劉樹利　吳立華　程亮　陳鍇

[摘要]目的：探討神經內鏡下鼻蝶入路術中腦脊液漏的顱底重建方法。方法：對39例神經內鏡下鼻蝶入路術患者采用生物膠、明膠海綿及人工硬腦膜進行顱底重建，觀察顱底重建治療腦脊液漏的可行性和應用效果。結果：首次顱底重建后，34例患者顱底一次性修補成功，腦脊液漏完全治愈。5例患者發(fā)生短暫性腦脊液鼻漏，采用保守治療后在3～5d內治愈。術后隨訪12～18個月，平均15.3個月，1例患者在術后13個月時因打噴嚏再次發(fā)生腦脊液鼻漏伴顱內積氣，行顱底重建后治愈。本組患者一次性手術成功率97.44%，隨訪期間均未發(fā)生神經功能缺損及感染、腦疝等并發(fā)癥。結論：顱底重建可有效治療神經內鏡下鼻蝶入路術中腦脊液漏，一次性手術成功率高，安全性好。

[關鍵詞]腦脊液漏;神經內鏡;鼻蝶入路;顱底重建

中圖分類號：R741.05

文獻標識碼：A

文章編號：2095-5200（2019）02-018-04

DOI：10.11876/mimt201902005

神經內鏡具有手術視野好、創(chuàng)傷小、操作靈活等優(yōu)點，在垂體腺瘤等的治療中得到廣泛應用，也取得了較好療效[1-2]。但腫瘤切除后造成的顱底缺損較大，導致術后發(fā)生腦脊液漏的風險增高[3]周濤等[4]的研究對375例垂體瘤患者采用神經內鏡下鼻蝶入路治療，結果發(fā)現腦脊液漏發(fā)生率為14.2%。有研究證實，顱底缺損超過1cm的患者中腦脊液漏發(fā)生率增至20%～30%。。而腦脊液漏是引起顱內感染、腦膜炎的主要因素，對患者預后威脅較大8。。積極采用可靠的顱底重建技術治療腦脊液漏對減少并發(fā)癥、改善患者預后非常重要。我科采用自體材料、生物膠、明膠海綿及人工硬腦膜等材料，對神經內鏡下鼻蝶入路術中腦脊液漏進行顱底重建，現總結顱底重建的病例，觀察其對腦脊液漏的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

患者人院時間2014年8月至2017年2月，39例患者中男性患者17例，女性患者22例，年齡23～62歲，平均43.18歲，首發(fā)癥狀包括視野改變并視力下降31例，閉經9例，肢端肥大并口鼻肥厚5例，溢乳7例，頭痛12例，性功能減退2例，多飲多尿1例。腫瘤類型包括顱咽管瘤9例，鞍結節(jié)腦膜瘤16例，垂體腺瘤14例。垂體腺瘤患者中9例為大腺瘤（瘤體最大徑1.1～3.9cm），5例為巨腺瘤（最大徑4.0cm以上）。鞍結節(jié)腦膜瘤瘤體最大徑均低于3.0cm。

1.2手術方案

患者取仰臥位，行全身麻醉，頭部后仰并偏向醫(yī)師，根據腫瘤位置選取合適的鼻孔，采用碘伏對鼻周皮膚及鼻腔黏膜進行消毒，在神經內鏡下暴露蝶竇開口，將黏膜切開顯露骨性蝶竇開口，爾后依次將蝶竇前壁及內分隔切除，充分顯露鞍底，將硬膜切開，按從后至前的順序切除腫瘤。

所有患者腫瘤切除后均發(fā)生腦脊液漏，首先用明膠海綿與小棉片封堵漏口，防止漏口擴大，爾后繼續(xù)切除腫瘤，腫瘤切除結束后首先修補漏口，探查漏口大小，漏口較大時采用自身脂肪填塞，小漏口采用明膠海綿與止血紗填塞，并用骨蠟填塞骨性裂隙，用速即紗鋪在漏口周圍進行止血，注人纖維蛋白膠密封漏口。第二步修補鞍底，將速即紗平鋪在殘留垂體及鞍隔表面進行止血，將合適大小的人工硬腦膜置人鞍內，并在其表面鋪一層速即紗，注人纖維蛋白膠完成鞍底修復。第三步重建鞍底，裁剪一張與鞍底骨窗形狀相似、面積稍大的人工硬腦膜進行重建，用醫(yī)用膠密封間隙。鞍隔破口較大的患者，在大腿外側取適量肌肉條，制成肌漿后平鋪在鞍底，最后用纖維蛋白膠加固。復位蝶竇前壁黏膜，用碘仿紗條填塞鼻腔，并用明膠海綿分隔碘仿紗條與黏膜，避免在取出紗條時引起修補材料的移位。

術后密切監(jiān)護引流情況及鼻腔漏液情況，定期復查頭顱CT。再次發(fā)生腦脊液漏應首先考慮臥床休息、降壓、通便等保守治療，無效者再次行顱底重建治療。

1.3隨訪

術后至少隨訪12個月，分為電話隨訪和門診復查。電話隨訪每個月進行1次，詢問患者病情變化情況。門診復查每3個月行1次垂體MRI平掃及強化檢查，12個月后視情復查。

2結果

首次顱底重建后，34例患者顱底一次性修補成功，腦脊液漏完全治愈。5例患者發(fā)生短暫性腦脊液鼻漏，采用保守治療后在3～5d內治愈。術后隨訪12～18個月，平均15.3個月，1例患者在術后13個月時因打噴嚏再次發(fā)生腦脊液鼻漏伴顱內積氣，再次行顱底重建后治愈。本組患者一次性手術成功率97.44%，隨訪期間均未發(fā)生神經功能缺損及感染、腦疝等并發(fā)癥。

3討論

目前對于腫瘤切除術后顱底骨質缺損是否需要重建尚無定論，但對于伴有腦脊液漏者應即刻行顱底重建已經是臨床共識。腦脊液漏是神經內鏡下鼻蝶入路腫瘤切除術中常見的并發(fā)癥，可能引起顱內感染、腦膜炎等惡性事件的發(fā)生。因此理想的顱內重建應達到糾正腦脊液漏的主要目的。同時，顱內重建應恢復顱底及顱外間的永久性屏障，防止腦疝的形成。臨床上認為顱底骨性缺損<1cm時僅需修復硬腦膜，采用明膠海綿與筋膜將骨性缺損嚴密覆蓋骨性缺損即可達到糾正腦脊液漏的目的。而對于直徑超過1cm的缺損，腦疝發(fā)生風險較高，需要重建骨性顱底叫。采用微型鈦網、游離植片等修補材料修復顱底骨性缺損，早期修復效果較好。但顱內潮濕環(huán)境的持續(xù)刺激可能導致修補材料分解進而發(fā)生異物反應，影響重建效果。此外，還有研究發(fā)現微型鈦網具有神經毒性，可能損傷視神經、嗅神經。

人工硬腦膜是人腦膜的生物替代物，具有化學性質穩(wěn)定、無毒、致密性及韌性好等特點”。本次研究將人工硬腦膜置于硬腦膜下，利用腦脊液與腦組織的壓力作用使其與顱骨面充分貼合，并用明膠海綿與生物蛋白膠水加固，最后再次用人工硬腦膜修復，形成“三明治”結構的顱內外屏障。本組患者一次性手術成功率97.44%，隨訪期間均未發(fā)生神經功能缺損及感染、腦疝等并發(fā)癥。表明該種方式顱內重建能夠有效糾正腦脊液漏，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

顱底重建的效果受缺損面積、空腔容積、放射治療、再次手術、修補材料、腦室及腦池的開放、腫瘤性質、腫瘤切除程度等多種因素影響。還有研究發(fā)現過度肥胖也可對顱底重建效果產生不利影響。本次研究中術后共5例患者發(fā)生短暫性腦脊液鼻漏，采用保守治療后在3～5d內治愈。分析臨床資料發(fā)現2例患者由于腫瘤形狀不規(guī)則，反復切除及刮除腫瘤組織導致骨性缺損大且不規(guī)則，修復效果欠佳，但經過保守治療腦脊液漏可得到糾正。另外3例患者均為顱咽管瘤，且均為部分切除術。顱咽管瘤可分泌膽固醇結晶及液體蛋白，部分切除后殘留腫瘤組織仍可繼續(xù)分泌，對傷口修復產生不利影響，進而引起腦脊液鼻漏，待傷口修復后腦脊液漏即可得到控制。此外，術后隨訪發(fā)現1例患者因打噴嚏再次發(fā)生腦脊液鼻漏伴顱內積氣，行顱底重建后治愈。二次重建時發(fā)現該患者“三明治”結構已明顯移位，分析其資料發(fā)現合并腦池開放、術前放射治療及腫瘤部分切除等多個影響顱底重建效果的因素，綜合作用導致固定效果欠佳。

本次研究采用帶蒂鼻腔黏膜瓣和支撐球囊為重建的顱底提供支撐，鼻腔黏膜瓣可將支撐球囊與重建的顱底分開，避免發(fā)生粘連，降低異物反應發(fā)生風險。同時，帶蒂鼻腔黏膜瓣可保證黏膜血供，促進傷口愈合，且不影響術后復查。此外，術后常規(guī)行腰池導流4～7d，避免“三明治”結構被腦脊液浸泡，也可在一定程度上減輕術后疼痛。隨著神經內鏡技術和顱底重建技術的發(fā)展，目前已知對顱底重建影響較大的因素均可能得到解決，顱底重建效果得到進一步提高?？傮w而言，顱底重建可有效治療神經內鏡下鼻蝶入路術中腦脊液漏，一次性手術成功率高，安全性好。

參考文獻

[1] SINGH H， ESSAYED W I， COHEN-GADOL A， etal. Resection of pituitary tumors： endoscopic versusmicroscopic[J]. J Neurooncol， 2016， 130（2）：1-9.

[2] DOLATI P， EICHBERG D， GOLBY A， et al. MultimodalNavigation in Endoscopic Transsphenoidal Resectionof Pituitary Tumors Using Image-Based Vascular andCranial Nerve Segmentation： A Prospective ValidationStudy[J]. World Neurosurg， 2016， 95（5）：406-413.

[3] CONRAD J， AYYAD A， WUSTER C， et al. Binostrilversus mononostril approaches in endoscopictranssphenoidal pituitary surgery： clinical evaluation andcadaver study[J]. J Neurosurg， 2016， 125（2）：1.

[4]周濤，魏少波，孟祥輝，等.單純神經內鏡下經鼻蝶人路垂體瘤切除術[J].中華外科雜志，2010，48（19）：1443-1446.

[5] SANDERS-TAYLOR C，ANAIZI A， KOSTY J， et al. Sellar Reconstruction and Rates of Delayed

Cerebrospinal Fluid Leak after Endoscopic PituitarySurgery[J]. J Neurol Surg B Skull Base， 2015， 76（04）：281-

[6] YUAN W. Managing the patient with transsphenoidalpituitary tumor resection[J]. J Neurosci Nurs， 2013，45（2）：101-107.

[7] ALHARBI S， HARSH G， AJLAN A. Perioperativelumbar drain utilization in transsphenoidal pituitaryresection[J]. Neurosciences， 2018， 23（1）：46-51.

[8] BOHL M A， AHMAD s， JAHNKE H， et al. DelayedHyponatremia Is the Most Common Cause of 30-DayUnplanned Readmission After Transsphenoidal Surgeryfor Pituitary Tumors[J]. Neurosurgery， 2016， 78（1）：84.

[9] MCLAUGHLIN N， EISENBERG A A， COHAN P， et al.Value of endoscopy for maximizing tumor removal inendonasal transsphenoidal pituitary adenoma surgery[J].J Neurosurg， 2013， 118（3）：613-20.

[10] CHOWDHURY T， PRABHAKAR H， BITHAL PK， et al. Immediate postoperative complications intranssphenoidal pituitary surgery： A prospectivestudy[J].Saudi J Anaesth， 2014， 8（3）：335-341.

[11] PARKJ H， CHOIJH， KIM Y I， et al. Modified GradedRepair of Cerebrospinal Fluid Leaks in EndoscopicEndonasal Transsphenoidal Surgery[J]. J KoreanNeurosurg Soc，2015， 58（1）：36-42.