循行部位的異常。因肺主皮毛，司一身之表，又肺朝百脈，邪氣內侵，易成臟腑痹。根據(jù)不同的病邪性質和病位，肩痹分屬于五體痹之中，以感受風、寒、濕、熱四邪的不同和所在經絡進行辨證具有簡便實用的優(yōu)勢，如《針灸治療學》肩痹證的辨證類型分為：行痹（風痹）、痛痹（寒痹）、著痹（濕痹）、熱痹（感受熱邪）[3]?！侗哉摗吩疲骸氨栽诠穷^則重，在脈則血涘而不流，在筋屈不伸，在肉則不知，在皮則寒，故具此五者則不痛。凡痹之類，逢寒則急，逢濕則縱”。

我們認為，《黃帝內經》在肩痛癥狀的描述中較為簡略和抽象，而上述經絡癥狀的描述較為詳細，具有一定的規(guī)律。將經絡辨證和五體痹的分類方法相結合更能體現(xiàn)《黃帝內經》的痹病理論特色。試將肩痹分為所在經絡的肌痹、筋痹、骨痹3種類型：1）肌痹：以肩部肌肉疼痛麻木，甚則萎縮為主要表現(xiàn)者。2）筋痹：以肩部疼痛、拘攣、抽搐、屈伸不利為主要表現(xiàn)者，觸診可捫及局部筋結等。3）骨痹：以酸痛較劇，疼痛部位深在，肩關節(jié)僵硬，舉動受限為主要表現(xiàn)者。

3?取穴

3.1?局部經穴?現(xiàn)代針灸治療肩痹選穴排序前三位的是：肩髃、肩貞、阿是穴[8]，這些穴位在《黃帝內經》和《針灸甲乙經》中的治療取穴有較高的一致性。從經脈循行部位來看，肩髃穴位于上肢外側前部，肩貞穴位于上肢外側后部，當手陽明、手太陽經脈所過之處。在《針灸甲乙經》中記載肩局部共14穴（雙穴）。這些穴位主要治療肩及上肢病癥，可以看作是對《黃帝內經》治療肩痹的進一步總結：肩髃（大腸）、巨骨（大腸）、缺盆（胃）、肩貞（小腸）、臑俞（小腸）、天宗（小腸）、秉風（小腸）、曲垣（小腸）、肩外俞（小腸）、肩中俞（小腸）、臑會（三焦）、肩髎（三焦）天髎（三焦）、肩井（膽經）。14個穴位中，所屬手太陽小腸經穴位占7/14，手少陽三焦經穴位占3/14，手陽明大腸經穴位占2/14，足陽明胃經和足少陽膽經穴位各占1/14，全部穴位均屬陽經。見表2?！饵S帝內經》重視陽氣，陽經腧穴具有振奮陽氣、驅邪外出的作用[9]。肩髃穴、肩髎穴和肩貞穴合稱“肩三針”，再加奇穴肩前穴稱“肩四針”[10]。故肩痹治療在局部選穴上，以陽經腧穴為主，側重手陽明和手太陽經脈，相對固定，阿是穴具有取穴的靈活性。

3.2?以痛為輸?在《靈樞·經筋》中明確提出了仲春痹“治在燔針劫刺，以知為數(shù)、以痛為輸”的取穴法。其他痹病多以此為參照，為后世發(fā)展“阿是穴”提供了理論依據(jù)。

3.3?分取合俞?《素問·痹論》指出治痹“五藏有俞，六府有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其所過，則病瘳也”。對于臟腑痹，應選用五臟背俞穴和六腑合穴。在肢體痹的治療中，六腑合穴運用較多，尤其以肘膝以下的遠部取穴為主。

3.4?五腧穴的運用?五腧穴出自《靈樞·九針十二原》：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經，所入為合，皆在五輸也”。《靈樞·邪氣臟腑病形》：“滎輸治外經，合治內腑”。又“輸主體質量節(jié)痛”，合穴與輸穴為氣血轉注匯合之處，更易推動氣血運行。根據(jù)治痹取合俞的指導思想，治療肩痹各經遠取穴位合穴和輸穴，肩痹涉及合穴有：曲池（手陽明大腸經）足三里（足陽明胃經）小海（手太陽小腸經）天井（手少陽三焦經）陽陵泉（足少陽膽經）。涉及的輸穴有：太淵（手太陰肺經）大陵（手厥陰心包經）神門（手少陰心經）[11]。五腧穴之輸穴合穴運用是分取合俞的延伸，六腑合穴與五輸穴之合穴大多重合，將故分取合俞與合輸配合運用是標本兼治之法。

4?針灸

《靈樞·周痹》云：“刺痹者，必先切循其下之六經，視其虛實，及大絡之血結而不通，及虛而脈陷空者而調之，熨而通之。其瘈堅，轉引而行之”。指出了針刺痹病首先要診查經脈，分清虛實，再采用針對性的措施進行治療?！饵S帝內經》治痹的治療手段，首選針刺，其次為艾灸，以及針、灸、藥多法并用[12]。

4.1?針具?現(xiàn)代針具由《黃帝內經》“九針”發(fā)展而來。三棱針的刺血療法、小針刀療法和毫針常規(guī)針刺在肩痹的治療中發(fā)揮著重要作用?！鹅`樞·官針》云：“病在經絡痼痹者，取以鋒針。病痹氣暴發(fā)者，取以員利針。病痹氣痛而不去者，取以毫針”。可見選用合適的針具是痹病治療的第一步，具有嚴格的標準。鋒針：長一寸六分，針身圓柱形，針頭三面刀刃，類似后世“三棱針”。主要用于瀉熱，出血，主治熱病，腫痛。對頑固難除的痹病，選用鋒針，有利于逐邪外出。員利針：長一寸六分，針身較細，針頭呈圓形且鋒利，中部微大?？梢陨畲?，剖割排膿，也適宜治療突發(fā)的急性痹證。類似后世的“小針刀”。毫針：長三寸六分或一寸六分，針身細如毫毛，針尖圓銳如蟲喙。適用于臨床一般痹痛病癥使用。

4.2?針刺手法?針刺手法要求輕巧柔和，使針感持續(xù)發(fā)揮作用，提高止痛的功效。如《靈樞·九針》提到：“痛痹……為之治針，令尖如蚊喙，靜以徐往，微以久留”?？蛇\用寒熱補瀉手法、呼吸補瀉、左右遠近分別施針和留針。補瀉時機應以候氣為法。候氣以營衛(wèi)來去決虛實?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》指出“刺實者，刺其來也;刺虛者，刺其去也，此言氣存亡之時，以候實虛而刺之”“病在三陽，必候其氣之加在于陽分而刺之;病在于陰分，必候其氣之加在于陰分而刺之”。要針對患者體質施術。刺血法無論寒熱皆可運用，燔針劫刺適用于寒癥、體質壯實者，這2種方法蠲邪速效，刺激較為強烈。又有“刺布衣者，以火焠之;刺大人者，以藥熨之”指導原則。對體質較弱，懼怕針刺的人應避免給予強烈刺激，對王公大人運用藥熨的方法，體力勞動者可用火針。

4.3?灸法?灸法是應用艾絨或其他某些材料通過燒灼、熏熨等直接或間接刺激體表的穴位或特定部位，達到預防、治療、保健、康復目的一種重要傳統(tǒng)外治方法。灸法可散寒通絡，又可祛風和營，適用于治療痹病以寒邪為患，偏于陽虛者[13]。《黃帝內經》中灸法包括艾灸和藥熨法，主要對治寒痹。艾灸法散見于各腧穴針法灸法之中，以王冰注文為主，介紹各穴灸治壯數(shù)，如《氣府論》云：“肩貞可灸三壯、肩髎可灸五壯”等。藥熨的具體方法是用淳酒、蜀椒、干姜、桂心和白布、棉絮共煮，制成治療巾，在針刺之后立即覆蓋用火烤熱的布巾，以使“內熱”，達到治療效果。寒痹之癥可刺灸并用?！鹅`樞·禁服》指出“盛則瀉之，虛則補之，緊則先刺而后灸之”，“脈血結于中，中有著血，血寒，故宜灸之”。針刺與灸療并用更易使溫熱之力透達臟腑，可以提高沉寒痼痹的療效。

5?小結

痹病是一類具有相同特點和規(guī)律的疾病，凡以外邪侵襲，導致經脈痹阻，發(fā)生疼痛、麻木、拘攣、肢體活動障礙等表現(xiàn)的疾病均可歸入“痹病”這一范疇?！饵S帝內經》中痹病的分類較為復雜，為便于臨床運用，肩痹根據(jù)病邪性質不同可分為行痹、痛痹、著痹、熱痹，根據(jù)病位部位深淺不同可分為肌痹、筋痹和骨痹。

《黃帝內經》中與肩痹相關的經絡包括手三陰三陽經脈、絡脈及經筋，主要有手太陰肺經、手陽明大腸經和手太陽小腸經。手厥陰心包經和手少陰心經的肩部病候較少，且以上肢肘部遠端為主。整體來看，所涉及的經絡以陽經為主?！饵S帝內經》時代的痹病以寒濕之癥居多，這可能與當時的自然環(huán)境和人們的生活條件有關，治療上積極抗邪，治療以溫、通為主，注重調和營衛(wèi)，鼓舞陽氣。

肩痹的取穴已較明確統(tǒng)一，運用的肩部腧穴主要有肩髃、肩貞、阿是穴，遠取以該經五腧穴之輸穴或合穴為主，具有取穴簡便、整體統(tǒng)一的優(yōu)點。以痛為輸?shù)娜⊙ǚㄔ诒圆〉闹委熤杏葹檫m用，成為后世“阿是穴”的理論先導。治療以針刺為首選手段，針對不同病癥綜合運用多種方法，體現(xiàn)了治法的靈活性和多樣性。

經絡辨證體現(xiàn)了辨位論治的理念，“辨位”奠基于總體研判患者的整體身心體系，主要從患者病變部位入手，“論治”則依據(jù)“辨位”結果作出治療方式的選擇[14]。后世治療肩痹，重視病變部位的經絡歸屬，施以針對性的治療，皆源自《黃帝內經》相關論述。同理，肢體痹的治療，遵循這一規(guī)律，凡肩肘、髖膝，皆可循經而治。明清時期五輸穴、交會穴、和八會穴在針灸治療痹證中運用廣泛，當今臨床治療痹癥選穴規(guī)律基本是，病在上肢，多取曲池、合谷、外關、手三里等;病在下肢，多取環(huán)跳、陽陵泉、足三里、陰陵泉等[15]。可見《黃帝內經》思想的影響極為深遠。

痹病具有廣泛的歸類范疇，目前肩痹的分類存在多種不同的方法，對痹癥、痹證、痹病的定義和范圍不甚清晰，運用不統(tǒng)一等。越來越多的學者認識到，針灸治病，涉及經筋病重在辨病位，以按部選穴為主，涉及臟腑病重在辨經絡，以按經選穴為主[16]。這一診療思維模式正是從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)，其雖未明言痹病之名，實則符合治痹之機。有關經筋病與臟腑痹的區(qū)別，亦可看做是肢體痹與臟腑痹之分別，其深入內在的聯(lián)系和臨床診治規(guī)律，有待于系統(tǒng)的研究。

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（2019-10-05收稿?責任編輯：王明）