王德訓(xùn)　王亭　郭建偉　侯建文　王其尊　李書忠

[摘要]目的探討胸椎黃韌帶骨化（TOLF）所致的胸椎管狹窄癥（TSS）脊髓MRI T2加權(quán)像上信號改變與手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性。方法選取手術(shù)治療的TOLF病人69例，所有病人術(shù)前均行胸椎CT檢查證實為TOLF所致的TSS，術(shù)前均行胸椎MRI檢查明確脊髓信號情況。根據(jù)MRI所示髓內(nèi)信號情況進(jìn)行分組，脊髓內(nèi)信號正常者44例（A組），脊髓內(nèi)信號出現(xiàn)改變者25例（B組）。所有病人均行后入路胸椎椎管減壓內(nèi)固定術(shù)，分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪行日本骨科學(xué)會（JOA）評分及下肢肌力評定，計算JOA評分改善率及肌力改善情況并進(jìn)行比較。結(jié)果B組術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪JOA評分均低于同時期A組，各隨訪時間JOA評分改善率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.459～4.357，P<0.01）。兩組組內(nèi)比較，JOA評分術(shù)后3個月較術(shù)前、末次隨訪較術(shù)后3個月均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=114.473、34.983，P<0.01）。兩組術(shù)后3個月、末次隨訪肌力分級與術(shù)前比較，差異均有顯著性（χ2=55.280、15.055，P<0.05）。結(jié)論術(shù)前存在脊髓MRI T2加權(quán)信號改變的TOLF病人，手術(shù)治療后效果明顯，但是手術(shù)效果劣于術(shù)前脊髓信號正常TOLF病人。

[關(guān)鍵詞]胸椎;椎管狹窄;黃韌帶;核磁共振成像;脊髓損傷;療效比較研究

[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the association of signal changes on the MRI T2`-weighted image of the spinal cord with surgical outcome in patients with thoracic spinal stenosis （TSS） caused by thoracic ossification of the ligamentum flavum （TOLF）. MethodsA total of 69 patients with TOLF who underwent surgical treatment were enrolled. All patients underwent thoracic spinal CT before surgery to confirm TSS caused by TOLF. Thoracic spinal MRI was performed before surgery to observe the signals of the spinal cord. According to the intraspinal signals on MRI， the patients were divided into group A （44 patients with normal intraspinal signals） and group B （25 patients with changes in intraspinal signals）. All patients underwent thoracic spinal decompression and internal fixation via the posterior approach. The Japanese Orthopedic Association （JOA） score and muscle strength of the lower limbs were evaluated before surgery and at 3 months after the surgery， the improvement rate of JOA score and the improvement in muscle strength were calculated and compared between groups. ResultsCompared with group A， group B had a significantly lower JOA score before surgery， at 3 months after surgery， and at the last follow`-up， as well as a significantly lower improvement rate of JOA score at each follow`-up （t=3.459-4.357，P<0.01）. Both groups had a significant improvement in JOA score from before surgery to 3 months after surgery and from 3 months after surgery to the last follow`-up （F=114.473，34.983;P<0.01）. Both groups had a significant change in muscle strength at 3 months after surgery and at the last follow`-up （χ2=55.280，15.055;P<0.05）. ConclusionPatients with TOLF who have changes in spinal cord signals on T2`-weighted MRI before surgery tend to have a good outcome after surgery， but their surgical outcomes are poorer than patients with normal spinal signals before surgery.

[KEY WORDS]thoracic vertebrae; spinal stenosis; ligamentum flavum; magnetic resonance imaging; spinal cord injuries; comparative effectiveness research

胸椎黃韌帶骨化（TOLF）所致的胸椎管狹窄癥（TSS）是一種發(fā)病率低且起病隱匿的臨床病癥，多表現(xiàn)為TOLF壓迫脊髓平面以下出現(xiàn)軀體感覺及運動功能障礙，如下肢疼痛、麻木無力甚至是大小便障礙等[1`-2]。目前， TOLF尚無明確有效的保守治療方式，手術(shù)治療為公認(rèn)的首選治療方式[2]。CT結(jié)合MRI是診斷TOLF所致TSS首要的檢查方法，既能判斷椎管內(nèi)黃韌帶骨化物的大小、位置、累及節(jié)段等情況，還能判斷毗鄰脊髓的受壓及損傷情況[3`-4]。正常脊髓MRI的T1加權(quán)像及T2加權(quán)像上表現(xiàn)為中等信號強度，但是某些病程長、壓迫嚴(yán)重的病人MRI顯示信號改變，而在T2加權(quán)像上則多顯示高信號強度的條索狀或斑塊樣改變，其發(fā)生率為41%～79%[5]。脊髓信號改變對于病人術(shù)后療效的影響，不同文獻(xiàn)報道結(jié)果不一致，且多見于頸椎疾病報道[6]。本文對TOLF所致TSS脊髓內(nèi)信號改變與術(shù)后療效關(guān)系進(jìn)行分析，探討MRI脊髓內(nèi)信號改變與TOLF所致TSS病人術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月—2018年1月在我院行胸椎后路椎板切除、椎管減壓內(nèi)固定術(shù)的TOLF所致TSS病人69例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT檢查證實存在TOLF;②術(shù)前MRI證實存在胸椎脊髓受壓情況;③存在脊髓受壓導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀;④所有病人均接受了胸椎后路椎板切除、椎管減壓內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并頸椎或者腰椎疾患的病人;②合并胸椎間盤突出或者胸椎后縱韌帶骨化;③合并糖尿病或者其他周圍神經(jīng)病變病人;④其他脊柱疾病或者腫瘤疾病病人。根據(jù)病人MRI的T2加權(quán)像上脊髓信號變化分為2組。脊髓內(nèi)信號正常者44例為A組，男19例，女25例;年齡36～76歲，平均（59.4±10.3）歲;病程2～48個月，平均12個月;術(shù)前日本骨科學(xué)會（JOA）評分5～8分，平均（6.5±1.0）分;術(shù)前下肢肌力Ⅲ級13例，Ⅳ級27例，Ⅴ級4例。脊髓信號改變者25例為B組，男10例，女15例;年齡44～82歲，平均（63.7±1.0）歲;病程4～42個月，平均12個月;術(shù)前JOA評分4～8分，平均為（6.1±1.1）分。術(shù)前下肢肌力Ⅲ級者11例，Ⅳ級者14例。兩組病人年齡、性別、病程等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2手術(shù)方法

所有病人麻醉后取俯臥位，C型臂X線機(jī)行術(shù)前定位，常規(guī)消毒鋪巾后，以責(zé)任節(jié)段為中心行后入路正中切口，逐層分離筋膜、椎旁肌至兩側(cè)關(guān)節(jié)突附近，充分暴露責(zé)任節(jié)段兩側(cè)關(guān)節(jié)突，在手術(shù)節(jié)段兩側(cè)椎弓根植入椎弓根螺釘，使用高速磨鉆沿關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)磨薄骨質(zhì)，直至椎板骨質(zhì)呈半透明狀態(tài)，然后在椎板最薄處使用椎板咬骨鉗咬除骨質(zhì)，期間用神經(jīng)剝離子分離保護(hù)硬膜囊，防止硬膜囊與骨化黃韌帶粘連導(dǎo)致術(shù)中硬膜破裂;無法分離者則在保護(hù)硬膜囊的基礎(chǔ)上盡量打磨椎板骨質(zhì)。在責(zé)任節(jié)段兩側(cè)放置鈦棒固定后，透視椎弓根釘棒固定位置良好，生理鹽水沖洗手術(shù)視野，放置20 mm直徑引流管，雙極電凝止血出血點，依次關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3手術(shù)療效評價

兩組分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時，應(yīng)用JOA評分 [7]評價脊髓神經(jīng)功能，以術(shù)后3個月及末次隨訪的胸椎JOA評分以及JOA評分改善率（IR）分級變化評價手術(shù)療效。IR=（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）÷（胸椎JOA評分-術(shù)前JOA評分）×100%。手術(shù)療效評價：以IR≥75%為優(yōu)， 50%～74%為良， 25%～49%為中，<25%者為差。兩組病人分別于術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時，采用LOVETT肌力分級評估下肢肌力，以下肢肌力分級變化評估手術(shù)療效。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理， Kolmogorov`-Smirnov正態(tài)分布檢驗法檢驗變量的分布，滿足正態(tài)分布的計量資料用±s表示，多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有病人術(shù)前均存在TOLF的影像學(xué)證據(jù)（圖1a1、b1），T9/10、T10/11椎間盤層面黃韌帶骨化。但是A組病人MRI T2加權(quán)像可見黃韌帶增生肥厚，而脊髓內(nèi)未見異常信號（圖1a2），T9/10～T11/12椎間盤層面椎管矢狀徑變窄，椎管內(nèi)未見明顯異常信號。B組病人的MRI T2加權(quán)像中不僅可見黃韌帶增生肥厚，還可見脊髓內(nèi)有長條狀或者斑片狀的高信號影（圖1b2），T9～T11椎間盤層面黃韌帶增厚，相應(yīng)的椎間盤層面椎管狹窄，T9～T10椎間盤層面脊髓內(nèi)異常信號。病人分組和隨訪時間之間存在交互作用（F組別×?xí)r間=5.006，P<0.05），隨著手術(shù)隨訪時間的增加，兩組JOA評分均增加，兩組病人術(shù)后3個月及末次隨訪的JOA評分均高于術(shù)前，末次隨訪的IR優(yōu)于術(shù)后3個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=114.473、34.983，P<0.01）。B組術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪JOA評分均低于同時期A組，各隨訪a1：T9/10`-T11/12椎間盤層面黃韌帶骨化，椎間矢狀徑變窄;a2：T9/10、T10/11椎間盤層面黃韌帶肥厚，T9/10～T11/12椎間盤層面椎管矢狀徑變窄，椎管內(nèi)未見明顯異常信號;b1：T10/11層面黃韌帶骨化，相應(yīng)水平椎管前后徑和有效面積較小;b2：T9～T11椎間盤層面黃韌帶增厚，相應(yīng)的椎間盤層面椎管狹窄，T9～T10椎間盤層面脊髓內(nèi)異常信號。

時間IR低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.459～4.357，P<0.01）。兩組術(shù)后3個月、末次隨訪肌力分級與術(shù)前比較，差異均有顯著意義（χ2=55.280、15.055，P<0.05）。見表1。

3討論

TOLF所致TSS椎管內(nèi)MRI信號改變很早就被學(xué)者們注意到，已有研究結(jié)果顯示TOLF病人中MRI T2加權(quán)像上高信號改變的發(fā)生率為41%～79%[5，8]。LIAO等[9]研究顯示，24例TOLF病例中有11例出現(xiàn)不同程度的MRI T2加權(quán)像高信號改變，占病例總數(shù)的45.8%。本文研究顯示，TOLF所致TSS病人術(shù)前MRI T2加權(quán)像上出現(xiàn)斑片狀或長條狀高信號改變25例，占總數(shù)的36.2%，與文獻(xiàn)結(jié)果不一致原因可能與樣本納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。目前，手術(shù)是TOLF所致TSS首選的治療方案[10`-12]，但是針對椎管內(nèi)脊髓MRI信號改變與術(shù)后療效的分析報道多見于頸椎疾病方面，而關(guān)于TOLF所致TSS脊髓MRI信號改變與手術(shù)療效關(guān)系的報道較少，且對術(shù)前脊髓信號改變是否影響術(shù)后療效的認(rèn)識存在分歧[13`-15]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，脊髓MRI信號的改變與脊髓局部受壓有關(guān)[16`-17]。經(jīng)過充分手術(shù)減壓，脊髓水腫將會消失，隨后神經(jīng)功能恢復(fù)。因此，脊髓內(nèi)MRI信號改變與術(shù)后療效并無明顯相關(guān)性。有研究指出，脊髓信號改變是由于脊髓發(fā)生水腫變性等可逆性變化導(dǎo)致，在解除脊髓機(jī)械性壓迫后，脊髓水腫信號會迅速消失，因此脊髓信號升高與病人手術(shù)預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)[8，18`-19]。

本文研究結(jié)果顯示，相同時間點脊髓信號改變組的JOA評分及IR顯著低于脊髓內(nèi)信號正常組，差異有顯著性;并且脊髓信號改變組術(shù)后3個月LOVETT肌力評分較術(shù)前、末次隨訪較術(shù)后3個月雖然都有一定的改善，但是其改善程度低于無信號改變組，說明術(shù)前脊髓存在MRI T2加權(quán)像上高信號改變的病人，預(yù)后要差于術(shù)前脊髓無MRI T2加權(quán)信號改變病人。有研究顯示，術(shù)前合并脊髓MRI T2加權(quán)像高信號病人IR低于術(shù)前脊髓信號正常組，推測其原因可能與脊髓受損傷程度有關(guān)[20]。脊髓病理性變化與受壓時間密切相關(guān)，因此我們推測受壓時間也是影響術(shù)后療效的重要因素，脊髓受壓時間越長，脊髓發(fā)生不可逆損傷可能性越大，越容易出現(xiàn)脊髓壞死、液化等情況[21]。有研究結(jié)果表明，術(shù)前病人脊髓信號改變往往是由于脊髓壞死、空洞等不可逆損傷導(dǎo)致的，脊髓壞死、液化、空洞等均是不可逆的病理變化，即使是通過手術(shù)對受壓脊髓進(jìn)行充分解壓，其不可逆的病理變性也不能得到恢復(fù)，脊髓T2加權(quán)像高信號術(shù)后不易恢復(fù)正常，甚至受損脊髓會因為解除壓迫后出現(xiàn)缺血再灌注損傷而導(dǎo)致脊髓功能進(jìn)一步受損[22`-23]。術(shù)前MRI T2加權(quán)像高信號改變提示脊髓變性，可逆性的脊髓變性在解除壓迫后脊髓T2加權(quán)像上高信號可得到不同程度的恢復(fù)[24`-27]。即使脊髓功能得到一定程度的恢復(fù)，也預(yù)示著術(shù)后恢復(fù)緩慢，脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)較差;存在MRI T2加權(quán)像上高信號改變的病人術(shù)后神經(jīng)功能可得到一定程度的恢復(fù)，但是改善程度較脊髓信號正常病人差。

本研究為回顧性研究，存在一定的局限性。①由于TOLF起病隱匿、癥狀進(jìn)展緩慢等原因，病人脊髓硬膜囊受壓的時間無法準(zhǔn)確統(tǒng)計，而脊髓MRI信號改變及其程度與脊髓受壓時間密切相關(guān)，脊髓MRI信號改變提示已經(jīng)出現(xiàn)脊髓水腫、脊髓軟化或脊髓空洞。在脊髓受壓初期多出現(xiàn)脊髓水腫或脊髓軟化，術(shù)后解除壓迫病人神經(jīng)功能恢復(fù)較迅速[28];而一旦壓迫時間過長則可能會出現(xiàn)脊髓空洞壞死等不可逆的病理變化，多預(yù)示著術(shù)后恢復(fù)不良[25，29`-30]。②脊髓MRI T2加權(quán)像上信號改變程度暫無統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，一些臨界性脊髓信號改變尚缺乏共識，因此導(dǎo)致脊髓MRI信號改變分級、分期標(biāo)準(zhǔn)制定出現(xiàn)爭議[31`-32]。這些因素都為判斷脊髓MRI信號改變是否影響術(shù)后療效增加了難度[27，33]。同時，TOLF手術(shù)預(yù)后不能單純以病人影像資料加以判斷，而應(yīng)該綜合考慮病人的基礎(chǔ)狀態(tài)、TOLF影像學(xué)資料及TOLF分型和累及范圍等因素[6，24]。

綜上所述，TOLF所致TSS病人無論脊髓MRI T2加權(quán)像上信號改變與否，手術(shù)治療后都能取得一定程度的恢復(fù)。但是術(shù)前脊髓存在MRI T2加權(quán)像上高信號改變的病人，預(yù)后效果要差于術(shù)前脊髓無MRI T2加權(quán)像信號改變病人。

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