曾朝輝 何林 趙金亮 梁劍

〔摘要〕 目的 研究腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術后采用強腰祛痛湯聯(lián)合甲鈷胺、塞來昔布治療的臨床效果及對患者殘留神經(jīng)癥狀的影響。方法 將84例經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療后殘留神經(jīng)癥狀的腰椎間盤突出癥患者按隨機數(shù)字表法分為兩組各42例。對照組、觀察組分別采用甲鈷胺+塞來昔布以及甲鈷胺+塞來昔布+強腰祛痛湯治療。觀察兩組患者治療效果、腰椎功能、疼痛狀況、生活質量以及不良反應情況。結果 觀察組治療總有效率（92.86%）高于對照組（83.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后兩組腰椎功能均較治療前有改善（P<0.05），且觀察組改善優(yōu)于對照組（P<0.05）。治療后兩組視覺模擬疼痛評分（visual analogue score，VAS）、日常生活量表（activity of dailyLiving scale，ADL）評分均較治療前改善（P<0.05），且觀察組上述評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組不良反應發(fā)生率（19.05%）與對照組（14.29%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 強腰祛痛湯聯(lián)合甲鈷胺和塞來昔布對腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術后殘留神經(jīng)癥狀的患者具有較好療效，能明顯改善患者殘留神經(jīng)癥狀，緩解患者疼痛，提高患者生活質量，安全性較高，值得臨床應用及推廣。

〔關鍵詞〕 腰椎間盤突出癥;強腰祛痛湯;甲鈷胺;塞來昔布;經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術

〔中圖分類號〕R274.9 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.022

〔Abstract〕 Objective To study the effects of Qiangyao Qutong Decoction plus mecobalamine and celecoxib in in the residual neurological signs of patients with lumbar disc herniation （LDH） after percutaneous transforaminal endoscopic discectomy （PTED）. Methods A total of 84 patients with LDH underwent PTED were randomly assigned to 2 groups， with 42 cases in each group. The control group was served with mecobalamine and celecoxib; on the basis of the former， the observation group was served with Qiangyao Qutong Decoction. The therapeutic effect， lumbar-vertebral function， pain degree， quality of life and adverse reactions of the 2 groups were observed. Results The total effective rate in the observation group （92.86%） was higher than the control group （83.33%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the lumbar function of the 2 groups were improved than before （P<0.05）， and the improvement of the observation group was better than the control group （P<0.05）. After treatment， the VAS （visual analogue scale） and ADL （activity of daily living） scores of the 2 groups were improved than before （P<0.05）， and the above scores of the observation group was better than the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of the adverse reactions in the observation group （19.05%） and the control group （14.29%）. Conclusion The combined therapy of Qiangyao Qutong Decoction， mecobalamine and celecoxib in the treatment of the residual neurological signs of patients with LDH after PTED has better curative effects， which can dramatically improve the residual neurological signs， relieve the pain， and increase the quality of life， with higher clinical safety. It is worthy of clinical application and promotion.

〔Keywords〕 lumbar disc herniation; Qiangyao Qutong Decoction; mecobalamine; celecoxib; percutaneous transforaminal endoscopic discectomy

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上常見的疾病類型，患者可出現(xiàn)脊椎神經(jīng)痛所引起的一系列腰腿麻木、行動不便等現(xiàn)象[1]。對于LDH患者臨床上有保守和手術治療兩種方式。保守治療時間長，容易反復發(fā)作，治療效果并不理想，因此手術治療成為多數(shù)學者治療LDH的首選方式[2]。既往采用的開放式手術創(chuàng)傷大、出血多，給患者預后帶來不利影響。隨著骨科手術的不斷發(fā)展和進步，以脊柱內窺鏡為代表的微創(chuàng)手術在骨科中廣泛應用，成為人們關注的重點[3]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術具有創(chuàng)傷小、出血少等效果，在臨床上常用于治療LDH，做微小切口并切除病灶，從而解除神經(jīng)壓迫，不會破壞脊柱的生理結構[4]。但多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)[5]，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療的部分患者術后會殘留神經(jīng)癥狀，臨床表現(xiàn)為腰、臀、腿等部位疼痛，癥狀嚴重者甚至影響日常生活。本文對2016年9月至2017年9月期間本院住院部收治84例經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療后殘留神經(jīng)癥狀的LDH患者進行研究，采用強腰祛痛湯聯(lián)合甲鈷胺和塞來昔布治療，觀察中西結合對經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療后殘留神經(jīng)癥狀的LDH患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

選取2016年9月至2017年9月期間本院住院部收治84例經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療后殘留神經(jīng)癥狀的LDH患者作為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為兩組各42例。對照組男25例，女17例;年齡24～65（42.5±4.4）歲;病程0.25～12（4.3±0.6）年;LDH類型：中央型患者12例，外側型患者30例。觀察組男24例，女18例;年齡25～68（42.8±4.5）歲;病程0.25～12（4.5±0.4）年;LDH類型：中央型患者14例，外側型患者28例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?病例選擇

1.2.1 ?納入標準 ?（1）術前經(jīng)CT、MRI診斷符合LDH診斷標準[6]的患者;（2）均采用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療的患者，且手術醫(yī)師均為同組醫(yī)師，手術入路相同;（3）術后存在腰部、臀部、腿部疼痛、麻木等殘留神經(jīng)癥狀的患者。

1.2.2 ?排除標準 ?（1）直腿抬高實驗與術前對比無明顯改善的患者;（2）有精神疾病無法配合研究的患者;（3）對本研究用藥過敏的患者;（4）合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能疾病的患者;（5）合并惡性腫瘤等嚴重疾病對研究有影響的患者。

1.2.3 ?剔除標準 ?（1）不按時用藥的患者;（2）用藥期間出現(xiàn)嚴重不良反應至停藥的患者。

1.3 ?治療方法

對照組：給予甲鈷胺（山東魯抗醫(yī)藥集團賽特有限責任公司，規(guī)格：0.5 mg/粒，國藥準字H20051424）口服，1粒/次，3次/d;塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.2 g/粒，國藥準字J20140072）口服，1粒/次，2次/d。1個月為1個療程，共治療2個療程。

觀察組：在對照組基礎上給予強腰祛痛湯治療，甲鈷胺和塞來昔布服用方法同對照組。強腰祛痛湯組方：炒白芍30 g，雞血藤20 g，川牛膝、桑寄生、鹽杜仲各15 g，炙黃芪、生黃芪、地龍、澤蘭、川桂枝、烏梢蛇、陳皮、炒澤瀉、炙甘草各10 g，制川烏、制草烏各6 g，蜈蚣、全蝎各3 g。熱甚者加以生地黃15 g，虎杖、丹參各10 g，減以制川烏、制草烏各3 g;寒甚者加以肉桂、干姜各10 g;濕甚者加以防已、薏苡仁各10 g;血瘀者加以延胡索、桃仁各10 g;氣虛者加以生黃芪10 g;血虛者加以當歸10 g;陰虛者去除制川烏、制草烏，加以龜甲15 g，石斛10 g;陽虛者加以續(xù)斷10 g，骨碎補9 g。所有藥劑由醫(yī)院統(tǒng)一煎煮，每日1劑，早晚分服，2周為1個療程，共治療4個療程。

1.4 ?觀察指標及療效標準

觀察兩組患者治療效果、腰椎功能、疼痛狀況、生活質量以及不良反應情況。根據(jù)療效標準[7]，顯效：治療后患者腰部、臀部、腿部殘留神經(jīng)癥狀消失，腰椎功能明顯改善;有效：治療后患者腰部、臀部、腿部殘留神經(jīng)癥狀明顯改善，腰椎功能有所改善;無效：治療后患者腰部、臀部、腿部殘留神經(jīng)癥狀無改善，腰椎功能無改善。采用腰椎功能日本骨科協(xié)會評分（Japanese orthopaedic association scores，JOA）評估患者腰椎功能，分為主觀癥狀（0～9分）、臨床體征（0～6分）、日?；顒邮芟蕹潭龋?～14分）以及膀胱功能（-6～0分）4個方面，分值越高，腰椎功能越好[8]。采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue score，VAS）評估患者疼痛狀況，滿分10分，分值越高，疼痛越劇烈[9]。采用日常生活量表（activity of daily living scale，ADL）評估患者生活質量，滿分共100分，分值越高越好[10]。

1.5 ?統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料用“x±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ?兩組患者療效比較

觀察組治療總有效率（92.86%）高于對照組（83.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 ?兩組患者腰椎功能比較

治療前兩組患者主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟蕹潭纫约鞍螂坠δ茉u分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后兩組上述各指標評分均較治療前升高（P<0.05），且觀察組高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 ?兩組患者疼痛狀況及生活質量對比

治療前兩組患者VAS、ADL評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，兩組VAS、ADL評分均較治療前改善（P<0.05），且觀察組VAS、ADL評分優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 ?兩組患者不良反應對比

兩組患者不良反應包括惡心嘔吐、腹瀉、高血壓以及胃食管返流。觀察組不良反應發(fā)生率（19.05%）與對照組（14.29%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。所有患者出現(xiàn)不良反應后均由醫(yī)院進行針對性治療，包括止瀉、止吐、降壓等，由于癥狀較輕，均已好轉。

3 討論

LDH患者一般采用經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療，但術后部分患者殘留神經(jīng)癥狀一直是臨床研究的難題[11]。多數(shù)學者認為[12-13]，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術后殘留神經(jīng)癥狀可能與術中穿刺或建立手術通道刺激了神經(jīng)根、術后髓核組織殘留、神經(jīng)根粘連及瘢痕組織形成等有關。目前臨床上對經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術的治療方法較多，在排除LDH復發(fā)的情況下，一般采用藥物治療。

西醫(yī)以消除炎癥、鎮(zhèn)痛、恢復受損神經(jīng)組織功能等治療手段為主[14]。甲鈷胺具有促進受損神經(jīng)功能組織功能恢復的效果，塞來昔布則具有抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛等作用[15]。一般臨床治療經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術時常采用甲鈷胺聯(lián)合塞來昔布治療，從而改善經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術后殘留的神經(jīng)癥狀，抑制脊柱局部的炎癥反應，減輕患者痛苦，改善臨床癥狀[16]。但隨著臨床研究的不斷增多，多數(shù)學者發(fā)現(xiàn)西藥治療患者術后殘留神經(jīng)癥狀的效果并不理想[17]。如何進一步促進臨床治療效果，是目前臨床骨科醫(yī)師關注的棘手問題之一[18]。

中醫(yī)在治療骨損傷方面以往就有較多報道，隨著中醫(yī)的不斷發(fā)展和進步，越來越多中醫(yī)學者采用中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)對骨損傷患者進行治療，達到良好治療效果[19]。在朱杰等[20]的研究中采用強腰祛痛湯聯(lián)合西藥治療LDH術后殘留神經(jīng)癥狀的患者，結果顯示，聯(lián)合中藥強腰祛痛湯治療的患者治療后癥狀明顯改善，疼痛緩解迅速，患者對療效滿意度較高。而單純西藥治療的部分患者并不能達到鎮(zhèn)痛效果，臨床神經(jīng)癥狀仍然較明顯。在朱杰等[20]的藥方中，使用強腰祛痛湯，諸多中藥聯(lián)合達到活血化瘀、補肝腎、強筋骨及鎮(zhèn)痛效果，促進了患者疼痛的緩解和神經(jīng)功能的恢復。本文研究結果顯示，觀察組治療總有效率（92.86%）高于對照組（83.33%），腰椎功能各評分（包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟蕹潭纫约鞍螂坠δ埽┚哂趯φ战M，提示聯(lián)合中藥強腰祛痛湯能促進患者臨床神經(jīng)癥狀的緩解，達到徹底鎮(zhèn)痛效果，從而改善患者腰椎功能，達到促進患者康復的效果。在觀察患者VAS和ADL評分時也發(fā)現(xiàn)，觀察組VAS和ADL評分均優(yōu)于對照組，也進一步表明了強腰祛痛湯對患者治療效果的促進作用，與目前研究結果相符。

綜上所述，強腰祛痛湯聯(lián)合甲鈷胺和塞來昔布對LDH經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術后殘留神經(jīng)癥狀的患者具有較好治療效果，明顯改善患者殘留神經(jīng)癥狀，緩解患者疼痛，提高患者生活質量，安全性較高，值得臨床應用及推廣。

參考文獻

[1] 李國正，張建新.經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥[J].中醫(yī)正骨，2014，26（3）：44-45，48.

[2] 肖隆藝，禤天航，曹正霖，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥臨床療效分析[J].中國臨床解剖學雜志，2015，33（4）：482-484.

[3] 黃 ?松，陳敬有，高 ?皓，等.臭氧消融術結合針灸治療腰椎間盤突出癥及對相關炎性因子的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37（10）：1136-1139.

[4] MASEVNIN S， PTASHNIKOV D， MICHAYLOV D， et al. Risk factors for adjacent segment disease development after lumbar fusion[J]. Asian Spine Journal， 2015，9（2）：239-244.

[5] 何升華，孫志濤，馬篤軍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡YESS與TESSYS技術結合治療多節(jié)段腰椎間盤突出癥[J].臨床骨科雜志，2015，18（4）：398-401.

[6] 馮華龍，何升華，賴居易，等.Bioflex彈性內固定治療青年單節(jié)段腰椎間盤突出癥維持椎間高度的1年隨訪[J].中國組織工程研究，2017，21（35）：5630-5635.

[7] WANG M， ZHOU Y， WANG J， et al.A 10-year follow-up study on long-term clinical outcomes of lumbar microendoscopic discectomy[J]. Journal of neurological surgery. Part A， Central European neurosurgery，2012，73（4）：195-198.

[8] 董永強，何鑫東，張偉偉，等.經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術聯(lián)合McKenzie 療法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2016，28（7）：38-41.

[9] AHN Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy： technical tips to prevent complications[J]. Expert review of medi？鄄cal devices，2012，9（4）：361-366.

[10] 張德宏，方鵬飛，閆永海，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下射頻熱凝纖維環(huán)成形聯(lián)合髓核摘除修復腰椎間盤突出癥[J].中國組織工程研究，2014，18（46）：7412-7416.

[11] LIU Y B， WANG Y， CHEN Z Q et al. Volume Navigation with Fusion of Real-Time Ultrasound and CT Images to Guide Posterolateral Transforaminal Puncture in Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy[J]. American Society of Interventional Pain Physicians，2018，21（3）：e265-e278.

[12] 李 ?東，常志泳，蔡 ?平，等.經(jīng)皮椎間孔鏡與椎間盤鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的比較[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2018，33（9）：921-924.

[13] 禤天航，曹正霖，關宏剛，等.PELD與TLIF治療腰椎間盤突出癥并神經(jīng)根管狹窄療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2015，24（28）：3085-3088.

[14] 何升華，馬篤軍，王業(yè)廣，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療青少年腰椎間盤突出癥[J].中醫(yī)正骨，2014，26（3）：51-53.

[15] 李 ?寧，童培建.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術與小切口髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2018，30（2）：168-169.

[16] JASPER G P， FRANCISCO G M， TELFEIAN A E. A retrospective evaluation of the clinical success of transforaminal endoscopic discectomy with foraminotomy in geriatric patients[J]. American Society of Interventional Pain Physicians，2013，16（3）：225-229.

[17] 王君娣，俞俊輝，王欣芝，等.后路經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術配合護理治療腰椎間盤突出癥124例[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（12）：113-114.

[18] 鐘遠鳴，張翼升，梁梓揚，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術與經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術治療極外側腰椎間盤突出癥的臨床療效比較研究[J].中國全科醫(yī)學，2018，21（15）：1813-1817.

[19] 劉廣輝.黃芪桂枝五物湯聯(lián)合經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].海峽藥學，2018，30（8）：140-141.

[20] 朱 ?杰，李宇衛(wèi).強腰祛痛湯聯(lián)合甲鈷胺及塞來昔布治療腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術后殘留神經(jīng)癥狀[J].中醫(yī)正骨，2018，30（4）：63-64，68.