洪麗莉, 楊紅旗, 方道連, 彭輝

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)安徽省總隊(duì)醫(yī)院消化內(nèi)科(安徽合肥 230041)

便秘是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為30%～60%，并與腦卒中的復(fù)發(fā)率和病死率有關(guān)[1]。腦卒中患者發(fā)生排便困難時(shí)易引起高血壓、顱內(nèi)壓升高，可加重腦卒中病情，甚至可引發(fā)腦出血、心絞痛、急性左心衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。琥珀酸普蘆卡必利和雙歧桿菌四聯(lián)活菌片可以從不同的靶點(diǎn)治療慢性便秘，因此聯(lián)合用藥可能會(huì)提高老年腦卒中患者便秘的療效。本研究選擇2017年1月至2018年12月在本院治療的70例腦卒中便秘患者,探討琥珀酸普蘆卡必利聯(lián)合雙歧桿菌治療腦卒中便秘的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院收治的腦卒中后便秘患者70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第4屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像(MRI)證實(shí)；(2)病情穩(wěn)定，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能配合治療；(3)Barthel指數(shù)(BI)依賴(lài)程度評(píng)分>45分；根據(jù)改良的Rankin 量表(MRS)評(píng)分，獨(dú)立生活水平三級(jí)及以下；(4)便秘診斷符合2016年國(guó)際功能性胃腸疾病羅馬Ⅳ功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(5)同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)>80歲；(2)伴意識(shí)障礙或明顯的智能減退和失語(yǔ)；(3)有明確的消化道出血，腸梗阻、結(jié)直腸腫瘤、肛門(mén)狹窄、炎癥性腸病等器質(zhì)性疾病所致便秘；(4)心、肺、肝、腎功能異常者。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，治療前和患者溝通治療方案，獲得知情同意。

1.2 治療方法 將70例患者隨機(jī)分為兩組: 聯(lián)合治療組35例，基礎(chǔ)治療+琥珀酸普蘆卡必利(商品名力洛,Janssen Cilag S.p.A.生產(chǎn)，2 mg/次,1次/d)+雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(商品名思連康, 杭州遠(yuǎn)大生物制藥有限公司生產(chǎn)，1.5 g/次，3次/d，餐后溫水送服)；普蘆卡必利組35例,基礎(chǔ)治療+琥珀酸普蘆卡必利(2 mg/次,1次/d)。療程均為4周；基礎(chǔ)治療：腦卒中常規(guī)治療；治療期間不能同時(shí)服用其他導(dǎo)瀉藥。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均在研究期間每天記錄排便日記，記錄內(nèi)容包括：(1)排便頻率；(2)Bristol糞便分級(jí)[5]：根據(jù)Bristol分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)記錄相應(yīng)的糞便性狀，1型為分離的硬團(tuán)；2型為團(tuán)塊狀，3型為干裂的香腸狀；4型為柔軟的香腸狀；5型為軟的團(tuán)塊；6型為泥漿狀；7型為水樣便；(3)排便不盡、下墜、脹感；(4)排便困難、過(guò)度用力；(5)腹脹[6]。分別于治療前和治療后4周記錄每例患者的各項(xiàng)指標(biāo)，并評(píng)分，見(jiàn)表1。

1.4 療效評(píng)定 完全自發(fā)排便次數(shù) (complete spontaneous bowel movements，CSBMs，只有患者認(rèn)為有完全排空感覺(jué)的自主排便才稱(chēng)為完全自發(fā)排便)。有效：CSBMs>3次/周，且較基線增加至少1次/周。無(wú)效：CSBMs<3次/周，或未較基線期增加[7]。

表1 觀察指標(biāo)

*糞便性狀：按照大便性狀Bristol標(biāo)準(zhǔn)(以“B”表示)

1.5 生命質(zhì)量評(píng)價(jià) 于治療前及治療后4周采用便秘患者生活質(zhì)量量表[8](Patient Assessment of Constipation Quality of Lifequestionnaire，PAC-QOL)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估兩組患者的生活質(zhì)量。PAC-QOL包括軀體不適、心理社會(huì)不適、擔(dān)心焦慮、滿(mǎn)意度4個(gè)維度，采用0～4 分的5級(jí)評(píng)分法，分值越高、生活質(zhì)量越差。專(zhuān)門(mén)指定1名醫(yī)師，評(píng)分前對(duì)患者進(jìn)行一致性培訓(xùn)以提高準(zhǔn)確度。

1.6 安全性評(píng)估 治療前及治療后第1、2、4周后查肝腎功能，并記錄不良反應(yīng)情況，包括腹瀉、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐或其他不適癥狀。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 治療前在性別、年齡、排便頻率、糞便性狀、排便不盡、下墜、脹感、排便困難、腹脹和便秘嚴(yán)重程度評(píng)分方面，聯(lián)合治療組與普蘆卡必利組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表2～3。

表2 兩組患者基本臨床資料

表2 兩組患者基本臨床資料

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)聯(lián)合治療組35191653.7±6.2普蘆卡必利組35201555.1±6.72/t值0.058-0.907P值0.8100.367

表3 臨床癥狀和便秘嚴(yán)重程度評(píng)分比較

表3 臨床癥狀和便秘嚴(yán)重程度評(píng)分比較

項(xiàng)目例數(shù)排便頻率糞便性狀排便不盡、下墜、脹感排便困難腹脹便秘嚴(yán)重程度評(píng)分聯(lián)合治療組352.31±0.302.19±0.212.10±0.242.32±0.331.60±0.2410.26±1.33普蘆卡必利組352.17±0.332.32±0.341.99±0.252.38±0.391.49±0.2710.82±1.532/t值1.857-1.925-1.878-0.695-1.801-1.634P值0.0680.0580.0650.4900.0760.107

2.2 治療后便秘癥狀和便秘嚴(yán)重程度比較 4周治療后，聯(lián)合治療組與單純普蘆卡必利組在便秘癥狀：排便頻率，糞便性狀，排便不盡、下墜、脹感，排便困難、腹脹，和便秘嚴(yán)重程度方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4兩組患者治療后臨床癥狀和便秘嚴(yán)重程度評(píng)分比較

項(xiàng)目例數(shù)排便頻率糞便性狀排便不盡、下墜、脹感排便困難腹脹便秘嚴(yán)重程度評(píng)分聯(lián)合治療組350.73±0.121.14±0.130.78±0.110.66±0.100.98±0.124.51±0.58普蘆卡必利組351.25±0.201.38±0.151.26±0.191.04±0.131.19±0.235.67±0.62t值-13.190-7.153-12.935-13.707-4.789-8.083P值0.0000.0000.0000.0000.0000.000

2.3 療效評(píng)定 治療4周后，聯(lián)合治療組的有效、無(wú)效例數(shù)分別為30例、5例，有效率為85.71%，單純普蘆卡必利組的有效、無(wú)效例數(shù)分別為22例、13例，有效率為62.85%，聯(lián)合治療組有效率高于單純普蘆卡必利組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=4.786，P=0.029)，見(jiàn)表5。

2.4 PAC-QOL評(píng)分比較 治療前，兩組PAC-QOL的總均分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.373，P=0.711)。治療后4周，兩組PAC-QOL的總均分比較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后4周，聯(lián)合治療組的總均分下降得更明顯，低于單純普蘆卡必利組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.668，P=0.000)。見(jiàn)表6。

表5 兩組患者治療療效比較 例

表6 兩組患者治療前后PAC-QOL評(píng)分比較 分

*與治療前比較P=0.000

2.5 不良反應(yīng) 聯(lián)合治療組腹痛2例、頭痛2例，普蘆卡必利組有腹痛 1例、頭痛2例。兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率分別為11.436%(4/35)和8.57%(3/35)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.159，P=0.690)。兩組患者不良反應(yīng)癥狀均較輕微，未影響治療。

3 討論

腦卒中由于損傷了排便中樞，不僅抑制了交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)所支配的排便反射功能，以至不能產(chǎn)生排便反射，同時(shí)削弱其對(duì)盆底肌及外括約肌的松弛作用，引起腸動(dòng)力障礙，排空時(shí)間延長(zhǎng)，而引起便秘[9]。并且腦卒中患者由于肢體癱瘓，活動(dòng)不便，體位的制動(dòng)造成患者自主活動(dòng)受限及減少，胃腸蠕動(dòng)減弱和腹壓下降而導(dǎo)致排便動(dòng)力降低[2]。普蘆卡必利是新一代的高選擇性、高親和力的5-羥色胺4受體激動(dòng)劑，與5-羥色胺4受體結(jié)合后，可激活腸道中間神經(jīng)元，增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)反射和推進(jìn)式運(yùn)動(dòng)收縮，對(duì)全消化道產(chǎn)生作用[10-11]。本研究顯示普蘆卡必利對(duì)腦卒中患者便秘有效率為62.85%，PAC-QOL的總均分比較治療前均有下降，表明普蘆卡必利對(duì)腦卒中患者便秘治療是有效的。

同時(shí)，由于便秘患者多伴有腸道菌群失調(diào)，失調(diào)的糞球菌、柔嫩梭菌可產(chǎn)生丁酸，丁酸可以抑制結(jié)腸平滑肌收縮而引起慢傳輸型便秘，同時(shí)可以刺激結(jié)腸對(duì)水的吸收使糞便干硬。Attaluri等[12]及Sahakian等[13]的研究均表明腸道產(chǎn)甲烷菌的豐度增加，甲烷排泄增加，會(huì)減慢腸道蠕動(dòng)速度。近年來(lái)研究[15]表明腸道菌群的改變可能與功能性便秘存在相關(guān)性, 口服腸道微生態(tài)制劑可治療功能性便秘。微生態(tài)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，當(dāng)腸道內(nèi)有足夠的雙歧桿菌時(shí)，雙歧桿菌能發(fā)酵低聚寡糖等益生元產(chǎn)生醋酸和乳酸等生理酸性物質(zhì),促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，促使糞便排出體外，進(jìn)而緩解便秘[15]。Desbonnet等[16]的研究表明，雙歧桿菌可誘導(dǎo)大鼠神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、5-HT血漿濃度升高。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片的主要成分為雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞腸球菌、蠟樣芽孢桿菌，前3種菌屬于人體胃腸道正常菌群，可在胃腸道形成生物屏障；蠟樣芽孢桿菌屬于非人體胃腸道正常菌群，可在胃腸道中定植并消耗氧氣，為雙歧桿菌等其他厭氧菌營(yíng)造適宜環(huán)境，促進(jìn)其生長(zhǎng)和繁殖。雙歧桿菌四聯(lián)活菌片的代謝產(chǎn)物為乙酸和乳酸，使腸腔內(nèi)pH值下降，通過(guò)中和大便的堿性而軟化大便、促進(jìn)腸壁蠕動(dòng)；同時(shí)阻止致病菌的定植和入侵，促進(jìn)腸道正常菌群恢復(fù)，減少刺激性氣體及毒性代謝物的產(chǎn)生，從而促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，致使食物殘?jiān)谶h(yuǎn)端結(jié)腸直腸內(nèi)傳輸及停留時(shí)間縮短，直腸肛門(mén)壓力減輕，從而促進(jìn)糞便排泄[7]。本研究中，腦卒中便秘患者聯(lián)合用藥后的排便頻率比較單純普蘆卡必利用藥明顯增加，患者糞便的Bristol評(píng)分明顯提高，同時(shí)明顯緩解了排便不盡、下墜、脹感，排便困難與便秘相關(guān)的腸道癥狀，與單純普蘆卡必利組比較，聯(lián)合用藥明顯提高治療的總有效率，改善便秘的嚴(yán)重程度，提升患者生命質(zhì)量方面比較單純的純普蘆卡必利用藥更為有效，同時(shí)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率低且癥狀較輕，因此，聯(lián)合琥珀酸普蘆卡必利聯(lián)合雙歧桿菌四聯(lián)活菌片治療腦卒中便秘患者療效明顯、安全，可作為治療腦卒中便秘患者的重要選擇。