黃賢鍵， 吳楚偉， 鄒雋風(fēng)， 高杰， 張杰華， 朱棟梁， 劉俊， 李維平

深圳市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科(廣東深圳 518035)

目前顱腦創(chuàng)傷(traumatic brain injury，TBI)在中國(guó)的發(fā)生率高于世界上大多數(shù)國(guó)家，人群統(tǒng)計(jì)TBI病死率大概為13/100 000[1]。世界衛(wèi)生組織指出TBI是所有損傷相關(guān)死亡的第三大因素，因此TBI嚴(yán)重?fù)p害人類(lèi)的健康并帶來(lái)家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2]。穿通性顱腦創(chuàng)傷(penetrating traumatic brain injury, PTBI)是指顱骨有破裂，伴或不伴顱內(nèi)異物存留的損傷，原因包括火器損傷、銳器刺入、飛行或墜落物體襲擊等。國(guó)內(nèi)嚴(yán)格管理槍械有效避免火器性PTBI，而其他原因?qū)е碌腜TBI發(fā)生率也較低，其與一般常見(jiàn)的閉合性TBI有很大區(qū)別。PTBI可能伴發(fā)大血管損傷、假性/真性動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、腦內(nèi)血腫、腦膜炎或腦膿腫、癲癇、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥，其損傷方式、創(chuàng)道情況因素決定應(yīng)該采取個(gè)體最優(yōu)化方案，以期獲得最佳治療效果[3]。筆者回顧性分析2009年7月至2018年11月收治于深圳市第二人民醫(yī)院急性PTBI患者的臨床資料，對(duì)治療效果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入研究共10例急性PTBI患者，其中男9例，女1例；年齡27～68歲?；颊叩氖軅绞胶蛽p傷情況多樣化，見(jiàn)表1?；颊咦允軅箅S訪半年。本研究為回顧性分析患者臨床數(shù)據(jù)，符合人體醫(yī)學(xué)研究倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到深圳市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確異物進(jìn)入顱內(nèi)的急性TBI(伴或不伴異物殘留)；②CT顯示有顱內(nèi)損傷[有顱內(nèi)出血和/(或)骨折]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有TBI、癲癇、精神異常、腦積水、顱腦手術(shù)等影響意識(shí)狀態(tài)病史。

表1 10例PTBI患者治療情況

1.1.1 患者受傷原因 8例PTBI的致傷原因?yàn)楣ぷ鲿r(shí)受傷，1例為斗毆時(shí)椅腿刺入，1例為醫(yī)源性胃管經(jīng)顱底進(jìn)入顱內(nèi)。其中工地受傷的4例患者為高處墜落或墜物導(dǎo)致鋼筋刺入顱內(nèi)，另外4例為工作中異物高速刺入顱內(nèi)。值得一提的病例9原為經(jīng)鼻蝶巨大侵襲性垂體瘤切除術(shù)后患者，在術(shù)后返家照護(hù)過(guò)程中，因進(jìn)食困難，由社康護(hù)士上門(mén)協(xié)助留置胃管，結(jié)果導(dǎo)致胃管經(jīng)鞍底修補(bǔ)后薄弱處進(jìn)入顱內(nèi)(病例9，圖1)。

1.1.2 異物殘留與損傷情況 共有7例患者受傷后有異物存留于顱內(nèi)，包括鋼筋刺入、木屑、鐵絲和纜繩斷端，無(wú)異物存留患者中有1例為自行拔除經(jīng)鼻刺入鋼筋。受傷后神志清楚僅3例，其余7例均有不同程度的意識(shí)障礙。損傷的異物大部分從眼鼻周?chē)孢M(jìn)入顱內(nèi)，從眼部和顱底進(jìn)入的共7例患者。此7例患者均進(jìn)行顱底血管檢查，發(fā)現(xiàn)血管損傷1例。

A: 巨大侵襲性垂體瘤患者術(shù)后CT，見(jiàn)腫瘤切除后空腔及鞍底術(shù)后改變；B: 留置胃管后意識(shí)變差，CT可見(jiàn)顱內(nèi)高密度影；C: 三維血管重建見(jiàn)胃管在顱內(nèi)迂曲走形方向(箭頭所指)；D:拔除胃管內(nèi)鏡下修補(bǔ)顱底術(shù)后1周

1.2 方法

1.2.1 患者觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、手術(shù)原因、入院意識(shí)、異物殘留情況、治療過(guò)程、并發(fā)癥和預(yù)后等信息，對(duì)各PTBI患者住院治療情況進(jìn)行總結(jié)分析。

1.2.2 治療方案 10例患者因?yàn)槭軅绞讲煌?，采取的治療措施?jiàn)表1。除1例自行拔除經(jīng)鼻孔刺入鋼筋的患者因狀態(tài)良好采取延遲手術(shù)外(病例5，圖2)，其余患者均急診行手術(shù)清創(chuàng)處理。7例異物存留的患者取出顱內(nèi)異物的時(shí)機(jī)，僅1例患者因纜繩斷端留置顱底中央部位作二期手術(shù)取出外(病例8，圖3)，6例患者在作術(shù)前準(zhǔn)備后一期手術(shù)清除并取出異物(如病例7，圖4)。因腦部損傷嚴(yán)重行開(kāi)顱去骨瓣減壓術(shù)共7例，置入顱內(nèi)壓探頭共3例。

A:傷后CT平掃見(jiàn)左眼眶上顱內(nèi)有多發(fā)高密度影，考慮有異物殘留;B:傷后CTA檢查未見(jiàn)明確異常;C、D、E:腦膿腫MR增強(qiáng)軸位(C)、冠狀位(D)和矢狀位(E)顯像，箭頭所指為形成的腦膿腫；F:術(shù)中B超定位膿腫；G:切除膿腫后使用額骨骨膜修補(bǔ)鞍旁顱底破口，箭頭所指為使用骨膜修補(bǔ)顱底；H:術(shù)后出現(xiàn)左額缺血梗死，顱內(nèi)壓增高，再次手術(shù)擴(kuò)大骨瓣減壓；I:去骨瓣減壓術(shù)后復(fù)查CTA見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈不顯影；J:術(shù)后5 d CT復(fù)查見(jiàn)缺血面積大，中線(xiàn)右移腦水腫嚴(yán)重；K:術(shù)后半年患者意識(shí)恢復(fù)清醒，但智力下降；L:傷后半年復(fù)查見(jiàn)腦梗死灶萎縮塌陷

A：傷后CT見(jiàn)金屬異物位于顱內(nèi)中央(箭頭所指)；B：一期手術(shù)冠狀開(kāi)顱右側(cè)去骨瓣，箭頭指示為左側(cè)眉弓上異物進(jìn)入顱內(nèi)的入口；C:去骨瓣減壓見(jiàn)硬腦膜張力高；D:清創(chuàng)局部創(chuàng)道后留置腦室內(nèi)顱內(nèi)壓探頭；E:一期左側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后8 d行枕下天幕上入路取出異物；F:取出異物為金屬包裹之纜繩；G:術(shù)后經(jīng)左側(cè)腦室枕角再次放置外引流；H:亞低溫復(fù)溫后出現(xiàn)難以控制腦腫脹

在伴有眼球損傷的2例患者術(shù)中請(qǐng)眼科醫(yī)師協(xié)助處理。10例患者均采取積極靜脈抗感染治療，予廣譜覆蓋革蘭陽(yáng)性球菌和陰性桿菌藥物治療。對(duì)于有硬腦膜損傷的患者采取積極的修補(bǔ)方式，避免術(shù)后腦脊液漏導(dǎo)致顱內(nèi)感染(病例3，圖5)。

A～B:傷后CT腦窗(B)及骨窗(A)見(jiàn)金屬偽影于左側(cè)眼球后骨質(zhì)(藍(lán)箭頭所指)；C:采取經(jīng)眶顴入路(藍(lán)箭頭所指)；D:取出的顱內(nèi)鐵絲；E:手術(shù)后眼瞼縫合；F:術(shù)后切口愈合良好

圖4鐵絲經(jīng)眼球打入顱底病例

A:術(shù)前頭顱CT見(jiàn)鋼筋經(jīng)眉間從顱底刺入；B:術(shù)前血管造影見(jiàn)大腦中動(dòng)脈未顯影；C:術(shù)前體位，見(jiàn)有部分顱外段鋼筋；D:大骨瓣減壓術(shù)后見(jiàn)硬腦膜張力高；E:探查右側(cè)大腦后動(dòng)脈(藍(lán)色箭頭所指)；F:術(shù)后使用帶蒂顳肌嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜缺損；G:進(jìn)入顱內(nèi)鋼筋部分長(zhǎng)13 cm(無(wú)薄膜包裹部分)；H:術(shù)后半年顱骨缺損修補(bǔ)后復(fù)查；I:患者恢復(fù)清醒，遺留對(duì)側(cè)肢體偏癱

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 顱內(nèi)感染發(fā)生于3例術(shù)前狀態(tài)較重的PTBI患者中，其中1例伴發(fā)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂最終死亡。另外由于患者意識(shí)狀態(tài)差，長(zhǎng)期臥床，肺部感染發(fā)生率也較高。此外4例患者出現(xiàn)大面積腦梗死，1例患者出現(xiàn)腦積水。見(jiàn)表1。

2.2 顱內(nèi)大血管損傷 本研究中共有4例患者出現(xiàn)缺血梗死性改變(40%)，其中術(shù)前就有直接血管性損傷的患者有2例。另外2例患者出現(xiàn)了遲發(fā)血管痙攣癥狀，其中病例5是鋼筋從右鼻孔經(jīng)顱底進(jìn)入到左額?；颊邆笄逍?，自行拔除了鋼筋收治我科。我們先采取抗感染保守治療，待3周后出現(xiàn)腦膿腫后予以切除。結(jié)果患者切除膿腫術(shù)后即出現(xiàn)嚴(yán)重血管痙攣及大面積腦梗死，只能行去骨瓣減壓術(shù)。最終患者雖恢復(fù)清醒，但肢體殘疾生活不能自理。另因反復(fù)硬膜下積膿而行多次手術(shù)清除，受傷后1年仍未能行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。見(jiàn)表1。

2.3 預(yù)后 10例患者僅1例恢復(fù)良好，1例死亡，其余8例患者均有不同程度功能障礙，其中2例患者意識(shí)仍為淺昏迷狀態(tài)，2例出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱。由于PTBI大部分發(fā)生在面部眼周，視神經(jīng)損傷發(fā)生機(jī)會(huì)大。7例術(shù)后恢復(fù)清醒的PTBI患者中共有5例遺留不同程度的視力受損或失明。見(jiàn)表1。

3 討論

PTBI是TBI的特殊類(lèi)型，其發(fā)生率顯著小于其他閉合性TBI，治療方案亦因患者的具體情況而有很大的差異性[4]。相對(duì)于閉合性TBI，PTBI因?yàn)橛袖J器穿入硬腦膜造成病理改變，患者的預(yù)后會(huì)相對(duì)較差[5]。有文獻(xiàn)回顧指出因?yàn)镻TBI的特殊性，絕大部分對(duì)TBI預(yù)后的研究都排除PTBI這種損傷類(lèi)型[6]。非火器性PTBI屬于低速性損傷，無(wú)熱動(dòng)能損傷，其主要的損傷表現(xiàn)為組織挫裂傷。若對(duì)患者的創(chuàng)道進(jìn)行有效處理和術(shù)后積極的處理，亦可能有較好的預(yù)后。PTBI的損傷類(lèi)型具有多樣性，目前針對(duì)PTBI尚未有標(biāo)準(zhǔn)化的處理流程，但有些治療原則必須遵循以追求最佳預(yù)后[7]。本研究旨在系統(tǒng)回顧10例PTBI患者的損傷情況、治療方案和預(yù)后，以期作經(jīng)驗(yàn)分享。

3.1 PTBI流行病學(xué) PTBI的發(fā)生率顯著低于常見(jiàn)的閉合性TBI，通常情況下為工傷多見(jiàn)。本研究共有7例患者為工作時(shí)受傷，另有1例雖受傷原因不明，但卻也是在施工場(chǎng)地被鋼筋經(jīng)眉上刺入顱內(nèi)。這些工傷患者受傷部位基本為顏面部，由此可見(jiàn)加強(qiáng)工作防護(hù)并宣傳落實(shí)安全生產(chǎn)制度的重要性。顱底手術(shù)后患者發(fā)生胃管進(jìn)入顱內(nèi)固然有高危險(xiǎn)因素，但醫(yī)護(hù)人員在對(duì)這類(lèi)有手術(shù)病史的患者必須高度警惕，預(yù)防有類(lèi)似的情況發(fā)生。

3.2 術(shù)前評(píng)估 PTBI患者的損傷原因多樣化，導(dǎo)致受傷類(lèi)型和程度差異很大。在處理PTBI患者前必須對(duì)患者的傷情做充分評(píng)估。從筆者救治的10例患者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，受傷原因多為工傷，這類(lèi)受傷可能合并有其他器官多發(fā)傷。因此在處理這類(lèi)患者首先須充分評(píng)估生命體征及是否有多發(fā)傷情況，頭部受傷是否為必須即刻處理的致命傷(如腦疝、血管開(kāi)放性損傷等)，若是合并其他器官損傷并有失血性休克等表現(xiàn)，則應(yīng)該先糾正機(jī)體缺血缺氧狀態(tài)，待生命體征平穩(wěn)后再考慮PTBI的處理。

頭部損傷的評(píng)估通過(guò)X線(xiàn)片觀察顱骨損傷情況，或通過(guò)CT檢查來(lái)明確腦部損傷情況，CT的骨窗亦可對(duì)顱骨的損傷狀態(tài)作三維重建。因此CT檢查是首先初步評(píng)估顱腦創(chuàng)傷情況的第一步，其相對(duì)于MR掃描有快速和避免金屬產(chǎn)熱和移位的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)從病例統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)異物大部分從眼周和顱底進(jìn)入顱內(nèi)，對(duì)顱底大血管損傷的評(píng)估尤其重要，關(guān)系到患者的治療策略和預(yù)后。所以對(duì)于合適的病例在CT檢查時(shí)應(yīng)同步進(jìn)行CTA檢查，但其亦有受金屬偽影干擾的不利因素。在血管檢查方面，血管造影毫無(wú)疑問(wèn)會(huì)提供更全面的顱內(nèi)血管情況，且其不受金屬偽影干擾，所以針對(duì)一些顱底或眼周異物進(jìn)入，且根據(jù)創(chuàng)道考慮有大血管損傷可能的患者，條件允許情況下最好進(jìn)行血管造影再考慮手術(shù)治療方案。我們10例患者中根據(jù)損傷情況在術(shù)前共有2例進(jìn)行CTA檢查，2例進(jìn)行血管造影檢查。

另外一些嚴(yán)重TBI的患者可能會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血病，這類(lèi)患者在治療前必須進(jìn)行各方面凝血功能及各種術(shù)前檢查，如有無(wú)眼球或視神經(jīng)損傷等。各類(lèi)銳器進(jìn)入顱內(nèi)時(shí)，可分為經(jīng)自然孔道或新形成創(chuàng)道，尤其對(duì)自然孔道損傷的患者應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前的綜合評(píng)估。

3.3 血管損傷情況 經(jīng)顱底進(jìn)入的異物PTBI致顱內(nèi)大血管損傷風(fēng)險(xiǎn)較大，文獻(xiàn)匯總血管損傷并發(fā)癥發(fā)生率介于5%～40%之間[7-9]。最常見(jiàn)的血管損傷為創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤，包括真性和假性動(dòng)脈瘤[10]。損傷所引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血及其繼發(fā)的血管痙攣和缺血性改變也是較常見(jiàn)血管損傷，此也是病情惡化的重要因素[11]。因此在處理PTBI患者過(guò)程中，須考慮到手術(shù)過(guò)程中血管是否有損傷的可能，同時(shí)手術(shù)中及手術(shù)后血管痙攣的問(wèn)題是需要充分考慮的，手術(shù)中減少大血管的騷擾操作。在PTBI合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者處理中，除應(yīng)考慮到有創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤存在，采取積極的血管處理方案以外，圍手術(shù)期的擴(kuò)管解痙治療結(jié)合血管方面的監(jiān)測(cè)有利于減少患者腦缺血的發(fā)生。

3.4 手術(shù)策略 雖然有學(xué)者總結(jié)報(bào)道急診PTBI患者需要進(jìn)行各項(xiàng)檢查及處理方案[11-13]，但PTBI的治療策略因人而異。基本原則是盡快將開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷轉(zhuǎn)為閉合性顱腦創(chuàng)傷，清理創(chuàng)道，取出異物，關(guān)閉開(kāi)放的硬腦膜，根據(jù)患者顱內(nèi)壓情況決定是否行去骨瓣減壓術(shù)[7、10]。因此手術(shù)是重要的治療措施和必須慎重選擇，手術(shù)前須考慮異物的入顱點(diǎn)和出顱點(diǎn)(發(fā)生貫通傷的情況下)，選擇損傷最小的通道，避免重要腦功能區(qū)損傷和繼發(fā)性腦損傷。因此PTBI的手術(shù)處理簡(jiǎn)單歸結(jié)為對(duì)損傷的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織的清創(chuàng)，以及嚴(yán)密的縫合硬腦膜，顱骨成形或去骨瓣減壓和損傷皮膚的處理。

但對(duì)于特殊存在于顱內(nèi)深部的異物，并不一定從損傷創(chuàng)道進(jìn)入探查取出異物，另從腦組織的自然間隙中取出異物，從而避免損傷重要結(jié)構(gòu)。如病例8為從眉間高速打入的異物，經(jīng)前顱底下視丘形成的創(chuàng)道，一直到三腦室底后部。在設(shè)計(jì)這個(gè)手術(shù)方案時(shí)考慮到若從前方的創(chuàng)道進(jìn)行清創(chuàng)，由于創(chuàng)道經(jīng)過(guò)顱底血管環(huán)上方，其異物存在于大腦大靜脈和大腦內(nèi)靜脈附近，一來(lái)手術(shù)操作過(guò)深難以達(dá)到，二來(lái)會(huì)造成嚴(yán)重二次腦組織的損傷。因此選擇的治療方案是先前方創(chuàng)道清創(chuàng)和去骨瓣減壓，減緩因PTBI造成的嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，待二期再?gòu)暮蠓秸硐履簧先肼穼⑷X室后部異物取出。

有文獻(xiàn)報(bào)道部分異物非臨近于大血管的病例，可采用直接取出異物的方式而避免開(kāi)顱的損傷[14]，甚至有顱內(nèi)縫針長(zhǎng)期留置采取保守治療的成人個(gè)案[15]。病例7為從眼球打入鐵絲進(jìn)入眶后壁到達(dá)顳極處硬膜外，我們采取的眶顴入路，將顴弓和眼眶外側(cè)壁取下后暴露異物，從眼球后將鐵絲取出。我們建議應(yīng)采取個(gè)體化的手術(shù)計(jì)劃并暴露異物，在可視下將異物去除，可減少不必要的血管和腦組織損傷。

手術(shù)中關(guān)閉硬腦膜是治療的重點(diǎn)，不同創(chuàng)道情況下關(guān)閉硬腦膜需要不同的方案。普通顱頂?shù)挠材X膜損傷可以采用自體的骨膜進(jìn)行修補(bǔ)，而顱底的硬腦膜破損則較為困難，可采取部分帶蒂的肌肉填塞顱底和修補(bǔ)硬腦膜，避免使用人工硬腦膜等異物進(jìn)入顱內(nèi)。病例3和病例10均為經(jīng)過(guò)額竇損傷進(jìn)入前顱底，在首次處理過(guò)程中，我們就是采取了周?chē)M織填塞方法關(guān)閉額竇和使用顳肌筋膜嚴(yán)密修補(bǔ)硬腦膜。文獻(xiàn)報(bào)道采用內(nèi)鏡的方法治療經(jīng)鼻顱底PTBI的病例，進(jìn)行顱底修補(bǔ)，避免開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷，但這種方法的適應(yīng)證是沒(méi)有腦脊液漏、顱內(nèi)出血或腦組織損傷[16]。病例5和病例9均為經(jīng)鼻孔損傷顱底進(jìn)入顱內(nèi)，其中病例5因損傷后異物由患者自行拔除，在損傷后期再行手術(shù)清除，估計(jì)其腦膿腫是因?yàn)轱B底損傷一直沒(méi)有修復(fù)導(dǎo)致的持續(xù)腦脊液漏而引起。病例9是采取內(nèi)鏡手術(shù)方式，拔除進(jìn)入顱內(nèi)的胃管后，修補(bǔ)顱底而治愈的。因此對(duì)于PTBI患者來(lái)說(shuō)，早期而有效的關(guān)閉硬腦膜將會(huì)縮短患者病程，改善患者的預(yù)后。

3.5 抗感染治療 顱內(nèi)感染是PTBI患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，開(kāi)放性損傷其異物污染的特征決定PTBI發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)極高。文獻(xiàn)均推薦應(yīng)用廣譜的覆蓋革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌，并能穿過(guò)血腦屏障的抗生素[17-18]。金黃色葡萄球菌為最常見(jiàn)的感染細(xì)菌[4]。臨床中顱內(nèi)感染患者往往難以培養(yǎng)到致病細(xì)菌原因，在損傷早期已使用強(qiáng)力抗生素治療，待留取腦脊液作培養(yǎng)時(shí)往往難以有陽(yáng)性結(jié)果。因此我們的病例使用抗生素基本都按照廣譜覆蓋的方案，并在發(fā)生顱內(nèi)感染后積極進(jìn)行腦脊液的引流。對(duì)于PTBI患者使用抗生素的療程目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范，有學(xué)者認(rèn)為預(yù)防性使用抗生素的時(shí)間為1～2周[7,17]，但即使是在強(qiáng)力預(yù)防抗生素使用情況下，仍高達(dá)64%的PTBI患者發(fā)生顱內(nèi)感染并發(fā)癥，并有48%顱內(nèi)感染患者出現(xiàn)腦膿腫[19]。

我們10個(gè)病例中共有3例發(fā)生顱內(nèi)感染，但病例中未能從腦脊液中培養(yǎng)出致病菌。我們認(rèn)為在PTBI發(fā)生后及時(shí)手術(shù)處理，在手術(shù)中對(duì)創(chuàng)道有效清理，將一些顱內(nèi)外碎屑清除，并配合積極的抗生素治療是有效預(yù)防感染的措施，對(duì)于一些異物污染嚴(yán)重和深部損傷發(fā)生感染高危的患者，適當(dāng)延長(zhǎng)抗生素治療時(shí)長(zhǎng)。由于PTBI患者腦部損傷嚴(yán)重，傷后往往會(huì)長(zhǎng)時(shí)間昏迷，這也是肺部感染高發(fā)的重要因素。改善營(yíng)養(yǎng)，積極治療繼發(fā)性腦損傷和并發(fā)癥，同時(shí)促醒治療，改善機(jī)體抵抗力也是預(yù)防感染的重要輔助手段。

3.6 并發(fā)癥 顱底損傷往往合并有血管和丘腦損傷，PTBI發(fā)生后很可能有高熱、尿崩及電解質(zhì)紊亂或間腦發(fā)作、繼發(fā)性癲癇等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。由于PTBI形成的創(chuàng)道在修復(fù)過(guò)程中腦組織粘連嚴(yán)重，這導(dǎo)致此類(lèi)患者癲癇發(fā)生率較其他類(lèi)型TBI患者高，文獻(xiàn)報(bào)道有30%～50%的PTBI患者發(fā)生癲癇[4,14]，因此PTBI建議早期使用預(yù)防性抗癲癇藥物治療。本研究中除病例7為鐵絲從眼球飛入進(jìn)入顳極硬膜外，其余病例均有腦組織挫傷等表現(xiàn)，故早期使用了抗癲癇藥物治療。在治療過(guò)程中有1例發(fā)生腦膿腫的患者有癲癇發(fā)作，在更換了抗癲癇藥物后好轉(zhuǎn)。

尿崩及電解質(zhì)紊亂為PTBI嚴(yán)重的并發(fā)癥，在嚴(yán)重顱底損傷合并下丘腦損傷的患者中最為常見(jiàn)，我們?cè)谥委熯^(guò)程中必須注意內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，腦部及全身處于穩(wěn)態(tài)將有利于整體病情控制。病例8為異物經(jīng)顱底進(jìn)入損傷下丘腦，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂難以糾正，最終患者不治。

3.7 預(yù)后 PTBI患者的預(yù)后與損傷的原因及損傷的程度相關(guān)，由于PTBI發(fā)生率較低，各患者的損傷均不一致?？梢钥隙ǖ氖菗p傷后病情較輕的患者預(yù)后較好，而損傷情況復(fù)雜，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者則預(yù)后較差。本研究中預(yù)后不良的病例均為受傷后低GCS的患者。

綜上所述，PTBI屬于TBI的特殊類(lèi)型，其發(fā)生率低，在處理過(guò)程與閉合性TBI有根本性的不同。從我們的病例分析結(jié)果看來(lái)，造成顱底血管損傷發(fā)生率高，同時(shí)因?yàn)閷匍_(kāi)放性損傷，顱內(nèi)感染的發(fā)生率高。所以在收治此類(lèi)患者的流程建議如下：(1)先綜合評(píng)估患者病情和生命體征，結(jié)合CT檢查顯示的損傷部位和創(chuàng)道情況，在病情允許情況下進(jìn)行大血管檢查，可進(jìn)行CTA或血管造影檢查，包括靜脈的檢查。(2)制定手術(shù)方案，重點(diǎn)考慮創(chuàng)道清理手術(shù)入路設(shè)計(jì)，將異物、毛發(fā)、破損骨質(zhì)清除，手術(shù)入路設(shè)計(jì)注意避免腦組織損傷加重。去骨瓣減壓適用于部分顱內(nèi)高壓的PTBI患者，必要時(shí)使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或腦室外引流輔助控制顱內(nèi)壓。開(kāi)放性顱腦創(chuàng)傷轉(zhuǎn)為閉合性創(chuàng)傷的重點(diǎn)是嚴(yán)密關(guān)閉硬腦膜，防止腦脊液漏，可使用肌肉或筋膜輔助關(guān)閉硬腦膜。合并有頜面及眼損傷的患者可請(qǐng)多學(xué)科共同商討治療對(duì)策。(3)圍手術(shù)期注意預(yù)防感染、癲癇等并發(fā)癥?？拱d癇藥物使用需要足量足程及廣譜覆蓋，待有微生物學(xué)結(jié)果情況后調(diào)整抗生素。建議抗生素預(yù)防的療程需達(dá)2周以上，對(duì)于有感染的患者延長(zhǎng)使用到感染控制后1周以上。同時(shí)有效控制各類(lèi)繼發(fā)感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保持電解質(zhì)、體溫等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。