黃智莉 陳紀(jì)藩

〔摘要〕 介紹全國老中醫(yī)藥專家陳紀(jì)藩治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗。陳紀(jì)藩教授認為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎脾陽虧虛為基本原因、濕濁內(nèi)蘊為重要原因、外感病邪為誘因，指出該病治療大法為溫陽泄?jié)?、活血通絡(luò)。

〔關(guān)鍵詞〕 痹證;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;脾陽虧虛;濕濁內(nèi)蘊;溫陽泄?jié)?活血通絡(luò);五苓散;陳紀(jì)藩

〔中圖分類號〕R255.6 ? ? ? 〔文獻標(biāo)志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.009

〔Abstract〕 This paper introduced the clinical experience of the national old traditional Chinese medicine experts CHEN Jifan in the treatment of gouty arthritis. Professor CHEN Jizhen believes that the spleen-Yang deficiency of gouty arthritis is the basic cause. Internal accumulation of dampness turbidity is the important cause. The exogenous pathogen is the inducement of the disease. It was pointed out that the treatment of the disease is warming Yang and purging turbidity， activating blood circulation and unblocking the collaterals.

〔Keywords〕 Bi syndrome; gouty arthritis; spleen Yang deficiency; internal accumulation of dampness turbidity; Warming Yang and purging turbidity; activating blood circulation and unblocking the collaterals; Wuling Powder; CHEN Jifan

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是指人體血尿酸水平增高，尿酸鹽結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨等組織的關(guān)節(jié)性疾病，以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限為特點，病程遷延，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫大畸形，甚至嚴(yán)重的肢體功能障礙、尿酸性腎結(jié)石、腎功能障礙等[1]。其臨床癥狀屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇。隨著人們生活水平的提高，高嘌呤食物攝入的增加，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其反復(fù)發(fā)作常給患者帶來巨大的痛苦。

陳紀(jì)藩教授是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)痹病臨床研究工作近五十年，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗豐富，特別在緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善臨床指標(biāo)方面取得了良好的效果[2]。筆者有幸跟隨陳紀(jì)藩教授臨證學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將其治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗介紹如下。

1 脾陽虧虛為基本原因

《素問·痹論》論述痹證“飲食居處，為其病本”。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》云：“陰之所和，本在五味;陰之五宮，傷在五味。至于五味，口嗜而欲食之，必自裁制，勿使過焉，過則傷其正也?！惫曙嬍呈Ч?jié)，寒溫不適，中焦乃傷?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸瓣栒撸鞖庖?，主外，陰者，地氣也，主內(nèi)……故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之;食飲不節(jié)、起居不時者，陰受之?！彼蕴幤?dāng)仁不讓、首當(dāng)其沖。陳教授認為大多數(shù)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者由于先天不足、飲食失調(diào)等因素導(dǎo)致脾胃運化功能失常，脾主運化、升清，以陽為要，脾氣失于升清，故而損陽，脾陽虛衰，失于溫運，陰寒內(nèi)生。《萬病回春·痛風(fēng)》言：“一切痛風(fēng)肢節(jié)痛者……所以膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉熱物蒸臟腑，所以，患痛風(fēng)、惡瘡、癰疽者最多。”現(xiàn)代人長期恣食肥甘，酗酒厚味，飲食不節(jié)導(dǎo)致脾陽虧虛是形成痛風(fēng)的重要原因。

2 濕濁內(nèi)蘊為重要原因

脾位居于中州，為倉廩之官，水谷之海?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T濕腫滿，皆屬于脾。”張景岳曰：“有濕從內(nèi)生者，以水不化氣，陰不從陽而然也，由于脾胃之虧敗。其為證也，……在經(jīng)絡(luò)則為痹，為重，為筋骨疼痛?！表撤誓佒?，損傷脾臟，脾陽受損，失于健運，不能制水，水濕壅盛;脾陽虧虛，陰寒內(nèi)盛，釀濕生濁，濕濁交阻而致病。濕為陰邪，重濁粘滯，纏綿難去，最終導(dǎo)致疾病膠結(jié)難解，纏綿難愈。

3 外感病邪為誘因

《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！碧啤ね鯛c《外臺秘要·白虎方五首》中記載：“白虎病者，大多是風(fēng)寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理……晝靜而夜發(fā)，發(fā)時徹骨絞痛。”張子和在《儒門事親·指風(fēng)痹痿厥近世差互說二》中即指出：“此疾之作，多在四時陰雨之時，及三月九月，太陰濕土用事之月。故草枯水寒為甚，或瀕水之地，勞力之人，辛苦失度，觸冒風(fēng)雨，寢處浸濕，痹從外入?！庇捎谧P濕地，涉水冒雨，或勞汗當(dāng)風(fēng)，氣候劇變等原因，均可感受風(fēng)寒濕邪。正氣虧虛，虛風(fēng)邪氣乘虛而入，流注關(guān)節(jié)、相互膠結(jié)、阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，不通則痛，發(fā)為痹癥[3]。陳教授認為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎之局部紅腫熱痛，多為濕濁之邪郁閉化熱之象。濕為陰邪，阻礙陽氣，脾陽受損，失于溫煦，水濕壅盛，濕濁內(nèi)生，濕濁久則化熱。

4 治宜溫陽泄?jié)?、活血通絡(luò)

陳教授認為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎基本病機為脾陽虧虛、外邪侵襲，濕濁內(nèi)蘊、經(jīng)脈痹阻導(dǎo)致不通則痛。所以臨證表現(xiàn)為舌淡，苔薄白的患者占大多數(shù)。在治療中，強調(diào)溫陽化濕泄?jié)?，?biāo)本兼顧。陳教授熟讀經(jīng)典，擅用經(jīng)方化裁，推崇使用五苓散加減。五苓散出自東漢張仲景的《傷寒論》。五苓散中，二苓淡滲利濕，通膀胱為君。澤瀉甘淡性寒，入腎膀胱，利水滲濕為臣。白術(shù)苦溫，健脾去濕為佐。桂枝辛溫，通陽化氣，解肌祛風(fēng)為使。此方為溫陽化氣、利濕行水之代表方，多用于外有表證、內(nèi)停水濕、頭痛微熱、煩渴欲飲，或水入即吐、小便不利等證?！毒霸廊珪ふ撝巍吩唬骸昂疂裰畾狻?，宜溫而兼散，如五苓散?！标惤淌谡J為五苓散巧妙地將溫陽化氣與淡滲利水相配伍，既可以“以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理，其血得行，與氣相和，其病自安”（《格致余論》），又可以“通行津液、克伐腎邪”（《金鏡內(nèi)臺方議》）。從而達到邪有出路，經(jīng)絡(luò)通暢，陰平陽秘，邪去正安之目的。

陳教授認為陽氣虧虛，血行遲緩，則凝滯致瘀;外邪侵襲，經(jīng)脈滯澀，氣閉而成瘀;濕濁粘滯，聚濕生痰，痰滯則血瘀或濕濁流注關(guān)節(jié)，日久而化瘀，所謂“其初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”（葉天士《臨證指南醫(yī)案·痹》）。所以，治療上要注重活血通絡(luò)。瘀血明顯加桃仁10 g，紅花5 g，丹參20 g，赤芍10 g，益母草15 g，三七10 g。通絡(luò)加當(dāng)歸10 g，川芎10 g，雞血藤30 g，絡(luò)石藤30 g，海桐皮15 g。

醫(yī)案舉例 ?張某，男，38歲，2019年3月6日門診初診。右跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛5 d?；颊呒韧型达L(fēng)病史，每年發(fā)作3～4次，查血尿酸波動在600 ？滋mol/L左右，本次5 d前進食海鮮后出現(xiàn)右跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，行走困難，故至本門診就診。刻見右跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，行走困難，余關(guān)節(jié)無異常，納可，眠可，小便可，患者平素飲食稍有不慎則溏瀉，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦滑。既往有痛風(fēng)病史3年。否認藥物、食物過敏史。中醫(yī)診斷：痹癥（脾陽不足、濕濁內(nèi)盛）。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。治法：溫陽化氣、利濕行水。方藥：桂枝12 g，豬苓15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，澤瀉10 g，益母草15 g，土茯苓30 g，川萆薢30 g，七葉蓮30 g，牛膝10 g，杜仲15 g，15劑，水煎煮，分兩次溫服。2019年3月20日復(fù)診，患者服藥后右跖趾關(guān)節(jié)紅腫消失，疼痛減輕，可下地行走，雙上肢少許麻痹。納可，二便調(diào)。舌淡苔薄黃，脈滑。復(fù)診治法同前。復(fù)診方藥守上方加桑枝15 g。

按語：該患者飲食稍有不慎則溏瀉，故平素脾氣虛弱。脾胃受損，運化失常，濕濁內(nèi)生，日久脾陽虧虛、濕濁流注關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，閉而為痹，出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。濕邪困脾，濕復(fù)中生，病情纏綿難愈，尤以進食肥甘厚膩、海鮮等引動濕濁易為反復(fù)，故每年發(fā)作3～4次。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦滑為脾陽虧虛、濕濁蘊結(jié)之征象。陳教授遣方用藥，在五苓散溫陽化氣，利濕泄?jié)岬幕A(chǔ)上加用土茯苓除濕解毒、通利關(guān)節(jié)。川萆薢祛風(fēng)除痹、利濕去濁。益母草活血利水，清熱解毒。七葉蓮祛風(fēng)止痛，活血消腫。牛膝、杜仲補肝腎，強筋骨，引藥下行，直達患處?；颊邚?fù)診時，關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但舌苔薄黃，考慮五苓散溫陽為主，陳教授巧用桑枝清熱之力，制約五苓散中桂枝散發(fā)的熱性，更好地發(fā)揮祛濕通絡(luò)止痛之功效。而且桑枝通達上肢，治療患者雙上肢痹痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，土茯苓成分落新婦甙有增強腎血流量、抗炎、鎮(zhèn)痛作用，是治療高尿酸血癥及痛風(fēng)的有效中藥，川萆薢、土茯苓有明顯降尿酸及抗炎、鎮(zhèn)痛作用，牛膝可舒張血管、降低血小板聚集性、改善微循環(huán)、抗炎消腫、促進尿酸排泄[4-6]。

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