李煒

摘要：目的：探討右美托咪啶聯(lián)合瑞芬太尼在無痛經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）+內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開（EST）取石術(shù)中的效果及安全性。方法：選取我院行ERCP+EST取石術(shù)治療的患者100例，將患者完全隨機(jī)分為瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定組（RY組，40例）和地西泮復(fù)合哌替啶組（D組，60例）。記錄誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、插鏡（T2）、插鏡后10min（T3）、退鏡（T4）、術(shù)畢（T5）各時(shí)點(diǎn)的平均動脈壓（MAP）、心率、呼吸和脈搏血氧飽和度（SPO2），T3時(shí)點(diǎn)的改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S），觀察術(shù)中及術(shù)后的不良反應(yīng)，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)后滿意度評分。結(jié)果：T1～T55個(gè)時(shí)點(diǎn)RY組患者的MAP、心率和呼吸的水平均明顯低予D組，SP02差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于ERCP+EST取石術(shù)能夠更好地維持患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定，安全可行。

關(guān)鍵詞：右美托咪定;瑞芬太尼;ERCP;EST;取石術(shù)

近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，對疾病和療效的評價(jià)已不僅局限于治療的結(jié)局，整體的治療質(zhì)量也受到越來越多的關(guān)注。雖然無痛腸鏡和胃鏡已經(jīng)開展多年，但關(guān)于ERCP+EST的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少。因老年人合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)等各種慢性疾病，且ERCP+EST的操作時(shí)間相對于胃腸鏡時(shí)間長，為減少手術(shù)引起的創(chuàng)傷，良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛顯得尤為重要，能夠明顯增加診療的效率，改善預(yù)后。右美托咪定是一種選擇性非常高的a2-腎上腺素受體激動藥，老年患者廣泛應(yīng)用于心血管以及腦血管等疾病。瑞芬太尼是一類具有止痛、鎮(zhèn)靜等藥效學(xué)特征的阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查和外科手術(shù)中的鎮(zhèn)痛，但瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定在老年患者ERCP+EST中療效和安全性評價(jià)少見相關(guān)報(bào)道。本研究主要觀察瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定在老年患者ERCP+EST中的鎮(zhèn)痛效果及安全性，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1、對象與方法

1.1對象選取

2017年9月至2018年8月醫(yī)院行ERCP+EST的患者80例。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、年齡<60歲、體重指數(shù)>30kg/m2、嚴(yán)重心腦血管疾病、經(jīng)常服用鎮(zhèn)靜藥物、全身麻醉藥物過敏、語言交流異常、有吸煙以及嚴(yán)重的肝腎功能。患者年齡60～85歲，美國麻醉師協(xié)會（ASA）評分I～Ⅱ級，所有患者完全隨機(jī)分為瑞芬太尼復(fù)合右美托瞇定組（RY組，40例）和地西泮復(fù)合哌替啶組（D組，40例）。手術(shù)種類：內(nèi)鏡下胰（膽）管內(nèi)支架置人術(shù)、氣囊擴(kuò)張取石術(shù)和網(wǎng)籃碎石取石術(shù)。RY組患者年齡（68±8）歲，體重指數(shù)（23±4）kg/m2，ASAI級19例、Ⅱ級21例，手術(shù)時(shí)間（46±20）min，麻醉時(shí)間（48±21）min;D組患者年齡（68±8）歲，體重指數(shù)（24±4）kg/in2，ASAI級17例、Ⅱ級43例，手術(shù)時(shí)間（55±28）min，麻醉時(shí)間（58±27）min;兩組資料有一定的可比性（P>0.05），得到我院倫理委員會審核批準(zhǔn)后開始進(jìn)行研究。

1.2麻醉方法

術(shù)前禁飲禁食8h，術(shù)中建立有效的靜脈通路，對平均動脈壓（MAP）、心率、呼吸進(jìn)行監(jiān)測，行鼻導(dǎo)管吸氧（2—4L/min）。D組于ERCP+EST前30min肌內(nèi)注射哌替啶0.8mg/kg、地西泮0.1mg/kg（體弱者適當(dāng)減量）。RY組首先于lmin內(nèi)靜脈推注丙泊酚0.15—0.30mg/kg、瑞芬太尼0.25～0.5μg/kg，后持續(xù)輸注瑞芬太尼0.03—0.07μg/kg·min）、右美托咪定0.005μg/kg·min）至術(shù)畢（一般患者用最大劑量，65歲以上劑量減半），靜脈泵持續(xù)輸注5min后插鏡。術(shù)中出現(xiàn)的情況給予以下處理：心動過緩（心率<50次/min）靜脈給予阿托品0.5mg;術(shù)中血壓下降（MAP<50mmHg，1mmHg=0.133kPa）靜脈給予麻黃堿5mg;如出現(xiàn)呼吸抑制[呼吸<8次/min、脈搏血氧飽和度（SPO2）<90%]，囑患者深呼吸，無反應(yīng)者需暫停手術(shù)，予雙手托下頜進(jìn)行手控輔助呼吸，使患者SPO2恢復(fù)正常。

1.3標(biāo)準(zhǔn)的收集和觀察指標(biāo)

記錄誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、插鏡（T2）、插鏡后10min（T3）、退鏡（T4）、術(shù)畢（T5）各時(shí)點(diǎn)的心率、MAP、呼吸和SPO2，T3時(shí)點(diǎn)的改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S評分）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)進(jìn)行X2（%）檢驗(yàn)，計(jì)量進(jìn)行t檢測（x±s）檢驗(yàn)，P<0.05提示有顯著差異。

2、結(jié)果

2.12組患者不同時(shí)間段的MAP、心率、呼吸和SPO2比較

T0時(shí)點(diǎn)2組患者的MAP、心率和呼吸比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1～T55個(gè)時(shí)點(diǎn)RY組患者的MAP、心率和呼吸的水平明顯低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;2組患者的SPO2水平在T0～T56個(gè)時(shí)點(diǎn)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表l。

3、討論

有報(bào)道將瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定應(yīng)用于纖支鏡檢查、膀胱鏡檢查以及房顫消融術(shù)中，患者血流動力學(xué)平穩(wěn)，體動少，醫(yī)師滿意度高，但是應(yīng)用于ERCP+EST中的報(bào)道較少見。目前，對于復(fù)雜消化內(nèi)鏡診療（如ERCP+EST）的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)趨向強(qiáng)鎮(zhèn)痛弱鎮(zhèn)靜的模式，保持患者處于相對清醒狀態(tài)，維護(hù)患者咽喉部保護(hù)性反射。以此為基礎(chǔ)，我院麻醉科將瑞芬太尼為主復(fù)合其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（包括右美托咪定）應(yīng)用于近500例的ERCP+EST患者，其中65歲以上患者270多例，80歲以上者60多例，經(jīng)過幾年摸索總結(jié)出瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定這一鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，使患者術(shù)中處于強(qiáng)鎮(zhèn)痛弱鎮(zhèn)靜狀態(tài)，術(shù)后患者幾乎全部即時(shí)蘇醒，減少了術(shù)后監(jiān)護(hù)所需的人力物力。隨訪部分患者發(fā)現(xiàn)，90%以上的患者表示手術(shù)過程中痛苦小、舒適度好、滿意度高，達(dá)到“安全、有效、無不良記憶”的效果，取得了較好的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益。我們探索出的瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定的清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)，應(yīng)用于老年患者取得了良好的療效，藥物起效快，蘇醒質(zhì)量高，且可控可靠，絕大部分患者術(shù)后呼之能應(yīng)，蘇醒時(shí)間僅4min左右，17min左右即可返回病房，術(shù)后未見呼吸抑制發(fā)生。

綜上，瑞芬太尼復(fù)合右美托咪定的清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)應(yīng)用于老年患者的ERCP+EST診治安全有效，不良反應(yīng)少，對于開展ERCP+EST的醫(yī)院有一定的借鑒作用。

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