張正玉

摘要：目的：探究我院靜脈藥物使用中存在的不合理的用藥情況，提高臨床用藥安全。方法：統(tǒng)計(jì)我院2018年靜脈用藥醫(yī)囑情況，參考2015版中國(guó)藥典，使用審方軟件進(jìn)行不合理醫(yī)囑審查。結(jié)果：經(jīng)過(guò)分析，我院在2018年存在298條不合理的靜脈用藥醫(yī)囑，包括34條用法用量不當(dāng)、107條溶劑選擇不合適、30條藥物濃度使用不當(dāng)、17條配伍不當(dāng)。結(jié)論：通過(guò)對(duì)我院靜脈藥物使用進(jìn)行審查，大多數(shù)不合理醫(yī)囑可被發(fā)現(xiàn)和攔截，從而提高用藥的安全。

關(guān)鍵詞：靜脈用藥? 審核? 不合理醫(yī)囑

靜脈用藥配置中心是指在符合藥物特性和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的操作環(huán)境中，由專(zhuān)業(yè)藥學(xué)人員按照標(biāo)準(zhǔn)流程和過(guò)審的處方，進(jìn)行藥物的配置。我院在2012年建成配置中心，在2018年引入新的審方系統(tǒng)。下面通過(guò)分析我院發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑情況，進(jìn)一步強(qiáng)化用藥質(zhì)量。

1資料與方法

參考2015版中國(guó)藥典、各類(lèi)用藥指南、說(shuō)明書(shū)等，利用審方軟件對(duì)我院靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行嚴(yán)格的審核，將各類(lèi)不當(dāng)用藥醫(yī)囑分類(lèi)整理，分析易出現(xiàn)不當(dāng)用藥醫(yī)囑的情況。從選擇溶劑、用法、用量、配伍等各方面查找不合理醫(yī)囑。

2結(jié)果

在2018年共發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不合理靜脈用藥醫(yī)囑298條，包括用法、用量不合理、溶劑選擇不合理以及選用濃度不合理等。具體情況見(jiàn)下表。

3討論

3. 1溶劑選擇不合理

溶劑選擇不合理在醫(yī)囑不當(dāng)占據(jù)了最大的一部分。醫(yī)生在開(kāi)藥時(shí)側(cè)重點(diǎn)更多放在了藥物功能和療效上，對(duì)于藥物的具體使用細(xì)節(jié)，例如選擇溶劑等有時(shí)會(huì)忽略，這就導(dǎo)致了很多藥物的溶劑選擇不當(dāng)。例如紫杉醇是脂質(zhì)體，只能溶于5%濃度的葡萄糖溶液，而不能使用氯化鈉或其它溶液稀釋溶解。多烯磷脂酰膽堿只能使用葡萄糖溶液溶解，嚴(yán)禁使用含電解質(zhì)的溶劑等。此外，中藥制劑作為我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的特色制劑，為我國(guó)醫(yī)藥發(fā)展做出了很大貢獻(xiàn)，但中藥制劑同時(shí)也存在資料不完全，成分復(fù)雜等特點(diǎn)，在使用中也存在一些問(wèn)題。例如丹參注射液內(nèi)含多種有機(jī)物，在用氯化鈉溶液稀釋時(shí)易發(fā)生輸液反應(yīng)。

3. 2用法、用量不合理

在藥物使用過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵照說(shuō)明書(shū)制定用法、用量，不能隨意更改用藥的劑量和頻次。否則不但可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生，還可能會(huì)增加耐藥性，影響藥物療效。例如，在靜脈使用阿奇霉素時(shí)，臨床開(kāi)具是一天兩次滴注，但由于阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯抗生素，半衰期較長(zhǎng)，所以一日一次就可以達(dá)到療效。在使用頭孢曲松時(shí)，臨床處方是一天兩到三次，但頭孢曲松是β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，半衰期為8小時(shí)，每天一次即可保持血藥濃度，增加給藥次數(shù)并不能增加療效，還可能促進(jìn)耐藥性產(chǎn)生。在臨床靜脈使用香菇多糖時(shí)，開(kāi)具處方為每日一次靜脈滴注。但香菇多糖易發(fā)生嚴(yán)重的副作用，故應(yīng)該一周使用一到兩次。

3. 3濃度選擇不合理

選擇合適的藥物濃度對(duì)于藥物療效至關(guān)重要，配置藥物的濃度不合理不僅會(huì)降低療效，還會(huì)增加副作用發(fā)生幾率，影響藥物的穩(wěn)定性和輸注時(shí)間。例如使用依托泊苷時(shí)，應(yīng)注意其最高濃度具有限制，最低稀釋濃度為0. 25 mg / ml。所以每10 mg依托泊苷至少應(yīng)加入 40 ml 的溶劑稀釋。在使用吉西他濱時(shí)，由于其半衰期短，要求輸注時(shí)間要短，若超過(guò)半小時(shí)則會(huì)降低療效。在使用蔗糖鐵注射液時(shí)，由于該注射液是膠體，溶劑過(guò)多會(huì)破壞膠體穩(wěn)定性，所以每毫升蔗糖鐵注射液最多加入20ml溶劑。在靜脈奧美拉唑的使用中，由于其穩(wěn)定性差，易發(fā)生變性分解，故應(yīng)使用專(zhuān)用溶劑。且有效保存時(shí)間極短，所以溶劑量要少。

3. 4藥物配伍不合理

多藥并用滴注是是臨床上常見(jiàn)的治療方法，通常會(huì)多種藥物一起輸注，以減少患者的負(fù)擔(dān)和痛苦。但同時(shí)不同藥物理化性質(zhì)不同，如果配伍不當(dāng)則會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，增加了用藥的風(fēng)險(xiǎn)，降低療效。例如，臨床使用維生素 C 和胰島素進(jìn)行配伍時(shí)，由于維生素 C 呈弱酸性，而胰島素卻是弱堿性的，這兩種藥物配伍就會(huì)導(dǎo)致胰島素失活。在使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸時(shí)，不能與復(fù)方甘草酸苷等堿性藥物連續(xù)注射，否則會(huì)產(chǎn)生乳白色沉淀，導(dǎo)致輸液管堵塞。在這兩種藥同時(shí)使用時(shí)，可以選擇用0. 9% 濃度氯化鈉注射液進(jìn)行間隔沖洗輸液管。此外，在臨床上使用10%濃度氯化鉀和脂肪乳配伍時(shí)，由于脂肪乳注射液是大豆油被乳化后形成的，實(shí)質(zhì)上是水包油小滴劑，它的磷脂分子對(duì)整個(gè)微粒的穩(wěn)定性起到關(guān)鍵作用，其表面有帶電負(fù)性的疏水和親水基團(tuán)以及zeta電位，改變PH和電解質(zhì)濃度會(huì)破壞藥物的穩(wěn)定性，導(dǎo)致變色和脂肪粒積聚。

4 結(jié)論

綜上，我院在靜脈用藥中還存在一些不合理的醫(yī)囑，主要包括藥物的用法、用量、使用濃度、配伍和溶劑選擇等。產(chǎn)生原因主要是藥品種類(lèi)多、藥品信息更新不及時(shí)、臨床醫(yī)師對(duì)藥品的掌握不夠全面等。建議醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師用藥的培訓(xùn)和考核，對(duì)性質(zhì)特殊的藥物加強(qiáng)宣傳。通過(guò)我院在靜脈藥物配置中心引入新的審方系統(tǒng)，可以有效發(fā)現(xiàn)和攔截不當(dāng)用藥醫(yī)囑，提高用藥水平，保證患者的用藥安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]郭粵霞，余微蘭，鐘洪蘭.2016—2017年靜脈用藥配置中心不合理醫(yī)囑分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2018，18（11）：1579-1581.

[2]袁芳.某院2017年靜脈配置中心不合理醫(yī)囑分析[J].中醫(yī)藥管理雜志，2018，26（22）：28-30+33.