陳偉麗， 鐘麗紅

浙江省麗水市中醫(yī)院(浙江麗水 323000)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthriti，KOA)是臨床上常見的以繼發(fā)性骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)橹饕±硖卣鞯闹欣夏耆讼リP(guān)節(jié)疾病[1]，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛、僵硬，功能受限，活動及負重后疼痛加劇，休息后減輕，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。陸艷紅等[3]研究結(jié)果顯示，KOA在我國老年群體的發(fā)病率可高達85%，且具有高達53%的致殘率，不僅給患者的身心健康造成嚴重影響，而且給家庭和社會也帶來較大的負擔。我國中醫(yī)學認為寒氣為KOA的主要致病原因，其屬于“膝痹”、“骨痹”范疇。灸法是我國傳統(tǒng)的非藥物療法之一，具有散寒、活血化瘀、行氣通絡的作用[4-5]，艾灸是中醫(yī)灸法中主要的方法之一，具純陽之性，其可通過艾火刺激，發(fā)揮散寒通絡、疏通氣血之效。艾灸治療KOA 古已有之，其療效確切。本研究采用艾灸結(jié)合功能康復保健操治療KOA患者，為膝關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供更多的理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年2月收治我院的KOA病患120例，按隨機數(shù)字表法將符合納入和排除標準的患者分為艾灸聯(lián)合功能康復組和對照組，對應隨機數(shù)字為偶數(shù)者為艾灸聯(lián)合功能康復組，奇數(shù)者為對照組，每組各60例。艾灸聯(lián)合功能康復組：男24例，女36例，年齡38～69歲，平均(47.95±6.04)歲；病程3～5歲，平均(2.47±1.27)年；病位：左側(cè)21例，右側(cè)24例，雙側(cè)15例。對照組：男30例，女30例，年齡40～69歲，平均(48.92±5.88)歲；病程2～7歲，平均(4.87±1.26)年；病位：左側(cè)25例，右側(cè)24例，雙側(cè)11例。本次研究已獲得我院倫理委員會批準。兩組患者在年齡、性別以及病程等一般資料的比較上均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)年齡≥18歲且<70歲；(2)符合中華醫(yī)學會骨科學分會年制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[6]中KOA診斷標準；且符合國家《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]中關(guān)于“骨痹”的診斷標準；(3)疼痛評分標準數(shù)字評分法(VAS)評分≥2分；(4)入組前2周內(nèi)未使用過非甾類消炎止痛藥或4周內(nèi)未應用過糖皮質(zhì)激素藥物治療者；(5)良好的依從性，簽署知情同意書。排除標準：(1)其他疾病如風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎以及其他系統(tǒng)方面并癥；(2)合并有心血管、肝臟、腎臟以及造血系統(tǒng)嚴重疾病者；(3)已接受相關(guān)治療并可能影響效應觀測指標；(4)并發(fā)影響關(guān)節(jié)的疾病，如代謝性骨病、梅毒性神經(jīng)病、急性關(guān)節(jié)損傷等；(5)特殊人群，如孕婦、哺乳期、精神病、認知功能障礙、病情危篤或惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 應用塞來昔布膠囊(普強蘇州制藥有限公司，國藥準字：J20030098)，于每天晚飯后30 min口服，1次/d，0.2 g/次。連續(xù)治療4周。同時配合膝關(guān)節(jié)功能康復保健操治療，具體操作如下。(1)膝關(guān)節(jié)過伸運動：共完成10次，囑患者坐于床沿，患肢放置床上，雙手放在膝關(guān)節(jié)上用力按壓至最大范圍，每次按壓5～10 s；(2)膝關(guān)節(jié)屈曲運動：共完成10 次，取平臥位，患肢屈曲，雙手放于小腿，向后拉伸，每次拉伸5～10 s；(3)髕骨分離運動：共完成10 次，取坐位，雙手置于膝關(guān)節(jié)，上下左右活動髕骨；(4)股四頭肌收縮運動：共完成10～20次，取仰臥位，下肢垂于床沿，做患肢上、下抬腿動作；(5)股二頭肌收縮運動：囑患者站立，一手扶于窗臺，可捆綁一沙袋，反復做抬腿運動，共完成10～20次。每天訓練1次，連續(xù)治療4 周。

1.3.2 艾灸聯(lián)合功能康復組 在對照組基礎上給予艾灸聯(lián)合治療。艾灸：取病患仰臥位，自然擺放患側(cè)下肢，雙側(cè)患病者，將雙側(cè)患肢均自然擺放好，將艾灸盒置于病患膝關(guān)節(jié)上，對準神闕、內(nèi)膝眼、犢鼻、血海、梁丘4 個穴位，各垂直放入4 cm長點燃艾段于盒內(nèi)，點燃端近皮膚，待艾段燃盡后結(jié)束治療。3次/周，連續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標及療效評價

1.4.1 觀察指標 在治療前及治療后4周各抽取患者晨起空腹靜脈血2 mL，于3 000 r/min離心30 min，取血清，保存?zhèn)溆?。采用放射免疫法檢測血清中透明質(zhì)酸(HA),試劑盒購于焦作市解放免疫診斷試劑研究所；采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對白細胞介素-1 β(IL-1β) 以及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平進行測定，試劑盒購于賽默飛世爾科技(中國)有限公司。檢測方法均按照試劑說明書操作。

1.4.2 疼痛評價 采用美國國家衛(wèi)生研究院臨床研究中心的視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]進行關(guān)節(jié)疼痛程度評價。0分：無疼痛，1～3分：輕度疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛。于治療前、治療后4周各觀察并記錄1次。

1.4.3 膝骨關(guān)節(jié)炎功能評價 釆用國際通用的HSS骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[9]。分析治療前后骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的變化。HSS量表包括疼痛(30分)、功能(22分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、穩(wěn)定性(10分)、活動度(18分)5個項目，滿分100分。同時包括減分項目，單手杖-1分，單拐杖-2分，雙拐杖-3分，伸直滯缺5°-2分，伸直滯缺10°-3分，伸直滯缺15°-5分。對治療前后膝骨關(guān)節(jié)炎積分情況進行評價。

1.4.4 生存質(zhì)量評價 運用中文版健康調(diào)查簡易量表(MOS 36 item short form health survey，SF-36)評分對KOA患者的生存質(zhì)量進行評價。SF-36量表共8個維度，各個維度得分滿分為100分，患者的生活質(zhì)量越高，得分越高。各維度分別為總體健康(general health，GH)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、心理健康(mental health，MH)、生理功能(physical function，PF)、社會功能(social function，SF)、軀體健康問題導致的生理角色限制 (role-physical，RP)、情感問題所致的情感角色限制(role-emotional，RE)以及活力(vitality，VT)維度。

1.4.5 療效評價 治愈：患者關(guān)節(jié)功能恢復正常，且關(guān)節(jié)積液、腫脹、活動受限等癥狀消失。顯效：患者關(guān)節(jié)功能基本恢復正常，且患者臨床癥狀消失，但陰天或活動后癥狀加劇。有效：臨床癥狀較治療前減輕，膝關(guān)節(jié)功能有所改善。無效：臨床癥狀未見改善。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，定性資料采用2檢驗，定量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HA、TNF-α和IL-1β水平比較 治療后兩組HA水平升高，TNF-α和IL-1β水平降低，且治療后艾灸聯(lián)合功能康復組HA水平高于對照組，TNF-α和IL-1β水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組VAS、HSS評分比較 治療后兩組患者VAS評分均下降，HSS評分均升高，且艾灸聯(lián)合功能康復組HSS評分高于對照組，VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組SF-36量表評分比較 治療前，兩組生活質(zhì)量量表各項目評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組內(nèi)治療前后配對樣本t檢驗顯示，艾灸聯(lián)合功能康復組干預后SF-36量表各項目得分均高于治療前(P<0.01)；對照組治療前后SF-36量表各項目得分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。治療后，艾灸聯(lián)合功能康復組治療前后SF-36量表各項目得分差值大于對照組(P<0.05),見表4。

2.4 兩組臨床療效 艾灸聯(lián)合功能康復組治療總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(2=4.675,P=0.031)。見表5。

表1 兩組HA、TNF-α和IL-1β水平比較

表1 兩組HA、TNF-α和IL-1β水平比較

項目對照組(n=60)艾灸聯(lián)合功能康復組(n=60)治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值t1值?P1值?HA0.89±0.341.24±0.363.0920.0330.90±0.321.67±0.375.1250.0144.8090.017TNF-α112.20±28.699.20±18.44.1340.027115.20±27.479.89±11.87.0930.0015.9820.001IL-1β22.60±2.8914.35±2.743.0670.04125.20±2.8710.30±2.124.7820.0203.5180.029

*為治療后組間比較

表2 兩組VAS、HSS評分比較 分

*為治療后組間比較

表3 治療前后兩組SF-36量表得分的比較 分

表4 兩組SF-36量表得分治療前后差值比較分

2.5 兩組不良反應比較 在臨床治療前后對所有患者進行常規(guī)體檢，檢查血常規(guī)及肝腎功能，兩組未發(fā)現(xiàn)異常，治療過程中未發(fā)生艾灸灼傷。

3 討論

KOA 是中老年常見骨關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病機制目前尚不清楚[10-11]。全球約有1.9億KOA患者，且隨著全球老齡化社會的到來，患者人數(shù)正在不斷增長，KOA的致殘率也在不斷上升。臨床上西醫(yī)常用的藥物治療和手術(shù)治療的療效往往欠佳，且大部分治療關(guān)節(jié)僵硬和疼痛的常用藥物，如非甾體類抗炎藥等具有明顯的藥物不良反應，患者用藥后可能出現(xiàn)腎功能受損、胃腸道反應等藥物不良反應[12]。而膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷大、恢復時間長且容易并發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥等缺點，在KOA患者的治療上也具有一定的限制性。

表5 兩組臨床療效比較 例(%)

我國傳統(tǒng)醫(yī)學認為KOA是屬于“膝痹”、“骨痹”范疇[13]，認為其發(fā)生機制為 “風寒濕三氣雜至，合而為痹也。傳統(tǒng)中醫(yī)認為KOA病位在肝、腎、骨、筋，且以肝腎虧虛、陽虛生寒、筋骨失養(yǎng)、痰瘀阻絡為主要病機。灸法是一種溫熱刺激，用艾絨或其他藥物作燃料在腧穴上燒灼、熨燙，借灸火的熱力，以及藥物的作用透入肌層，通過經(jīng)絡的傳導，發(fā)揮散寒通絡、疏通氣血，調(diào)節(jié)臟腑之效[14-15]。

KOA是導致關(guān)節(jié)疼痛及活動受限的常見原因之一，常伴有積液。本研究發(fā)現(xiàn)，艾灸聯(lián)合功能康復保健操能有效降低KOA患者體內(nèi)TNF-α、IL-1β水平和升高HA水平，相對西醫(yī)療法差異有統(tǒng)計學意義。以溫和灸治療兔KOA 模型結(jié)果發(fā)現(xiàn)[16-17]，KOA兔關(guān)節(jié)液中IL-1β因子的表達水平在經(jīng)過艾灸治療后出現(xiàn)明顯下降，此外，還發(fā)現(xiàn)艾灸可對關(guān)節(jié)炎癥起到防治的作用，其能夠有效降低患者相關(guān)INF因子的水平，并推斷艾灸能夠?qū)颊唧w內(nèi)的軟骨細胞及其周圍細胞的潛在動能予以調(diào)動，從而起到主動抵御炎癥的侵襲，促進患者自身的修復速度，最終發(fā)揮有效治療KOA的作用。研究[18]指出溫針灸治療可有效降低兔膝關(guān)節(jié)中胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平以及轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1，降低水平明顯優(yōu)于模型對照組，軟骨細胞增殖與裂隙較模型組減少，軟骨細胞表面較完整光滑，并推斷溫針灸對患者軟骨細胞發(fā)揮的修復作用，是通過對過度表達的TGF-β1和IGF-1水平予以降低而實現(xiàn)的，因而有效改善和緩解患者的關(guān)節(jié)炎性反應。同時，艾灸具有散寒通絡、疏通氣血的作用；且現(xiàn)代分子生物研究指出，艾灸有效對炎癥反應的細胞因子表達予以介導[19]，從而顯著改善局部血液循環(huán)[20]，降低與關(guān)節(jié)軟骨代謝有關(guān)的酶類物質(zhì)含量[21-22]，清除自由基，達到有效減慢軟骨基質(zhì)降解速度、緩解滑膜炎癥狀以及顯著修復關(guān)節(jié)軟骨細胞目的。

關(guān)節(jié)功能受限和關(guān)節(jié)疼痛是KOA患者最主要的癥狀，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，目前大多數(shù)治療KOA的方法均將緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能作為治療的主要目的。在本研究中，艾灸聯(lián)合功能康復組治療后VAS評分及HSS評分改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這可能是由于本研究取神闕、內(nèi)膝眼、犢鼻、血海、梁丘穴，其中艾灸神闕穴可補中氣、調(diào)節(jié)免疫功能，是治療KOA的治本之法；艾灸內(nèi)膝眼、犢鼻穴可促進關(guān)節(jié)內(nèi)血液循環(huán)，行氣導滯，增加潤滑液的分泌，減輕關(guān)節(jié)摩擦，從而減輕疼痛，恢復關(guān)節(jié)功能；艾灸血海、梁丘穴可有效增加股四頭肌的血液供應[20]，同時配合功能康復保健操訓練，從中醫(yī)經(jīng)筋脈絡理論看，本研究康復訓練肌肉的穴位經(jīng)過血海、膝陽關(guān)等重要穴位，起止點為足三陽和足三陰經(jīng)脈，因而有效的康復保健操不僅可有效訓練膝關(guān)節(jié)周圍肌群，而且可對膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)狀態(tài)予以改善，并疏通局部經(jīng)脈，促進病患組織的修復和新陳代謝，并對患者患肢的結(jié)節(jié)、痛性條索以及粘連等病理物質(zhì)予以有效消除。同時功能康復訓練可加強肌肉彈性，增加全身各關(guān)節(jié)的活動性、靈活性，防止畸形，保持生活自理能力，促進患者心情舒暢，精神愉悅可改善肌肉萎縮，從而改善KOA患者的關(guān)節(jié)功能。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)，應用艾灸聯(lián)合功能康復保健操訓練可改善KOA患者的生存質(zhì)量。根據(jù)SF-36生活質(zhì)量表評估顯示，該療法顯著改善KOA患者的生活質(zhì)量，其療效明顯優(yōu)于西醫(yī)療法及手法推拿。這主要是由于艾灸聯(lián)合功能康復保健操訓練可產(chǎn)生綜合效果，起到一定的協(xié)同作用。現(xiàn)代藥理學研究顯示，艾灸可通過多途徑發(fā)揮治療作用，一方面艾灸對炎癥反應及對與炎癥相關(guān)的細胞因子的表達水平予以調(diào)整，從而發(fā)揮抗炎效果；此外，艾灸可對內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)予以激活、并調(diào)節(jié)基因傳導通路以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號釋放，從而發(fā)揮顯著減輕KOA患者癥狀的作用。而功能康復保健操訓練能夠促進組織修復和新陳代謝，改善組織局部血液循環(huán)狀態(tài)，疏通經(jīng)脈，對患肢結(jié)節(jié)性、痛性條索以及粘連等病理物質(zhì)予以消除，從而改善患者的關(guān)節(jié)功能，降低疼痛，提高臨床治療效果，改善病患的生存質(zhì)量。

綜上所述，艾灸聯(lián)合功能康復保健操對KOA患者進行治療，能夠有效提高其體內(nèi)HA水平并降低IL-1β、TNF-α，顯著改善關(guān)節(jié)功能和緩解疼痛，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應用。然而，本研究也存在一些不足，納入樣本量較少，缺乏對患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的遠期觀察評價等。在今后的研究工作中，需進一步關(guān)注其對患者關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量的遠期影響。