湛歡 黃麗婷 周良榮 吳瓊

〔摘要〕 目的 通過核算分析湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中草藥費用規(guī)模及分布，摸清湖南省中草藥利用現(xiàn)狀及問題。方法 收集2015-2017年衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行中草藥費用規(guī)模測算及機構(gòu)流向分析，通過分層多階段抽樣獲取241家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診、住院數(shù)據(jù)分析中草藥受益人群情況。結(jié)果 2015-2017年，發(fā)生在湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)的中草藥費用分別為27.94億元、29.87億元、34.88億元，占總藥品費用比重均不到10%;中草藥費用主要流向中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu);從受益人群看，中草藥主要用于老年人群及慢性疾病人群的治療。結(jié)論 湖南省中草藥費用規(guī)模較小且增速慢，中醫(yī)文化氛圍培育有待加強;中醫(yī)類醫(yī)院藥品費用中中草藥占比低，西化問題亟待解決;中草藥在重點疾病治療中利用率不高，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢有待發(fā)揮;中草藥使用人群分布不均衡，全人群健康干預(yù)功能有待加強。

〔關(guān)鍵詞〕 中草藥;醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);藥品費用

〔中圖分類號〕R2，C93 ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕A ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.12.027

〔Abstract〕 Objective To find out the current situation and problems of the utilization of Chinese herbal medicine in Hunan Province by accounting and analyzing the scale and distribution of Chinese herbal medicine expenditure in medical and health institutions. Methods Health statistics from 2015 to 2017 were collected to calculate the scale of Chinese herbal medicine expenditure and to analyze the organization flow. Through stratified multi-stage sampling， 241 outpatient and inpatient data of medical and health institutions were collected to analyze the situation of Chinese herbal medicine beneficiaries. Results From 2015 to 2017， the expenditure of Chinese herbal medicine in Hunan medical and health institutions was 2.794 billion， 2.987 billion， 3.488 billion RMB respectively， accounting for less than 10% of the total drug expenditure; the expenditure of Chinese herbal medicine was mainly directed to hospitals of traditional Chinese medicine and primary medical institutions; from the perspective of beneficiaries， the expenditure of Chinese herbal medicine was mainly used for the groups of elderly and chronic diseases. Conclusion The scale of Chinese herbal medicine expenditure in Hunan Province was small and the growth rate was slow， and the cultivation of traditional Chinese medicine culture environment needs to be strengthened; the proportion of Chinese herbal medicine in medicine expenditure in traditional Chinese medicine hospitals was low， and the westernization problem needs to be solved urgently; the utilization rate of Chinese herbal medicine in the treatment of key diseases was not high， and the advantages of traditional Chinese medicine characteristics need to be brought into full play; the distribution of Chinese herbal medicines users was unbalanced， and the whole population health intervention function needs to be strengthened.

〔Keywords〕 Chinese herbal medicine; medical and health institutions; drug expenditure

國務(wù)院《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016-2030年）》和《中華人民共和國中醫(yī)藥法》的頒布實施，標(biāo)志著中醫(yī)藥作為國家戰(zhàn)略進入全面發(fā)展的新時期。各級政府高度重視中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，但因數(shù)據(jù)缺失等原因中醫(yī)藥事業(yè)問題研究目前仍處于“摸著石頭過河”的階段，特別是在中醫(yī)特色服務(wù)利用方面，有關(guān)的數(shù)據(jù)挖掘還需進一步加強。研究湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中草藥費用的規(guī)模、機構(gòu)流向、疾病和年齡分布，以及不同年齡和疾病人群對中草藥的利用情況。

1 資料來源與方法

1.1 ?資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源分為兩部分，一部分來自于相關(guān)年份的官方統(tǒng)計資料，例如2015-2017年《湖南省衛(wèi)生財務(wù)年報》《湖南省統(tǒng)計摘要》;另一部分數(shù)據(jù)來自于樣本機構(gòu)的門診、住院數(shù)據(jù)庫。樣本機構(gòu)通過分層多階段抽樣的方法遴選，首先考慮不同地區(qū)間的經(jīng)濟發(fā)展水平，在湖南省14個市州中遴選長沙市、岳陽市、衡陽市、永州市、株洲市為樣本地市，每個地市抽取一區(qū)三縣作為樣本區(qū)縣，然后按級別在樣本地市和區(qū)縣中分別抽取不同類型的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)至少一家，每個區(qū)縣抽取基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)5～8家。本次研究數(shù)據(jù)共涉及241家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、8477535條門診和住院數(shù)據(jù)。見表1。

1.2 ?研究方法

本次研究采用Excel 2010軟件對數(shù)據(jù)進行整理，使用描述性分析法對2015-2017年湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中草藥費用規(guī)模及流向進行分析。利用Stata 21軟件分析湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中草藥費用人群和疾病分布以及不同年齡和疾病人群對中草藥的使用情況。

2 結(jié)果

2.1 ?中草藥費用基本情況

2015-2017年，發(fā)生在湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)的中草藥費用分別為27.94億元、29.87億元、34.88億元，年均增速11.73%。三年間，中草藥費用占總藥品費用比重依次為8.35%、8.27%、9.21%。

從門診、住院服務(wù)功能分布看，流向門診的中草藥費用多于住院。但住院中草藥費用占比在逐年增長，且漲幅趨于平穩(wěn);門診中草藥費用占比則呈現(xiàn)逐年下降的特點（見表2）。結(jié)合門診和住院藥品費用結(jié)構(gòu)看（見圖1），門診服務(wù)的中草藥的利用率大于住院服務(wù)。

2.2 ?中草藥費用機構(gòu)分布

從中草藥費用機構(gòu)分布來看，2015-2017年，湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的中草藥費用主要流向中醫(yī)醫(yī)院（包括中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院）、綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），只有不到8%流向婦幼保健院、?？漆t(yī)院和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括療養(yǎng)院、護理院、專科疾病防治院）。見表3。

通過對各類機構(gòu)中草藥費用和藥品總費用進行對比分析得出：2015-2017年湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，除中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)外，其他機構(gòu)的中草藥利用率都比較低。見表4。

2.3 ?中草藥費用疾病分布

由于數(shù)據(jù)可得性問題，本文以樣本機構(gòu)2016年的門診、住院數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對湖南省中草藥費用受益人群的疾病與年齡分布進行分析。

從疾病的分類來看，按照ICD-10疾病編碼分類，2016年湖南省中草藥費用分布占比最高的前5類疾病分別為肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病，循環(huán)系統(tǒng)疾病，損傷、中毒和外因的某些其他后果，腫瘤，呼吸系統(tǒng)疾病。住院中草藥費用中，占比前5類疾病與總體情況一致。門診中草藥費用中，占比前5類疾病為：腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見、不可歸類在他處者?？梢娭胁菟庂M用主要用于慢性疾病的治療。見表5。

從各類疾病的藥品費用結(jié)構(gòu)看，中草藥的利用情況存在明顯差異。在治療用藥方面，中草藥利用率最高的是肌肉骨骼肌和結(jié)締組織疾病和疾病和死亡的外因兩類疾病，中草藥費用比重超過30%。中草藥在其他疾病藥品費用中占比均低于20%，起源于圍產(chǎn)期的某些疾病甚至不到1%（見表6）。關(guān)注重點疾病，例如2016年湖南省治療費用中占比最高的呼吸系統(tǒng)疾病[1]，中草藥在藥品費用中僅占7.61%，西藥占比達到了82.85%。

2.4 ?中草藥費用年齡分布

從年齡分布看，湖南省老年人群是中草藥費用的最大消耗群體，其次是兒童。兒童（0～14歲）、中青年人群（15～59歲）、老年人群（60歲及以上）中草藥費用占比分別為18.55%、34.44%、46.99%。以10歲為一個年齡組，中草藥費用年齡分布特征與湖南省治療費用的分布有所不同（見圖2）。在所有年齡組中，0～9歲人群的中草藥費用占比最高，達到17.81%，其次是80～89歲人群。

從不同年齡人群的藥品費用結(jié)構(gòu)看，除10～29歲人群，其他年齡組人群藥品費用中，中草藥比重均介于10%～20%之間，占比最高的是0～9歲人群。這意味著0～9歲年齡組不僅消耗的中草藥費用多，且在疾病治療中，中草藥利用率也相對較高。見圖3。 ?3 討論與建議

3.1 ?湖南省中草藥費用規(guī)模小、增速慢，中醫(yī)文化氛圍培育有待加強

中草藥費用的規(guī)模雖無一個明確的評估標(biāo)準(zhǔn)，但我們可以以中醫(yī)藥總費用作為參照。湖南省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中草藥費用占藥品總費用比重不到10%。調(diào)研結(jié)果顯示，湖南省藥品零售機構(gòu)收入中，中草藥收入占比與醫(yī)療機構(gòu)水平基本相當(dāng)。而湖南省中醫(yī)藥總費用占衛(wèi)生總費用的規(guī)模已達到15.54%[2]。顯然，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，湖南省中草藥費用還有一定的增長空間。此外，2015-2017年，湖南省醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)中草藥費用年均增速為11.73%，而醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)常性衛(wèi)生費用（不包括固定資產(chǎn)投資）的增速達到了16.24%，中草藥費用增速明顯落后于經(jīng)常性衛(wèi)生費用增速。

對中草藥的療效評價是影響居民中草藥消費行為的關(guān)鍵因素[3]。良好的中醫(yī)文化氛圍有利于提高居民對中醫(yī)藥的認知水平，改善對中草藥的療效評價。建議從以下幾方面入手，培育中醫(yī)文化氛圍。首先，結(jié)合“鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略”“扶貧攻堅戰(zhàn)略”精準(zhǔn)施策，擴大中醫(yī)藥影響;其次，借助“五名”工程（名醫(yī)、名方、名藥、名院、名校）建立湖南中醫(yī)藥特色名片;再次，推進中醫(yī)文化進校園，幫助學(xué)生樹立中醫(yī)養(yǎng)生保健大健康理念;此外，還應(yīng)該充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)新媒體的作用，營造全社會“信中醫(yī)、用中藥”的氛圍[4]。

3.2 ?中醫(yī)類醫(yī)院藥品費用中中草藥占比低，中醫(yī)西化問題亟待解決

雖然全省醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中草藥費用主要流向中醫(yī)類醫(yī)院，但是從中醫(yī)類醫(yī)院內(nèi)部藥品費用分布來看，中草藥的占比并不高。剖析醫(yī)療總費用結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)類醫(yī)院中草藥費用占醫(yī)療總費用比重僅9.35%，中成藥占比僅6.27%。中草藥的費用情況一方面說明中醫(yī)藥確實具有“便、廉”的優(yōu)勢，另一方面也說明中醫(yī)類醫(yī)院西化問題明顯，中醫(yī)特色服務(wù)并未得到充分利用。

目前，湖南省的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目少、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格也未能體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)的知識與經(jīng)驗價值[5]。由于過低的中醫(yī)藥服務(wù)價格，讓中醫(yī)醫(yī)院不得不為了生存而傾向于開展西醫(yī)治療項目，這在客觀上造成了中醫(yī)類醫(yī)院西化后果。要改變中醫(yī)類醫(yī)院西化的局面，首先必須要結(jié)合中醫(yī)藥服務(wù)特點，規(guī)范中醫(yī)藥服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)。其次，建立合理的中醫(yī)醫(yī)院補償機制，促進中醫(yī)藥服務(wù)項目價格逐漸合理化，充分體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)的價值。此外，衛(wèi)生行政部門還可將中醫(yī)類醫(yī)院的中醫(yī)藥對疾病的治療率計入醫(yī)院績效考核，通過人事、薪酬制度等改革，調(diào)動中醫(yī)藥服務(wù)人員積極性，改善中醫(yī)醫(yī)院西化問題。

3.3 ?中草藥在重點疾病領(lǐng)域利用率不高，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢有待發(fā)揮

從費用的疾病分布看，慢性疾病消耗了超過60%的中草藥費用，但并不意味著中草藥在慢性病治療中已得到充分利用。分析各類疾病的藥品費用結(jié)構(gòu)，不難發(fā)現(xiàn)，在一些重點疾病領(lǐng)域，中草藥利用還非常有限。2016年湖南省治療費用排名前5位疾病的藥品費用中（依次是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病、損傷中毒和外因某些其他后果）中草藥費用占比均低于15%。涉及腫瘤這類家庭經(jīng)濟負擔(dān)較重的重大疾病治療，西藥的使用占據(jù)了絕對主導(dǎo)地位，其中還包括大量部分進口藥物，給患者造成了沉重的醫(yī)療負擔(dān)。

大量醫(yī)學(xué)理論與實踐證明，中醫(yī)藥治療各類疾病的功效并不遜色于西醫(yī)。例如在危急重癥方面，《傷寒論》397條原文中就有超過80%涉及于此，體現(xiàn)了中醫(yī)救治危急重癥靈活、多樣、整體化的優(yōu)勢[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，中醫(yī)藥對婦科疾病、腫瘤、急性痛風(fēng)、急性腎炎等都具有較好療效[7-9]。為進一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色，建議充分挖掘中草藥功效，加大對中醫(yī)藥治療特色的宣傳，合理加大中草藥費用報銷比例，減輕患者藥品費用負擔(dān)，突出中醫(yī)藥在健康保障方面的優(yōu)勢。

3.4 ?中草藥使用人群分布不均衡，全人群健康干預(yù)功能有待加強

截至2016年底，全省14歲以下兒童和60歲以上老年人口共計2 358.07萬人，占全省常住人口總數(shù)的34.57%。這部分人群消耗了65.54%的中草藥費用，其中，又以老年人消耗的最多。近年來，老年人群治療費用主要用于慢性病，例如高血壓、腦卒中等心腦血管疾病，糖尿病、血脂異常等內(nèi)分泌疾病[10]。目前，慢性病已呈現(xiàn)出了年輕化的趨勢。如不及早干預(yù)，隨著年齡的增長，慢性疾病極有可能產(chǎn)生各種并發(fā)癥。研究表明，老年患者中患兩種以上慢性病的發(fā)生率正持續(xù)增高，2019年已達到75%[11]。

世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，慢性病的發(fā)病原因60%取決于個人的生活方式。有意識的健康干預(yù)可以有效降低慢性病的發(fā)病率。實踐中，“三伏貼”“膏方”的大量運用，證明強調(diào)辨證論治、整體觀念、未病先防思想的中醫(yī)在疾病預(yù)防方面確實具有獨特優(yōu)勢。建議針對不同年齡段和不同文化教育水平人群，宣傳中醫(yī)藥治未病理論;定期開展中醫(yī)藥慢病預(yù)防等義診活動，提高患者對中草藥疾病預(yù)防功能的感性認識;加大中醫(yī)“治未病”人才隊伍建設(shè)，以促進中醫(yī)藥對全人群全生命周期的健康干預(yù)，提高居民健康水平[12]。

研究中草藥費用的總量及機構(gòu)、疾病、年齡人群分布可從不同維度反映醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)χ胁菟幍睦们闆r，為中醫(yī)藥領(lǐng)域的精準(zhǔn)施策提供數(shù)據(jù)支持，促進中醫(yī)藥健康服務(wù)能力的提高，助力中醫(yī)藥振興與發(fā)展。

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