張亦璐 金燊懿 焦麗靜 許玲 周家程

摘要?介紹許玲教授辨治腫瘤患者寒熱錯雜失眠的臨床經驗。寒熱錯雜失眠主要由于陰陽二氣不交致脾胃不和、水火不濟、坎離不交，情志不遂致五志化火，加之放化療、靶向治療等不良反應的影響而引發(fā);治療燮理陰陽，以“和”為法，寒熱藥物并用以溝通內外。臨證需重視調整作息，順應自然，陰陽自和則“陰平陽秘，精神乃治”。

關鍵詞?寒熱錯雜失眠;腫瘤;臨床經驗;燮理陰陽;以“和”為法;順應自然

Professor Xu Ling′s Medical Cases in the Differentiation and Treatment of Cold-Heat Complicated Insomnia in Cancer Patients

Zhang Yilu1， Jin Shengyi1， Jiao Lijing1， Xu Ling1， Zhou Jiacheng2

（1 Department of Oncology， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China; 2 Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210046， China）

Abstract?This paper introduced Professor Xu Ling′s clinical experience in the differentiation and treatment of cold-heat complicated insomnia in cancer patients.Such insomnia is mainly induced by the consequences of the imbalance of yin and yang， including the incoordination between the spleen and the stomach， the disharmony between water and fire， the imbalance between heart-yang and kidney-yin as well as five minds transforming into fire.Moreover， the toxic and side effects caused by the chemotherapy as well as the targeted therapy could have impacts on the cold-heat complicated insomnia.Based on the central idea of “harmony”， the treatment for such insomnia is to balance yin and yang， together with using cold combined with hot medicines， for realizing the communications between external and internal sides.In clinic， it should pay attention to adjusting the work time and the rest time， conforming to the nature， achieving the balance through the self-harmony of yin and yang， and thus be in the healthy and vigorous state.

Key Words?Cold-heat complicated syndrome insomnia; Cancer; Clinical experience; Balance yin and yang; Take “harmony” as treatment; Conform to the nature; Xu Ling

中圖分類號：R249;R73文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.049

許玲，上海中醫(yī)藥大學教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師?，F(xiàn)任中國抗癌協(xié)會傳統(tǒng)醫(yī)學專業(yè)委員會副主任委員等職務。師從國醫(yī)大師劉嘉湘教授，全國第二屆百名杰出青年中醫(yī)，上海市虹口區(qū)名中醫(yī)。從事中醫(yī)腫瘤臨床、教學、科研工作24年，以腫瘤患者“活得好、活得長”為目標，推行“腫瘤患者心身全程管理”理念，取得了滿意的臨床療效。

失眠表現(xiàn)為入睡困難或者易醒、或者睡眠輕淺，導致患者精神恍惚，注意力下降，嚴重影響患者生命質量，有30%～50%的腫瘤患者都在經歷失眠[1]，腫瘤相關性失眠成為臨床最常見問題之一。以內服湯藥、耳穴埋豆、針刺、艾灸等中醫(yī)藥方法減輕或治愈失眠，避免了患者長期使用西藥成癮性、依賴性、肝腎毒性、記憶力減退以及停藥反彈等困擾[2]，且安全有效，根據(jù)患者的體質，辨證施治，不僅中醫(yī)特色明顯，而且療效確切。許師認為陰陽不和為失眠的根本病機，貫穿失眠發(fā)生的始終，因此治療上應以“和”為法，燮理陰陽。配合順應自然的生活作息，不僅能夠改善失眠癥狀，提高患者的生命質量，而且有利于從根本上消除病因，臨床意義較大，值得推廣[2]。以下案例進行總結，以饗讀者并交流。

1?驗案

案例一：胃不和則臥不安。

某，男，48歲，右肺腺癌（p-T1aN0M0，IA期）術后10個月余。

患者于2017年4月26日在上海某醫(yī)院行在VATS輔助切口右肺下葉切除+胸膜活檢術。術后病理：“右下肺”見少量異型細胞，傾向腺癌。基因檢測：EGFR未突變。術后未行放療、化療。

2018年3月5日初診，刻下：寐差，難以入眠，胃脘脹滿，口腔潰瘍，纏綿難愈，胃納可，大便，1～2次/d，舌淡苔白，脈弦。擬辛開苦降，散結除痞，半夏瀉心湯加減。處方：半夏9 g、黃連3 g、黃芩9 g、干姜6 g、黨參9 g、旋覆花（包煎）9 g、厚樸15 g、石上柏15 g、石見穿15 g、夏枯草30 g、細辛3 g、蒲公英30 g、淮小麥60 g、炙甘草9 g、大棗12 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2018年3月12日二診：夜寐轉好，但仍欠安，腹脹減，口瘡基本痊愈，納可，二便調。上方加龍骨30 g（先煎）、牡蠣30 g（先煎）。14劑，水煎服，每日1劑。

2018年3月26日三診：現(xiàn)夜寐安，腹已不脹，口瘡愈，二便調，舌淡紅苔薄白，脈弦。上方繼服14劑?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)隨訪。

案例二：陽不入陰故目不瞑。

某，女，73歲，左肺上葉腺癌（p-T1aN0M0，IA期），左肺下葉腺癌（p-T1bN0M0，IA期）術后8月余?；颊哂?017年6月27日于上海某醫(yī)院在全麻下行胸腔鏡左下肺前內基地段切除+左上肺楔形切除+胸膜粘連烙斷+淋巴結清掃術。術后病理：“左肺上葉”浸潤性腺癌，Ⅱ級，未突破胸膜;“左肺下葉”浸潤性腺癌，Ⅱ級，未突破胸膜;支氣管切緣陰性;未見淋巴結轉移?；驒z測：EGFR未突變。術后未行放療、化療，一直常規(guī)體檢隨訪。

2018年3月2日初診，刻下：寐差，夜間心悸，心煩不寐，每天僅睡3 h，多于凌晨1：00-3：00醒來，惡風寒，四肢厥冷，口干，咳嗽、咳痰，色黃質黏，量多，納可，腹脹，矢氣多，大便黏膩不爽，舌淡紅苔黃，脈弦滑。擬清上溫下，調和陰陽，烏梅丸加減。處方：炮附子9 g（先煎）、干姜3 g、肉桂3 g、玄參30 g、當歸30 g、熟地黃30 g、麥冬30 g、烏梅9 g、桔梗6 g、生甘草3 g、知母15 g、黃柏15 g、川貝粉3 g（沖服）、酸棗仁30 g、代赭石30 g（先煎）、珍珠母30 g（先煎）、川芎15 g、黃連3 g、吳茱萸3 g、杏仁9 g、石上柏30 g、石見穿30 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2018年3月5日查胸部CT提示：左肺上葉、下葉肺癌切除術后，左側胸膜增厚粘連，左側胸腔少量積液。兩肺少許炎性反應后移灶，部分小斑點可隨訪。

2018年3月9日二診：夜寐轉好，仍心悸，痰量明顯減少，口干，腹脹減，納可，二便調。上方去杏仁，加萊菔子9 g、百合30 g，繼服14劑。

2018年3月23日三診：夜寐安，無心悸感，能有穩(wěn)定睡眠5～6 h，咳嗽、咳痰除，口干除，腹已不脹，二便調，舌淡紅苔薄白，脈弦細。

2018年6月9日復查胸部CT提示：左肺上葉、下葉肺癌切除術后，較前片2018年3月5日炎性反應后移灶吸收，左側胸腔積液減少，建議復查。

隨訪至今，病情仍穩(wěn)定。

案例三：坎離不交則神不寧舍。

某，女，60歲，右下肺癌（c-T2N0M1，Ⅳ期）術后1年3個月余?；颊哂?016年11月14日于上海某醫(yī)院在全身麻醉下行胸腔鏡下右下肺癌根治術+胸膜粘連烙斷術+肋間神經封閉術（p-T2aN0M0，Ⅱb期）

術后病理：切片大小為15 cm×10 cm×1 cm，切面見一灰白結節(jié)，結節(jié)（即癌組織）大小為3 cm×3.5 cm×1 cm。癌組織以腺泡型為主（約70%），可見腺泡型、乳頭型、實體型成分，可見神經累犯。

2017年2月4日，骨掃描顯示頸椎及胸椎發(fā)生骨轉移（c-T2N0M1，Ⅳ期）。

2018年1月10日復查發(fā)現(xiàn)腫瘤腦部轉移。頭顱MRI檢查提示：幕上雙側大腦半球可見多個類圓形占位。T1W1呈不均勻低信號;T1W1呈等高信號，瘤周可見明顯水腫;FLAIR呈稍高信號，界欠清，增強掃描呈明顯不均勻強化。

基因檢測：EGFR：19del（+）。

西醫(yī)治療：2018年2月至今特羅凱（鹽酸厄洛替尼片）治療中。

2018年3月26日初診，刻下：夜寐欠安，伴潮熱，盜汗甚，口干口苦，煩躁，手足厥冷，胃納可，大便溏薄，2次/d，小便調，舌紅，苔淡黃厚膩，脈浮大數(shù)。擬交通心腎，寧心安神，四逆湯加減。處方：熟附子9 g、干姜3 g、炙甘草6 g、當歸15 g、熟地黃15 g、代赭石30 g、靈磁石30 g、知母15 g、黃柏15 g、陳皮9 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2018年4月9日二診，刻下：寐仍欠安，易醒，潮熱盜汗、手足厥冷好轉，口干口苦已除，大便仍稀薄，小便調，納可，舌紅，苔淡薄黃，脈沉。上方去知母，加淮小麥30 g、大棗9 g。14劑，水煎服，每日1劑。

2018年4月23日三診，刻下：寐改善，偶有易醒情況，潮熱、盜汗基本已除，大便開始成形，1～2次/d，小便調，納可，舌紅，苔薄黃，脈弦。上方加石上柏30 g、石見穿30 g。14劑，每日1劑，水煎服。現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，帶瘤生存，仍繼續(xù)隨訪。

2?討論

上述3個案例，患者均有“不寐”，許玲教授“同病異治”，收效頗佳。解析如下。

2.1?寒熱錯雜是腫瘤患者“不寐”的關鍵病機之一

人體之氣分陰陽，陰陽相互交感，萬物才能化生，而陰陽交感的基礎在于陰陽二氣的運動。首先，陰陽二氣不交致脾胃不和、水火不濟、坎離不交。清末名醫(yī)張聿青《醫(yī)案》曰：“胃為中樞，升降陰陽，于此交通，心火俯宅坎中，腎水上注離內，此坎離既濟也，水火不濟，不能成寐，人盡皆知”。三焦乃氣機升降之通路，中焦脾胃為其中樞，脾胃不和，樞機不利，氣機不暢，心火不得下，腎水不得上，水火不濟，陰陽不交，陽不入陰無以成眠[3]。因此，心火亢盛、腎水不足，心腎不交與不寐相關，氣機升降有賴于脾胃之斡旋，氣機升降失常，致坎離不交，亦成為不寐的誘因。

其次，情志不遂致五志化火。腫瘤患者長期飽受病痛，精神壓力較大，肝郁氣滯、氣郁化火。劉完素曰：“五志過極皆為熱甚故也”。故腫瘤患者后期常見煩躁、易怒、頭暈、失眠、口苦、脅痛等“五志化火”的臨床癥狀。

再者，腫瘤治療手段對機體的影響。腫瘤患者在疾病過程中采用手術、放療、化療、靶向治療等西醫(yī)治療方法雖然對于穩(wěn)定或者消除病灶有一定的作用，但常存在明顯不良反應，如化療藥中紫杉醇類引起患者關節(jié)肌肉疼痛;卡培他濱引起腹瀉;培美曲塞引起胃炎、惡心、嘔吐;靶向藥引起皮疹等[4]，這些治療多耗氣傷陰損陽。

因此，腫瘤患者伴隨失眠癥狀，可從寒熱錯雜角度綜合考慮其原因?！鹅`樞》中曾記載，衛(wèi)氣不能入于陰時，常留于陽，致陽氣滿、陽蹺盛;衛(wèi)氣不能入于陰時，則陰氣虛，故目不瞑。許師認為，腫瘤患者多為久病，常常屢治不效，經常表現(xiàn)為虛寒體質，陽氣不足，同時伴有情志失調、氣郁化熱，擾動心神，最終形成寒熱虛實錯雜，陰陽失交，陽不入陰，頑固不寐。因此，寒熱虛實錯雜、陽不入陰是導致失眠的重要病機。陽氣入于陰則寐，陽氣出于陰則寤，陰血（陰津）為體，陽氣為用，燮理陰陽，以“和”為法。

2.2?寒熱藥物融于一方以溝通陰陽

脾胃者，主中州而灌溉四傍，為氣機升降之總樞。脾以升清，胃以降濁，胃以通降為順，胃氣不降，則濁氣上逆，清氣不得上行，故生月真脹。氣機壅滯不行，衛(wèi)不得入，營不得出，則陽不入陰，魂不守舍而目不瞑。營衛(wèi)二氣皆為水谷所化，一為悍氣，一為精柔之氣。若胃和脾健，一則化源充足，二則營衛(wèi)和合，神得所養(yǎng)而可安寐。同時，心胃相關，胃經與心經相聯(lián)絡，脾胃氣血充足，心血才能旺盛，心脈才得充盈，心神才能安守。正如李東垣所云：“心主榮，夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣入于心”[5]。若脾胃虛弱，生化乏源，則血弱氣虧，神失所養(yǎng)，亦無所守，心神渙散，晝不精，夜不瞑，終日渾渾。六經中的三陽經的功能分別是太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。如果陽明不闔則陽氣上逆，陽氣上逆則衛(wèi)氣不降，因此夜臥難眠[6]。故案例一中臨證時，許玲教授對于胃不和而臥不安者常選用半夏瀉心湯。半夏有降逆之功，黃芩、黃連苦寒，降心火，黨參、干姜、大棗、炙甘草助脾土上升，如此，心火入于脾土之下，則神清寐安[7]?！端貑枴吩疲骸爸T氣者，皆屬于肺”。肺癌之病位在肺，故調暢氣機是治療的要訣之一[8]。許玲教授用旋覆花、厚樸行氣，此二味藥均歸肺、脾、胃、大腸經，旋覆花降氣止嘔、化痰散結，厚樸燥濕消痰，下氣除滿，合用以增強行之功。蒲公英、細辛為許師常用藥對，辛以散之，苦以降之，辛開苦降，調暢氣機。吾師臨證時辨證與辨病結合，在辨證的基礎上，針對肺癌患者，用石上柏、石見穿、夏枯草散結消腫，以資借鑒。

患者手足發(fā)涼，可從厥陰論治，“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”[9]。厥陰即兩陰交盡，一陽初生之意，厥陰之上，風氣治之。生理情況下，陰陽協(xié)調，和風以生;若病，則氣機不順，陰陽不和，賊風妄動于內，陰陽錯雜而風動[10]。又因肝不僅主風，肝本質就生于水而生火，一身同兼相反兩性，風木一動即水火失調、寒熱并發(fā)，故患者變現(xiàn)為心火旺而見頭暈、心煩、不寐;肢體寒而見四肢逆冷。案例二中，根據(jù)傷寒論“厥陰病，欲解時，從丑至卯上（即1-7時之間）”[11]?；颊叩氖甙Y狀發(fā)生或加重于這段時間，多可從厥陰病論治。對于厥陰病失眠，選厥陰病方“烏梅丸”主之。方中重用烏梅，其性味酸澀，有“下氣，除熱”之功，兼具瀉肝補肝之用，使陽氣收斂，入肝經以補肝體。附子、干姜、肉桂合以助陽，溫以袪寒;黃連、黃柏苦寒以堅陰瀉熱;佐以當歸、熟地黃、麥冬取其甘平之性以補氣養(yǎng)血，調和脾胃。諸藥合用，寒熱同調，攻補兼施，直達病所?；颊呖人裕S師常以桔梗、杏仁為藥對，采用桔梗之升，杏仁之降，宣降肺氣，利咽散結。貝母為潤肺化痰，止咳定喘之要藥，《本草匯言》曰：“虛勞火結之證，貝母專司首劑”。因患者咯大量黃色黏痰，故用川貝母潤肺散結、止咳化痰。案例三中，患病日久，病情日深，正氣耗傷，又因患者年老，骨髓腦竅失養(yǎng)，損傷陰精，復因患者接受靶向治療，耗傷元氣，氣、陰、精虧虛，無力化生推動陽氣，久之“陰損及陽”，形成陰不斂陽，陽浮于外的“真寒假熱”證。靶向治療多責之于熱，故常投寒涼而邀功，清熱之輩是也，以水息火而尤燔者，未盡得其法也;遣溫陽散寒之法，猶抱薪以救火也，投而愈者，正所以治其王氣也。故《素問·至真要大論》曰：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之”。故患者雖見舌紅，仍熱因熱用，以熱治熱，從治之法[12]，藥中肯綮，故獲效顯著。

《傷寒論》中有“反厥者，陰陽之氣不相順接”故見患者手足寒，《素問·陰陽應象大論》曰“重寒則熱，重熱則寒”。當疾病發(fā)展到嚴重階段，陰陽的差異性達到極點時，即朝其反面轉化[13]。真陰不足，則陽無以依附，虛陽外浮，故證見身外假熱：身熱，面赤，口干，手足躁動，煩躁，脈浮大數(shù)，這是其一;陰寒內盛，格陽于外，出現(xiàn)真寒假熱現(xiàn)象，雖身熱但欲近衣被，手足躁動，按之即止，煩躁但精神萎靡。脈浮大卻無力，并見下利，四肢厥冷，此為其二。許玲教授選用方用四逆湯類破陰回陽，通達內外。全方中附子，其辛、甘、大熱，可回陽氣，散陰寒，逐冷痰，謂“關節(jié)之猛藥”，其歸心、脾、腎經，凡真陽不足，虛火上升之證，都可用附子引火歸原，以熄浮游之火[14-15]。由于該患者還有潮熱，盜汗，口干口苦等陰虧熱盛的表現(xiàn)，處方中加入了熟地黃，以補血養(yǎng)陰，填精益髓，如《金匱要略直解》云：“用附子辛熱，引火歸原;地黃純陰，壯真水以滋腎，則陽光行于地下，而霧露自降于中天”。再配以甘、溫之當歸，當歸通肝經長于行血，為血中氣藥;熟地黃通腎經專于養(yǎng)血，為血中血藥，2組藥物配伍，動靜結合，剛柔相濟，補血而不滯血，行血而不傷血。黃柏、知母均味苦性寒，入腎經，同具清熱瀉火功效，相互配伍，可以增強清相火，退虛熱的功效，故相須為用。方中加入代赭石、靈磁石，因其性味均寒屬質重沉降之品，可鎮(zhèn)攝浮陽，安定神志。代赭石重鎮(zhèn)降逆，止嘔吐，通燥結，靈磁石鎮(zhèn)浮陽，護真陰，尤宜于真陰虧損于下，陽浮于上之證，其味兼咸，味咸以走血，入腎。因咸入腎，又腎屬水，心屬火而主血，咸走血即以水勝火之意，使陽入陰，陰陽交感，水火既濟。炙甘草益氣補中，解附子之毒，制附子、干姜之峻，兼調藥。

2.3?調整作息以合天地之德

一天當中，日升東方，日落西方。太陽生于卯時，長于午時，收于酉時，藏于子時。人體陽氣也要隨著太陽的生長收藏而改變?！秱摗穼⒁惶?4 h時按照六經病欲解時[16]，太陽病，從巳至未上;陽明病，從申至戌上;少陽病，從寅至辰上;太陰病，從亥至丑上;少陰病從子至寅上;厥陰病，從丑至卯上[17]。

許師認為，失眠患者應順應自然規(guī)律，調整人體的作息以順應太陽的作息時間，順應自然猶如順水行舟，可以避免無謂的消耗[18]。最好的睡眠時間是少陰時間，從養(yǎng)生的角度來看人的睡眠時間應該在6～9 h之間，最少不要少于6 h時，最多不要超過9 h。而這個6 h最好是在少陰的時間晚11點到早晨5點，這是腎精收藏得最好的時間[19]。把1天按24個節(jié)氣劃分，5點為驚蟄，驚為驚醒，蟄為冬眠的動物，驚蟄即萬物復蘇，蟄伏的動物在這個節(jié)氣開始活動。以象比類，人體所收藏的整晚的陽氣應于5點開始“生發(fā)”，故5點是最佳的起床時間。

綜上所述，陽氣入于陰則寐，出于陰則寤。腫瘤相關性失眠已成為臨床最常見問題之一，由于其病因及病機的特殊性和復雜性，許玲教授多以寒熱并用以溝通陰陽，潛陽入陰以寧心安神等為主，以“和”為法，燮理陰陽，并調整作息，順應自然，使營衛(wèi)化生有源，陰陽升降有序，最終營衛(wèi)和調，陰陽既濟，神有所藏，人始安寐，寤寐有常，則“陰平陽秘，精神乃治”。

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（2019-01-29收稿?責任編輯：楊覺雄）