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高潔 肖美鳳 王新康 盧喜烈 薛求真 譯

1 臨床診斷的適應(yīng)證

1.1 暈厥

暈厥是指由于心輸出量低使腦部血流量突然或持續(xù)下降而導(dǎo)致的意識(shí)喪失，可能是由原發(fā)性心電問(wèn)題(如心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速)或血流動(dòng)力學(xué)方面的原因引起的。AECG的作用是識(shí)別緩慢性心律失常(如竇性停搏、房室阻滯)，或者快速性心律失常(如持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速)。

在過(guò)去十年間，關(guān)于暈厥患者診斷和治療的若干指南、評(píng)分和建議相繼發(fā)表。它們大多建議高?；颊咦≡翰⒔邮苓M(jìn)一步的診斷檢查，以明確或排除暈厥的高危因素。絕大多數(shù)低風(fēng)險(xiǎn)患者無(wú)須入院做進(jìn)一步治療，可在門診接受AECG檢測(cè)。

癥狀和心律的相關(guān)性仍是暈厥診斷的基石，可用來(lái)確認(rèn)心臟電活動(dòng)是否引起暈厥。監(jiān)測(cè)方式的選擇取決于事件發(fā)生的頻率。有時(shí)一份體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖可能就足以建立癥狀與心律之間的聯(lián)系(如完全性心臟阻滯)，然而，由于暈厥通常短暫和間歇性出現(xiàn)，在評(píng)估時(shí)難以捕捉，因此長(zhǎng)時(shí)程監(jiān)測(cè)更常用。對(duì)兒科人群的監(jiān)測(cè)是一個(gè)特殊的挑戰(zhàn)，特別是當(dāng)監(jiān)測(cè)對(duì)象為那些可能無(wú)法表達(dá)癥狀或遵從復(fù)雜指示的嬰幼兒。這些年幼患者可能需要量身定制的更自動(dòng)化的記錄系統(tǒng)。

1.1.1 AECG可檢出的緩慢性心律失常 (1) 短暫性和陣發(fā)性高度房室阻滯：AECG可檢測(cè)到房室傳導(dǎo)的突然中斷且不伴有緩慢竇性激動(dòng)發(fā)放。后者提示迷走神經(jīng)或神經(jīng)心源性機(jī)制，而非原發(fā)性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病(不建議植入起搏器)。(2) 竇房結(jié)功能障礙：竇性自律性缺陷包括竇房阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速-心動(dòng)過(guò)緩綜合征、竇性停搏和轉(zhuǎn)復(fù)后心臟停搏(通常與心房顫動(dòng)相關(guān))。盡管竇性心率<40次/min被認(rèn)為是有癥狀患者的潛在致病因素，但僅憑經(jīng)驗(yàn)性的臨界值界定來(lái)診斷是武斷的，因此強(qiáng)烈建議證實(shí)癥狀與節(jié)律之間的相關(guān)性。多種AECG記錄儀可以揭示出竇房結(jié)功能是否不足以滿足患者的代謝需求并產(chǎn)生癥狀。該選擇何種特性的監(jiān)測(cè)儀取決于癥狀發(fā)生的頻率和性質(zhì)。

1.1.2 動(dòng)態(tài)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可檢出的快速性心律失常 (1) 室上性心動(dòng)過(guò)速是暈厥的罕見原因，合并有心力衰竭、心肌病或轉(zhuǎn)復(fù)后的竇性停搏除外。室上性心動(dòng)過(guò)速大多可通過(guò)類似于竇性心律的窄QRS波心動(dòng)過(guò)速來(lái)診斷。它存在多種發(fā)生機(jī)制，有些具有特征性的波形和激動(dòng)順序。在一些患者中，室上性快速性心律失常會(huì)產(chǎn)生寬大畸形的QRS波，并表現(xiàn)為寬QRS波心動(dòng)過(guò)速。由于AECG通常不具有完整的心電圖導(dǎo)聯(lián)體系，因此異常傳導(dǎo)的節(jié)律可能難以被識(shí)別為室上性起源。(2) 室性快速性心律失常包括室性心動(dòng)過(guò)速(單形性和多形性)、心室顫動(dòng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速。AECG監(jiān)測(cè)只是它的檢測(cè)方式之一，癥狀發(fā)作期間記錄最為有效。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的范圍，許多左室功能低下者適合植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，而其他患者則需要行腔內(nèi)電生理檢查，以程序性刺激誘發(fā)室速。

AECG監(jiān)護(hù)儀適用于不明原因暈厥的患者。對(duì)AECG記錄的使用基于以下兩個(gè)目的：① 捕獲到足以解釋暈厥的嚴(yán)重心律失常事件，預(yù)示著可能發(fā)生更嚴(yán)重的心律失常事件，或本身就足以明確應(yīng)當(dāng)采取何種治療或干預(yù)措施。② 若心律失常事件與復(fù)發(fā)癥狀相關(guān)，則可以指導(dǎo)治療。同樣有意義的是，如果能證明在癥狀復(fù)發(fā)期間沒(méi)有心律失常發(fā)生，則可有效排除暈厥與心律失常的相關(guān)性。例如，當(dāng)觀察到更高級(jí)的房室阻滯，尤其是束支阻滯(如二度Ⅱ型房室阻滯或一過(guò)性三度房室阻滯)時(shí)，滿足第一條診斷目的。在驗(yàn)證第二條目的時(shí)，一項(xiàng)短程Holter監(jiān)測(cè)研究發(fā)現(xiàn)，4%的患者的臨床癥狀與記錄到的心律失常相關(guān)，17%的患者癥狀與監(jiān)測(cè)儀記錄的心律失常無(wú)關(guān)。

AECG記錄儀的類型和記錄的持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的病史進(jìn)行調(diào)整，但一般診斷率不高，其取決于臨床癥狀的發(fā)作頻率。延長(zhǎng)記錄時(shí)間或許能提高診斷率。在一項(xiàng)試驗(yàn)中，與48 h AECG監(jiān)測(cè)相比，從一個(gè)月的心電圖循環(huán)記錄中獲知癥狀-節(jié)律相關(guān)性的總概率從22%升高到56%。在另一項(xiàng)研究中，對(duì)于將植入式循環(huán)記錄儀(implantable loop recorder，ILR)指定為首要診斷策略的患者，癥狀-節(jié)律相關(guān)性記錄時(shí)間的中位值為16 d；經(jīng)過(guò)一個(gè)月的監(jiān)測(cè)，87%的患者被證實(shí)癥狀與節(jié)律相關(guān)。延長(zhǎng)ILR的監(jiān)測(cè)可進(jìn)一步提高暈厥的診斷率，據(jù)報(bào)道可高達(dá)85%。

盡管運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心律失常通常用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)來(lái)診斷，但AECG記錄或許也有一定的價(jià)值，尤其是對(duì)青少年。這有助于在更自然的活動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行心電記錄，并且還可能記錄到在人為設(shè)置的平板運(yùn)動(dòng)條件下達(dá)不到的運(yùn)動(dòng)水平，從而增強(qiáng)癥狀-節(jié)律的相關(guān)性。

1.2 心悸

心悸是AECG最常見的指征，也是最初研發(fā)AECG的主要?jiǎng)右蛑?。高達(dá)20%的門診患者出現(xiàn)心悸，大多數(shù)為良性病因。雖然1/3的心悸患者可通過(guò)詳細(xì)的病史、體格檢查和12導(dǎo)聯(lián)心電圖確診，但對(duì)其余患者而言，AECG用于臨床診斷的性價(jià)比最高。

對(duì)以下不明原因的心悸患者，AECG監(jiān)測(cè)有助于揭示癥狀-心電相關(guān)性：① 病史、體格檢查和12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果提示可能存在心律失常；② 已確診為結(jié)構(gòu)性心臟病、有心臟性猝死家族史或遺傳性離子通道病(有發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn))；③ 患者需要確認(rèn)自身癥狀并獲得具體的解釋；④ 根據(jù)癥狀制定治療方案，且特殊治療方法(如射頻消融、抗心律失常治療)的選用取決于正式的心律失常診斷。

AECG監(jiān)測(cè)對(duì)于不明原因的、耐受良好的復(fù)發(fā)性心悸的診斷非常關(guān)鍵。在選擇監(jiān)測(cè)設(shè)備時(shí)，應(yīng)考慮患者的臨床表現(xiàn)和心悸的發(fā)作頻率。傳統(tǒng)AECG監(jiān)測(cè)儀(24～48 h)適用于每天經(jīng)常出現(xiàn)心悸的患者，或總能再現(xiàn)癥狀的患者(如體位性或勞累性心悸患者)。患者每天堅(jiān)持記錄下心悸發(fā)生的時(shí)間非常重要。心電圖上識(shí)別出的自發(fā)性心律失常與心悸的相關(guān)性是可變的，有時(shí)可能相關(guān)性很小。循環(huán)事件記錄儀和交互式心電圖應(yīng)用軟件適用于偶發(fā)性心悸和不可預(yù)測(cè)性心悸患者，其僅在患者激活監(jiān)護(hù)儀時(shí)才能保存和傳輸心電圖。這些裝置有助于揭示癥狀與節(jié)律的相關(guān)性，但要求患者保持警惕并能及時(shí)激活記錄儀。與24 h Holter相比，連續(xù)循環(huán)記錄儀的診斷率更高，且已被證實(shí)更具成本效益。研究表明，2周的心電圖監(jiān)測(cè)在暈厥診斷率和相關(guān)成本之間達(dá)到最佳平衡。AECG的診斷率與監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)(表1)，且取決于研究人群中“準(zhǔn)確報(bào)告者”所占比例。在通常情況下，節(jié)律的診斷結(jié)果可反映研究對(duì)象中心律失常的患病率。

表1 不同動(dòng)態(tài)心電記錄方式的診斷率估計(jì)值

*： 估計(jì)值不確定。編寫委員會(huì)參考了已發(fā)表的研究資料和未發(fā)表的相關(guān)信息，但由于缺少對(duì)照試驗(yàn)或檢測(cè)到的心律失常與長(zhǎng)期預(yù)后的相關(guān)性試驗(yàn)結(jié)果，而未能獲得準(zhǔn)確的估計(jì)值

1.3 胸痛和冠脈缺血

AECG監(jiān)測(cè)可用于診斷胸痛的病因(動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈疾病和Prinzmetal變異型心絞痛)、識(shí)別體表心電圖上無(wú)明顯表現(xiàn)的非典型胸痛，并評(píng)估“缺血負(fù)荷”的大小、缺血持續(xù)時(shí)間與ST段壓低程度。在冠狀動(dòng)脈疾病患者中，動(dòng)態(tài)缺血的發(fā)作大多是無(wú)癥狀的，因此可使用客觀的心電圖監(jiān)測(cè)(如AECG)來(lái)確定患者日常活動(dòng)中缺血的嚴(yán)重程度。

缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是ST段壓低至少0.5～1.0 mV(0.5～1.0 mm)，且至少持續(xù)1 min才恢復(fù)正常。據(jù)報(bào)道，對(duì)經(jīng)血管造影確定的胸痛和已知冠狀動(dòng)脈疾病患者，通過(guò)連續(xù)心電圖檢測(cè)到的ST段壓低診斷缺血的敏感性(62%)、特異性(61%)與使用相同導(dǎo)聯(lián)記錄的平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果相近(分別為67%和65%)。AECG監(jiān)測(cè)顯示，近半數(shù)穩(wěn)定型冠脈疾病患者表現(xiàn)為一過(guò)性ST段壓低，可能意味著缺血性事件的發(fā)生。AECG監(jiān)測(cè)所提供的這一重要的預(yù)后信息，可能超出了在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的發(fā)現(xiàn)。在一項(xiàng)研究中，經(jīng)過(guò)多變量校正后，僅在AECG監(jiān)測(cè)期間有ST段壓低而在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中未見ST段壓低，強(qiáng)烈提示預(yù)后不良。在不穩(wěn)定型冠脈綜合征患者中，無(wú)癥狀性缺血可預(yù)測(cè)短期和長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)。

AECG監(jiān)測(cè)也被用于診斷和管理患有Prinzmteal變異型心絞痛這種罕見綜合征的患者，但至于要采取何種恰當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)預(yù)防血管痙攣的發(fā)作，主要是基于心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室的有創(chuàng)性測(cè)試。

在ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的早期再灌注仍然是關(guān)鍵的治療干預(yù)措施。由于只有特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能開展PCI，因此院前診斷在實(shí)踐中具有優(yōu)勢(shì)，具體表現(xiàn)為，繞過(guò)急診科，將救護(hù)車輛引導(dǎo)至最佳場(chǎng)所，并在患者接收?qǐng)鏊龊镁o急PCI及相關(guān)治療的準(zhǔn)備。緊急運(yùn)輸系統(tǒng)必須能記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖并將其發(fā)送到診斷中心，由能夠熟練讀圖的技師出具診斷報(bào)告。這樣的緊急運(yùn)輸系統(tǒng)已在丹麥衛(wèi)生系統(tǒng)中正式運(yùn)行多年，每年處理約4000例心電圖，已有81%的院前診斷為STEMI的患者接受了急診PCI，且診斷的假陽(yáng)性率在可接受范圍內(nèi)較低。隨著這種快速分診系統(tǒng)的應(yīng)用，STEMI患者的30 d死亡率有所下降，不僅證實(shí)了其技術(shù)可行性，而且也意味著能給臨床帶來(lái)顯著影響。

1.4 對(duì)兒科患者的特殊考慮因素

對(duì)兒科患者行AECG檢查應(yīng)予以特殊考慮。對(duì)患兒行AECG檢查的適應(yīng)證與成年患者類似，主要取決于癥狀發(fā)作的頻率及持續(xù)時(shí)間；AECG檢查也可用于危險(xiǎn)分層和療效評(píng)估。

心悸是一種常見癥狀。AECG在10%～15%的心悸患兒中記錄到相關(guān)的心律失常；相反，具有相同癥狀的患者中近半數(shù)表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速。在一項(xiàng)納入495名患兒的單中心研究中，電話傳輸心電事件監(jiān)測(cè)儀(transtelephonic electrocardiographic event monitor, TTM)的診斷率達(dá)48%；相反，該研究中超過(guò)半數(shù)的患兒在癥狀發(fā)作時(shí)未能傳輸出單個(gè)、清晰的心電圖，由此凸顯出患者觸發(fā)設(shè)備應(yīng)用于兒科人群的局限性。與年齡相關(guān)的依從性更加復(fù)雜：大多數(shù)5歲以下的幼兒無(wú)法完成事件觸發(fā)監(jiān)控。臨床醫(yī)生可以讓患兒的父母、看護(hù)者甚至教師在患兒癥狀發(fā)作時(shí)觸發(fā)設(shè)備，從而規(guī)避上述問(wèn)題。盡管如此，在時(shí)間緊迫的事件中，這種方式也不盡合理，因此仍是這類設(shè)備主要的局限性。

暈厥的發(fā)生限制了患者利用觸發(fā)式AECG進(jìn)行病因診斷。由于暫時(shí)喪失意識(shí)，暈厥患者往往無(wú)法觸發(fā)設(shè)備，因此，臨床醫(yī)生建議對(duì)門診患者使用無(wú)須患者觸發(fā)的連續(xù)記錄裝置進(jìn)行心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。在某些情況下，ILR可能捕捉到暈厥事件。心源性胸痛在兒科人群中極少發(fā)生。在一項(xiàng)大型前瞻性研究中，<5%的兒科患者被確診為心源性胸痛。因此，盡管AECG的診斷率較低，但可用于排除與心臟或節(jié)律相關(guān)病因的癥狀，給患者及其家屬提供進(jìn)一步的確認(rèn)。

AECG可用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于無(wú)癥狀預(yù)激綜合征患者，2012年美國(guó)兒科和先天性電生理學(xué)會(huì)(PACES)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)(HRS)發(fā)布的專家共識(shí)建議，可利用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試來(lái)檢測(cè)預(yù)激性的逐搏消失。這可以通過(guò)AECG實(shí)現(xiàn)，盡管常規(guī)導(dǎo)聯(lián)分析和心電圖質(zhì)量不如在正式壓力負(fù)荷測(cè)試期間進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)節(jié)律評(píng)估所獲得的。AECG是先天性心臟病患兒系列評(píng)估中的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目之一。例如，針對(duì)已治愈的先心病患兒或是仍有顯著的血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，AECG是Ⅰ類推薦；針對(duì)患有先天性心臟病的成年患者，AECG被認(rèn)為是用來(lái)監(jiān)測(cè)心律失常和/或傳導(dǎo)障礙的Ⅱa類推薦。非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速是肥厚型心肌病患者猝死的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于先天性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯患者，心臟起搏器植入指征主要是Holter監(jiān)測(cè)中是否存在長(zhǎng)時(shí)間停搏、平均心率低下或出現(xiàn)復(fù)雜的室性異位節(jié)律。

盡管在兒科患者中的應(yīng)用存在局限性，但AECG已成為節(jié)律評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)診斷工具。隨著技術(shù)的改進(jìn)、設(shè)備兼容性的提高且年幼患者也能輕松攜帶(如能連續(xù)監(jiān)測(cè)的貼片式設(shè)備)，這些設(shè)備的效用和診斷能力無(wú)疑將得到提高。

2 預(yù)測(cè)和危險(xiǎn)分層的臨床適應(yīng)證

AECG檢測(cè)的一過(guò)性心律失常、電生理信號(hào)波動(dòng)或自主神經(jīng)紊亂可用于危險(xiǎn)分層，但其預(yù)測(cè)價(jià)值視臨床情況而定。如果沒(méi)有結(jié)構(gòu)性心臟病和/或電活動(dòng)性發(fā)生改變的心臟病，那么這些記錄對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值通常很小，甚至可以忽略不計(jì)。

2.1 缺血性心臟病和心梗后患者

長(zhǎng)期以來(lái)，人們認(rèn)為室性早搏(室早)和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)與急性心梗后患者風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。近年來(lái)，心肌梗死的護(hù)理性質(zhì)變化很大，因此，更多的新分析方法適用于指導(dǎo)現(xiàn)代護(hù)理。對(duì)非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment ele-vation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)患者而言，入院后最初48 h后發(fā)生非持續(xù)性室速(持續(xù)≥3個(gè)心搏， 頻率≥100次/min)預(yù)示著死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加。在雷諾嗪對(duì)NSTE-ACS患者中再發(fā)心血管事件影響(MERLIN-TIMI)的36項(xiàng)試驗(yàn)中，經(jīng)過(guò)持續(xù)7 d 的心電監(jiān)測(cè)，半數(shù)以上患者至少發(fā)作過(guò)一次非持續(xù)性室速。此外，非持續(xù)性室速發(fā)作的持續(xù)心搏不論長(zhǎng)短(4～7個(gè)或≥8個(gè)心搏)，均與心臟性猝死一年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)增加2.3～2.8倍顯著相關(guān)，尤其是與心肌缺血相關(guān)時(shí)，而與既往是否存在心肌梗死無(wú)關(guān)。入院48 h后發(fā)生短暫的非持續(xù)性室速與心臟性猝死一年內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)增加2.9～3.7倍顯著相關(guān)，而入院后最初48 h內(nèi)發(fā)生短暫的非持續(xù)性室速則沒(méi)有類似的風(fēng)險(xiǎn)。在臨床實(shí)踐中，我們沒(méi)有根據(jù)AECG的監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行有效的治療干預(yù)，因此可能限制了AECG的應(yīng)用。

在急性心梗后患者住院晚期(>24 h)，AECG檢測(cè)到的非持續(xù)性室速發(fā)作與較高的持續(xù)性室速發(fā)生率及隨后的死亡率升高有關(guān)；出院后，非持續(xù)性室速對(duì)心梗后患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。對(duì)急性心梗幸存者進(jìn)行非持續(xù)性室速檢測(cè)，對(duì)隨后的死亡率預(yù)測(cè)價(jià)值不大，而僅考慮心律失常事件時(shí)，其完全沒(méi)有預(yù)后價(jià)值。雖然在24 h心電記錄中存在非持續(xù)性室速是心肌梗死后自主神經(jīng)張力及反射試驗(yàn)(ATRAMIT)不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并且使Holter監(jiān)測(cè)用于危險(xiǎn)分層的獲益增大，但目前心梗后患者仍是接受再灌注和β受體阻滯劑治療，非持續(xù)性室速可能無(wú)法作為長(zhǎng)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，尤其是考慮到LVEF等其他協(xié)變量時(shí)。鑒于上述原因，目前AECG并不常用。

心肌梗死患者出院后，左心室瘢痕的形成和重塑可能會(huì)產(chǎn)生適當(dāng)?shù)碾娚砘|(zhì)，引發(fā)非持續(xù)性和持續(xù)性室性心律失常。盡管20世紀(jì)80年代和90年代初發(fā)表的心梗后患者的相關(guān)研究指出，對(duì)于左心室功能障礙的心肌梗死幸存者，頻發(fā)室速和非持續(xù)性室速是其發(fā)生心律失常風(fēng)險(xiǎn)及心臟性猝死的強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，然而在現(xiàn)代，非持續(xù)性室速的獨(dú)立預(yù)測(cè)價(jià)值尚未得到確證。之所以會(huì)出現(xiàn)這種矛盾，是因?yàn)镠olter記錄時(shí)間差異很大，在不同患者群體中監(jiān)測(cè)到的非持續(xù)性室速極具時(shí)間變異性。

另一方面，非持續(xù)性室速被證明是LVEF相對(duì)穩(wěn)定(LVEF> 35%)的心梗后患者發(fā)生心臟性猝死的重要預(yù)測(cè)因子，獨(dú)立于糖尿病、年齡和LVEF。在程序性心室刺激期間，非持續(xù)性室速伴持續(xù)性室速的誘發(fā)與心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)。在多中心非持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速試驗(yàn)(MUSTT)開展后，隨著電生理指導(dǎo)下ICD植入患者生存率的提高，AECG對(duì)LVEF在35%～40%的心梗后患者的非持續(xù)性室速檢測(cè)能發(fā)揮一定的作用。

總之，在采用再灌注和β受體阻滯劑治療的既往心?；颊咧?，如果考慮到其他協(xié)變量(如LVEF)，那么非持續(xù)性室速就不是長(zhǎng)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。在針對(duì)缺血性心力衰竭患者的相關(guān)研究中，對(duì)于動(dòng)態(tài)Holter記錄中不規(guī)則心室活動(dòng)的預(yù)測(cè)價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。然而，如果監(jiān)測(cè)到長(zhǎng)時(shí)程(>8個(gè)心搏)和快速(心率>120次/min)發(fā)作的非持續(xù)性室速，就有理由利用非侵入性甚至侵入性手段進(jìn)一步探索心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)。在射血分?jǐn)?shù)(EF)居于臨界值(如35%～40%)的患者中，一旦檢測(cè)到任何非持續(xù)性室速，臨床醫(yī)師就可能做進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層，并確定是否要在電生理檢查指導(dǎo)下植入ICD。

2.2 非缺血性擴(kuò)張型心肌病

非缺血性擴(kuò)張型心肌病(nonischemic dilated cardiomyopathy，NIDCM)可能是由多種原因引起的，包括病毒介導(dǎo)的自身免疫性疾病，以及中毒和代謝、遺傳和心動(dòng)過(guò)速等引起的多種病癥。心動(dòng)過(guò)速性心肌病可由房性心律失常引起，伴有快速和/或不規(guī)則的心室反應(yīng)或頻繁的室性異位節(jié)律。在這種情況下，AECG監(jiān)測(cè)可用于評(píng)估心率或異位節(jié)律的頻率及復(fù)雜性，以便做出診斷和/或確定侵入性治療方法(如射頻消融)的適應(yīng)證。

NIDCM患者大多死于進(jìn)展的心臟性猝死或心力衰竭。從理論上講，AECG監(jiān)測(cè)通過(guò)檢測(cè)非持續(xù)性室速的發(fā)作和評(píng)估其他基于Holter的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)記，可能有助于進(jìn)行心臟性猝死的危險(xiǎn)分層。然而，與缺血性心肌病患者的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相反，AECG對(duì)NIDCM患者的預(yù)后價(jià)值相當(dāng)?shù)?，且仍然存在?zhēng)議。

據(jù)報(bào)道，NIDCM患者中非持續(xù)性室速的發(fā)生率從33%到79%不等。Iacoviello等研究發(fā)現(xiàn)，非持續(xù)性室速與隨訪期間心律失常事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3倍相關(guān)；結(jié)合低LVEF和異常QT間期變化這兩項(xiàng)指標(biāo)，非持續(xù)性室速的預(yù)后價(jià)值有所提高。在德國(guó)馬爾堡心肌病研究中，單獨(dú)評(píng)估的非持續(xù)性室速與心律失常事件風(fēng)險(xiǎn)的增加無(wú)關(guān)，但與低LVEF結(jié)合后，聯(lián)合預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)增加了8倍。一項(xiàng)薈萃分析顯示，對(duì)于NIDCM合并LVEF降低的患者，非持續(xù)性室速是獨(dú)立于LVEF的統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的心臟性猝死的預(yù)測(cè)因子。最近一項(xiàng)基于45項(xiàng)研究、囊括6000例以上患者的薈萃分析得出結(jié)論：?jiǎn)为?dú)評(píng)估的非持續(xù)性室速是心律失常性終點(diǎn)(定義為突發(fā)性或心律失常性死亡、心臟驟停、記錄的ICD治療及室速/室顫)的重要風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子(OR=2.92，P<0.001)。非持續(xù)性室速的陰性預(yù)測(cè)值高達(dá)90%，然而，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為20%。該研究總結(jié)了多種危險(xiǎn)分層方法的預(yù)后價(jià)值，發(fā)現(xiàn)不良預(yù)后的最佳預(yù)測(cè)因子為T波電交替(T-wave alternans，TWA)、左心室舒張末期直徑、電生理檢查、信號(hào)平均心電圖、LVEF、QRS間期和非持續(xù)性室速；而自主神經(jīng)功能障礙的標(biāo)志物(如壓力反射敏感性)、心率變異性(heart rate variability，HRV)和心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)則沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w而言，在NIDCM患者中，非持續(xù)性室速的危險(xiǎn)分層作用不大，因此不支持在這類人群中常規(guī)使用非侵入性檢測(cè)技術(shù)。

2.3 肥厚型心肌病

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)的不良臨床過(guò)程與心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)增加、進(jìn)行性心力衰竭和房顫引起的并發(fā)癥有關(guān)。HCM是年輕人，尤其是運(yùn)動(dòng)員發(fā)生心臟性猝死最常見的原因。

暈厥和心悸是HCM患者的主訴癥狀，最常被報(bào)道。暈厥事件可能由傳導(dǎo)障礙、陣發(fā)性快心室率型房性心律失常、左室流出道梗阻或神經(jīng)介導(dǎo)性事件，甚至是潛在的致命性室性心律失常引起。高達(dá)30%的HCM患者在Holter監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)非持續(xù)性室速，其發(fā)作頻率與心肌纖維化程度有關(guān)。由于暈厥被認(rèn)為是HCM患者心臟性猝死的危險(xiǎn)因素，因此，應(yīng)進(jìn)行包括心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和AECG在內(nèi)的仔細(xì)檢查。2011年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/(AHA)發(fā)布的指南推薦24 h AECG監(jiān)測(cè)，而2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)指南建議在患者患病初期臨床評(píng)估中，采用更長(zhǎng)時(shí)程的48 h AECG監(jiān)測(cè)，以檢測(cè)房性及室性心律失常(推薦證據(jù)級(jí)別Ⅰb)。

在高達(dá)38%的HCM患者中觀察到了陣發(fā)性室上性心律失常(包括房顫)，并且患者對(duì)其耐受性差，導(dǎo)致暈厥發(fā)作或心力衰竭。根據(jù)ESC指南，HCM患者如果左心房直徑≥45 mm(被認(rèn)為是房顫和卒中的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子)，即使沒(méi)有癥狀，也應(yīng)每6～12個(gè)月行48 h AECG檢測(cè)房顫。

AECG監(jiān)測(cè)是HCM患者心臟性猝死危險(xiǎn)分層的重要組成部分，尤其是在較年輕的受試者中。然而，非持續(xù)性室速的特征是對(duì)心臟性猝死危險(xiǎn)分層的陰性預(yù)測(cè)值高(95%)、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低。最近發(fā)布的ESC指南建議根據(jù)HCM心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)公式估算5年猝死率。該“預(yù)后指數(shù)”將檢測(cè)到的非持續(xù)性室速與心臟結(jié)構(gòu)異常和心臟性猝死家族史、不明原因的暈厥和年齡相結(jié)合(推薦證據(jù)級(jí)別Ⅰb類)。在非持續(xù)性室速(定義為心率≥120 次/min，持續(xù)≥3個(gè)室早)的檢測(cè)中，48 h AECG結(jié)合臨床病史和超聲心動(dòng)圖被認(rèn)為是一線評(píng)估推薦。如果ICD植入前，在AECG上能觀察到較長(zhǎng)的非持續(xù)性室速片段，則預(yù)示著隨訪期間進(jìn)行ICD治療是恰當(dāng)?shù)?。非持續(xù)性室速的嚴(yán)重程度指數(shù)(心率×?xí)r長(zhǎng)/100>28)與ICD干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)增加5倍以上相關(guān)。如果使用藥物治療室性心律失常，則可以重復(fù)開展AECG檢測(cè)。

在隨訪期間，一旦出現(xiàn)任何提示心律失常的癥狀，應(yīng)重復(fù)AECG監(jiān)測(cè)，或是每隔1～2年常規(guī)監(jiān)測(cè)一次，以評(píng)估非持續(xù)性室速發(fā)作的證據(jù)(Ⅱa類)或檢測(cè)無(wú)癥狀房顫發(fā)作(Ⅱb類)。2014年的ESC指南建議在所有受試者中進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的記錄(48 h)，并對(duì)有竇性心律且左心房直徑≥45 mm的患者進(jìn)行更頻繁的監(jiān)測(cè)(每隔6～12個(gè)月)。

2.4 致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病

致心律失常性右室發(fā)育不良/心肌病(arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy，ARVD/C) 與發(fā)生心臟性猝死和/或進(jìn)行性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。ARVD/C患者可能無(wú)癥狀，或是伴有心悸、頭暈或暈厥，可能與頻繁的心室異位節(jié)律或室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作有關(guān)。重要的是，心臟性猝死可能是疾病的首發(fā)表現(xiàn)，特別是在年輕運(yùn)動(dòng)員中。

根據(jù)ARVC診斷標(biāo)準(zhǔn)(2010)專家共識(shí)，ARVD/C可基于多維評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行診斷。心律失常的診斷和危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)主要是存在呈左束支阻滯形態(tài)伴電軸左偏的非持續(xù)性或持續(xù)性室速；次要標(biāo)準(zhǔn)：① 呈右室流出道形態(tài)的非持續(xù)性或持續(xù)性室速；② 具有右偏或未知電軸的左束支阻滯；③ 室早負(fù)荷>500/24 h。因此，所有疑似ARVD/C患者在初步評(píng)估中，都應(yīng)接受24 h AECG監(jiān)測(cè)，且為了捕捉到心律失常，可考慮延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間。我們注意到在ARVD/C患者中，室早負(fù)荷的日變化差異很大。然而，據(jù)Camm等報(bào)道，在近90%的病例中，24 h AECG足以記錄到ARVC專家共識(shí)所要求的每24 h發(fā)作500次以上的室早；如果將監(jiān)測(cè)時(shí)間延長(zhǎng)至96 h，則被正確分層的患者比例可提高至95.5%。

AECG還能用于經(jīng)ICD治療的患者。非持續(xù)性室速或室早負(fù)荷>1000/24 h可預(yù)測(cè)適當(dāng)?shù)腎CD放電，而后者則與ICD放電風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上有關(guān)。識(shí)別房性心律失常很重要，因?yàn)樗赡茴A(yù)示著ICD治療不恰當(dāng)，且與ARVD/C患者的心臟移植風(fēng)險(xiǎn)較高和心臟性死亡率相關(guān)。

在評(píng)估ARVD患者的所有一級(jí)親屬時(shí)，應(yīng)進(jìn)行AECG監(jiān)測(cè)。右心室起源的室速發(fā)作或室早負(fù)荷>200/24 h提示家族性受累。對(duì)于疑似ARVD/C的受試者應(yīng)每隔多長(zhǎng)時(shí)間重新做系列評(píng)估，目前尚未達(dá)成共識(shí)，但每年一次評(píng)估是合理的。在對(duì)ARVD/C患者親屬的一項(xiàng)為期4年的隨訪中，記錄到的電信號(hào)異常，如心電圖和/或AECG異?？赡芟扔谛呐K結(jié)構(gòu)性改變而發(fā)生。ARVC患者即使體表心電圖正常，也可能在AECG檢測(cè)中觀察到復(fù)雜的室性心律失常。

2.5 預(yù)激綜合征

AECG監(jiān)測(cè)可能有助于評(píng)估預(yù)激綜合征患者的旁路傳導(dǎo)特性。如果前傳不應(yīng)期較短，則猝死風(fēng)險(xiǎn)與該旁路的快速傳導(dǎo)有關(guān)，尤其是在房顫發(fā)作期間。在AECG連續(xù)記錄期間，間歇性預(yù)激或伴有竇性心律加速的突然無(wú)預(yù)激提示“猝死風(fēng)險(xiǎn)較低”，例如，房顫發(fā)作時(shí)，預(yù)激的最短RR間期> 250 ms。AECG可能也有助于識(shí)別患有非持續(xù)性房顫的預(yù)激綜合征患者。

2.6 遺傳性原發(fā)性心律失常

心臟離子通道病是一組異質(zhì)性遺傳性疾病，如長(zhǎng)/短QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速、早期復(fù)極綜合征和特發(fā)性室顫，通常由編碼離子通道或調(diào)節(jié)蛋白的基因突變所引起。該病的特征是患者無(wú)明顯的結(jié)構(gòu)性心臟病，且由室性快速性心律失常引起的猝死風(fēng)險(xiǎn)較高。體表心電圖是診斷這些疾病和預(yù)測(cè)猝死風(fēng)險(xiǎn)的必要條件。離子通道病可表現(xiàn)為多種心電圖表型，因此，AECG監(jiān)測(cè)可用于評(píng)估提示疾病的瞬時(shí)電生理信號(hào)變化。然而，在遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征患者中，AECG最重要的作用是心律失常檢測(cè)和危險(xiǎn)分層。值得注意的是，HRS/EHRA/APHRS有關(guān)遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征的專家共識(shí)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)對(duì)離子通道病患者的暈厥發(fā)作起源進(jìn)行詳盡的評(píng)估。暈厥被認(rèn)為是心臟性猝死的重要風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志。

2.6.1 長(zhǎng)QT綜合征 長(zhǎng)QT綜合征(long QT syndrome，LQTS)是一種遺傳性離子通道病，其特征包括QT間期延長(zhǎng)，以及易發(fā)生暈厥、心臟驟停，或是與尖端扭轉(zhuǎn)型多形性室速(可能惡化為室顫)相關(guān)的猝死。最近的修訂版指南建議，LQTS的診斷應(yīng)基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分和/或重復(fù)多次心電圖所提示的QTc間期≥480 ms，或病原性基因突變。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的增加與QTc間期顯著延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常和暈厥相關(guān)。基于體表心電圖可測(cè)量QT間期；然而，AECG可能揭示QT間期的短暫性延長(zhǎng)和/或與不順應(yīng)心率的QT間期改變。復(fù)極異常通常與心率突變有關(guān)。在RR間期逐漸延長(zhǎng)或縮短的情況下，QT間期在生理范圍內(nèi)與心率呈線性相關(guān)；然而，在RR間期突變的情況下，QT間期與心率沒(méi)有線性相關(guān)性。據(jù)報(bào)道，在LQTS患者的室速發(fā)作前，RR間期可能呈“短-長(zhǎng)”周期變化。AECG可能有助于提示T波異常、評(píng)估R-on-T現(xiàn)象、捕捉TWA的不良信號(hào)、檢測(cè)非持續(xù)性或持續(xù)性室速(特別是尖端扭轉(zhuǎn)型室速)，以及識(shí)別QT間期本身的延長(zhǎng)。除了QTc間期>500 ms的受試者，QTc間期<500 ms的患者也必須經(jīng)常進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖檢測(cè)和24 h Holter監(jiān)測(cè)。在運(yùn)動(dòng)測(cè)試或Holter記錄期間，心率<100次/min時(shí)QTc間期>500 ms可能提示LQTS，而QTc間期<500 ms則考慮是在生理范圍內(nèi)。QT間期對(duì)心率變化的不恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)性改變，甚或是短暫的QT間期延長(zhǎng)具有一定的臨床價(jià)值。

是否需要通過(guò)AECG監(jiān)測(cè)來(lái)確診或幫助制定治療策略(如ICD植入或藥物劑量)仍未明確，但12導(dǎo)聯(lián)心電圖仍然是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在隨訪期間，AECG可用于評(píng)估藥物治療的效果及其潛在的不良反應(yīng)(如心動(dòng)過(guò)緩)。關(guān)于無(wú)創(chuàng)性心電圖的危險(xiǎn)分層，可以考慮使用AECG來(lái)檢測(cè)增加的QT間期變異性/離散度，這被認(rèn)為是電活動(dòng)不穩(wěn)定性的標(biāo)志，因此與心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的升高相關(guān)。

2.6.2 短QT綜合征 短QT綜合征(short QT syndrome，SQTS)是心臟離子通道病，表現(xiàn)為QTc間期≤340 ms、QT間期持續(xù)縮短，且無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者易發(fā)房顫和心臟性猝死。SQTS的臨床表現(xiàn)差異很大，可能完全無(wú)癥狀，也可能以心臟性猝死為首發(fā)癥狀。在目前全球最大的SQTS患者數(shù)據(jù)庫(kù)中，有暈厥史者占24%；以暈厥為首發(fā)癥狀者占14%；31%的患者出現(xiàn)心悸，且大多是由記錄到的房顫或房撲引起的。對(duì)于SQTS患者而言，AECG可用于確定暈厥和心悸的原因，尤其是檢測(cè)房顫的發(fā)作，但對(duì)診斷或指導(dǎo)預(yù)防性治療幾乎不起作用。

2.6.3 Brugada綜合征 Brugada綜合征是一種與原發(fā)性遺傳性電活動(dòng)相關(guān)的心臟病，其特征是右心前區(qū)心電圖導(dǎo)聯(lián)復(fù)極異常且易發(fā)生危及生命的室性心律失常。1型Brugada綜合征的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)是J點(diǎn)抬高2 mm伴有ST段弓背向上型抬高，且V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置，其自發(fā)性發(fā)作或由激發(fā)試驗(yàn)所誘發(fā)。Brugada綜合征患者的心電圖變化很大，可隨時(shí)間的推移從1型轉(zhuǎn)變到其他類型，甚或趨于正?；?，反之亦可。因此，一些人認(rèn)為12導(dǎo)聯(lián)AECG可能有助于顯示出Brugada綜合征疑似患者的瞬時(shí)Brugada心電圖波形。最近，Cerrato等以Brugada登記中的251例患者為研究對(duì)象，分析了其12導(dǎo)聯(lián)24 h AECG記錄顯示為1型Brugada綜合征的患病情況，其中30%為自發(fā)型，70%為藥物誘發(fā)。他們發(fā)現(xiàn)，主要來(lái)自藥物誘導(dǎo)組的患者中有20%可以檢測(cè)到“自發(fā)”但間歇性出現(xiàn)的1型Brugada綜合征的心電圖改變。瞬時(shí)Brugada波形好發(fā)于下午時(shí)段(12：00—18：00)。研究人員建議，先應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)AECG監(jiān)測(cè)對(duì)Brugada綜合征進(jìn)行篩查，以避免使用藥物的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，相較于重復(fù)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查或常規(guī)放置電極的Holter檢測(cè)，將V1、V2導(dǎo)聯(lián)電極移至第三肋間隙的12導(dǎo)聯(lián)Holter記錄檢測(cè)1型Brugada綜合征的敏感性更高。此外，AECG可用于評(píng)估其他心律失常，或可能支持無(wú)癥狀性Brugada綜合征診斷的心電圖圖形，如房顫、ST-T波電交替、自發(fā)性左束支阻滯和室早等。

挽救生命療法即ICD植入術(shù)，適用于治療Brugada綜合征。然而，由于對(duì)有癥狀性患者難以確診，因此當(dāng)不明原因暈厥患者疑似有Brugada綜合征時(shí)(如基于家族史或存在發(fā)熱、特定藥物等特征性觸發(fā)因素)，可以考慮延長(zhǎng)AECG記錄時(shí)間，并將導(dǎo)聯(lián)作常規(guī)或特殊放置。

2.6.4 兒茶酚胺敏感性多形性室速 兒茶酚胺敏感性多形性室速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT)是一種罕見卻高度致命的遺傳性離子通道病，其特征是無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的受試者在青春期早期，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)或情緒誘發(fā)的心悸和/或暈厥。CPVT患者發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)與腎上腺素誘導(dǎo)的雙向和多形性室速有關(guān)。由于靜息體表心電圖無(wú)法診斷疑似CPVT，因此應(yīng)進(jìn)一步開展心電評(píng)估和激發(fā)試驗(yàn)，可能包括AECG監(jiān)測(cè)，以評(píng)估日?；顒?dòng)和情緒壓力下是否發(fā)生室性快速性心律失常；最重要的是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試，以評(píng)估室性心律失常與兒茶酚胺水平升高的關(guān)系。心室異位節(jié)律通常在心率達(dá)110～130 次/min時(shí)出現(xiàn)，且其數(shù)量和復(fù)雜性隨著心率的加快而增大。腎上腺素引起的房性心律失常也很常見。

AECG可被推薦用于評(píng)價(jià)CPVT患者藥物治療的效果。2013年，HRS/EHRA/APHRS共同發(fā)布了《遺傳性原發(fā)性心律失常綜合征診斷治療專家共識(shí)》，建議定期進(jìn)行AECG監(jiān)測(cè)和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以確定室性心律失常發(fā)作時(shí)的心率并評(píng)估抗心律失常治療的效果，盡管Holter監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)無(wú)癥狀的室早并不意味著預(yù)后不良。

2.6.5 早期復(fù)極綜合征 繼Ha?ssaguerre等2008年首次報(bào)道以來(lái)，人們?cè)絹?lái)越關(guān)注早期復(fù)極的心電圖模式，其多年來(lái)一直被認(rèn)為是一種良性的心電圖表現(xiàn)。多項(xiàng)研究報(bào)道，在特發(fā)性室速患者中經(jīng)常觀察到下壁和/或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高。然而，在高達(dá)31%的一般人群中也可觀察到這種心電圖波形。根據(jù)2013年HRS/EHRA/APHRS專家共識(shí)，AECG監(jiān)測(cè)可能有助于記錄早期復(fù)極波形，特別是在室顫幸存者心動(dòng)過(guò)緩發(fā)作期間，盡管絕大多數(shù)是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)心電圖完成的。在植入ICD的電風(fēng)暴患者中，曾報(bào)道過(guò)室性心律失常發(fā)作前J點(diǎn)抬高幅度增大的現(xiàn)象。

2.6.6 特發(fā)性室顫 特發(fā)性室顫是排除性診斷，定義為在已排除心臟、呼吸、代謝和毒理學(xué)病因的條件下的心臟驟停復(fù)蘇，最好有室顫的心電圖記錄。對(duì)心臟驟?；颊叩脑敿?xì)分析應(yīng)包括：個(gè)人及其家族病史、心電圖(體表心電圖、信號(hào)平均心電圖和AECG)、排除結(jié)構(gòu)性心臟病的影像學(xué)檢查、激發(fā)試驗(yàn)、電生理試驗(yàn)、心室活檢和基因檢測(cè)。在評(píng)估特發(fā)性室顫患者的一級(jí)親屬時(shí)，建議進(jìn)行Holter監(jiān)測(cè)。

2.7 透析和慢性腎病

慢性腎病的患病率正在升高，目前在成年人中至少達(dá)15%。終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的特點(diǎn)是死亡率極高(每年20%)，其心血管死亡率比一般人群高100倍。心臟性猝死是透析患者中最常見的死亡原因。電解質(zhì)和體液的波動(dòng)(一種慢性炎癥狀態(tài))、保持收縮功能，但左心室肥大伴舒張功能障礙、無(wú)癥狀心肌缺血，以及透析所致心肌頓抑引起的重復(fù)性心肌損傷是心臟性猝死發(fā)作的基礎(chǔ)。

然而，透析期間ESRD患者無(wú)癥狀心律失常發(fā)生率的數(shù)據(jù)有限。在之前的24～48 h AECG研究中，關(guān)于透析期間和透析后心律失常負(fù)荷和心臟性猝死心電圖標(biāo)記的研究結(jié)果存在矛盾。Burton等研究表明，與透析后監(jiān)測(cè)相比，透析期間監(jiān)測(cè)到的室早和室速更常見，且與心肌頓抑有關(guān)。Holter在22%的透析患者中診斷出無(wú)癥狀心肌缺血，且其與透析期間和透析后發(fā)生室速或室顫高度相關(guān)。有趣的是，無(wú)癥狀心肌缺血與冠心病顯著無(wú)關(guān)，并且它被認(rèn)為是由微血管疾病和冠脈痙攣引起的。在AECG中，可觀察到QRS電壓的逐漸升高、心率的逐漸加快、T波振幅的減小，以及透析期間心律失常發(fā)作頻率的升高。Green等報(bào)道，在透析期間微伏級(jí)的TWA現(xiàn)象增多，但在2.6年的隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)TWA與心血管結(jié)局有關(guān)。最近的研究揭示，透析期間血清血紅蛋白水平的升高與室早發(fā)作頻率有關(guān)，這可能解釋了高血紅蛋白水平對(duì)血液透析患者的不利影響。Poulikakos等指出，在透析過(guò)程中T波形態(tài)隨心率作一致性變化，而QRS-T夾角的變化因人而異，且與甲狀旁腺激素水平相關(guān)。

最近，Buiten等研究表明，透析過(guò)程本身與房顫的發(fā)展有關(guān)。接受腹膜透析的患者房顫發(fā)作明顯較少。在血液透析療程期間和透析過(guò)程中，房顫發(fā)作得更頻繁。因此，透析期間進(jìn)行AECG監(jiān)測(cè)有助于早期診斷無(wú)癥狀房顫，從而可能完善包括抗凝治療在內(nèi)的房顫管理。

2.8 神經(jīng)和肌肉疾病

AECG，尤其是HRV分析可用于研究自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂。HRV的降低通常與交感神經(jīng)張力升高或副交感神經(jīng)活動(dòng)減少有關(guān)。自主神經(jīng)系統(tǒng)的激活可以促成各種心律失常的發(fā)生，包括緩慢性和快速性心律失常。已有研究揭示，癲癇與心律失常的發(fā)作密切相關(guān)。癲癇發(fā)作期間的記錄提示，癲癇發(fā)作前的竇性心動(dòng)過(guò)速很常見，同時(shí)也觀察到心房和心室異位節(jié)律。然而，癲癇患者發(fā)生危及生命的心律失常和猝死并不常見，其發(fā)生率約2‰。激發(fā)心律失常的分子機(jī)制可能與癲癇的發(fā)病機(jī)制相同。

強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良是一種進(jìn)行性遺傳疾病，主要影響骨骼肌，但也會(huì)導(dǎo)致重要的心臟并發(fā)癥，如已觀察到的各種緩慢性心律失常，包括竇房結(jié)功能障礙、束支阻滯和完全性房室阻滯；患者還可能出現(xiàn)房顫和持續(xù)性室速。據(jù)報(bào)道，猝死是由心臟停搏和室顫引起的，并且一些患者可能因安裝起搏器或ICD而獲益。AECG可用于檢測(cè)心律失常，從而指導(dǎo)起搏器、ICD等設(shè)備的安裝及臨床管理，但幾乎沒(méi)有公開數(shù)據(jù)來(lái)指導(dǎo)AECG在這種臨床環(huán)境中的具體應(yīng)用。

2.9 睡眠呼吸暫停

睡眠呼吸暫停綜合征是一種常見的呼吸障礙，發(fā)病率約2%～4%，男性受累幾乎是女性的兩倍。這種情況與心血管疾病發(fā)病率及死亡率升高、心律失常、白天嗜睡、機(jī)動(dòng)車事故和神經(jīng)性認(rèn)知功能障礙明確相關(guān)，但它的危害性卻被嚴(yán)重低估了。

最近的研究表明，心律失常和傳導(dǎo)障礙在睡眠呼吸暫?；颊咧泻艹Ｒ姟８黝愋穆墒С５碾妼W(xué)機(jī)制考慮為心臟結(jié)構(gòu)和電學(xué)重構(gòu)，而其主要源于自主神經(jīng)功能失調(diào)、全身性和肺動(dòng)脈高壓、間歇性缺氧和炎癥。

診斷睡眠呼吸暫停的基礎(chǔ)是多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)期間可以檢測(cè)到各種心律失常(如房室阻滯、竇性停搏、非持續(xù)性室速和陣發(fā)性房顫)。由于多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)尚未普及且算法較麻煩，因此，在面向更大患病風(fēng)險(xiǎn)群體的篩查中，更簡(jiǎn)單和更廉價(jià)的診斷測(cè)試將更有優(yōu)勢(shì)。有人提議，Holter監(jiān)護(hù)儀或許能填補(bǔ)這個(gè)角色。除了傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)外，Holter記錄還能提供其他信息，包括患者對(duì)睡眠時(shí)間的描述。一些商用監(jiān)護(hù)系統(tǒng)帶有呼吸暫停分析算法，要用到下述至少一種：① 竇性心律的呼吸相關(guān)變化，即受自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的竇性心律失常；② R波振幅變化，由胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)所致心電圖電極間距的微小偏移。這些技術(shù)還需進(jìn)行更多的驗(yàn)證。

2.10 運(yùn)動(dòng)員及賽前篩查

對(duì)運(yùn)動(dòng)員的心律失常監(jiān)測(cè)在某些方面與其他情況下的監(jiān)測(cè)不同。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員而言，疑似心律失常的癥狀很少是心臟性猝死的先兆，它可能提示其他潛在的嚴(yán)重但可治療的疾病或心律失常。另一方面，當(dāng)運(yùn)動(dòng)員存在可疑但良性的癥狀時(shí)，過(guò)度限制其從事一定強(qiáng)度的體育項(xiàng)目可能是毫無(wú)根據(jù)的。

對(duì)運(yùn)動(dòng)員應(yīng)考慮采用逐步評(píng)估的方法。首先，了解所涉癥狀的病史特征及其是否與特定的競(jìng)爭(zhēng)性或體力活動(dòng)有關(guān)是很重要的。其次，要排除可能伴發(fā)或引發(fā)心律失常的重要的心血管疾病。

心電圖等非侵入性檢查可用于確定是否存在需要采取運(yùn)動(dòng)限制的潛在結(jié)構(gòu)性病變。心電圖上可能會(huì)顯示明顯的波形特征，指向某種特定的致心律失?；|(zhì)。然而，對(duì)許多競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員而言，運(yùn)動(dòng)本身就會(huì)引發(fā)癥狀和潛在的心律失常。此外，任何癥狀和/或心律失?？赡懿灰欢〞?huì)再次出現(xiàn)。因此，對(duì)從事運(yùn)動(dòng)的患者、運(yùn)動(dòng)員，以及有癥狀、并發(fā)癥及家族史的患者而言，AECG是評(píng)估患者的方法之一。

在下列情況下，對(duì)運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行AECG監(jiān)測(cè)特別有用：① 已確診的心血管疾病未對(duì)運(yùn)動(dòng)員造成限制；② 沒(méi)有其他方法可確定診斷或癥狀的病因；③ 參加體育運(yùn)動(dòng)引起癥狀，可能有利于心律失常的診斷。AECG監(jiān)測(cè)可用于初步診斷，或是作為監(jiān)測(cè)工具以確定心律失常經(jīng)治療已消除。應(yīng)考慮利用AECG 將癥狀(如暈厥、心悸)與心律失常關(guān)聯(lián)起來(lái)。此外，在對(duì)無(wú)癥狀患者進(jìn)行初步篩選時(shí)，AECG通過(guò)提示高密度或復(fù)雜心室異位節(jié)律，可能有助于量化室性心律失常負(fù)荷。非常頻繁的心室異位節(jié)律可能提示存在基礎(chǔ)心臟病。此外，一些已知的心臟疾病(如先天性主動(dòng)脈瓣狹窄、低風(fēng)險(xiǎn)心肌病)和基線心電圖異常(如房室阻滯、束支阻滯)或許能進(jìn)一步使用AECG進(jìn)行診療。

監(jiān)測(cè)的類型取決于癥狀發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和癥狀發(fā)作時(shí)的情形，還取決于所參與的運(yùn)動(dòng)類型、需評(píng)估的心律失常及癥狀。沒(méi)有哪種監(jiān)測(cè)技術(shù)是最好的，監(jiān)測(cè)技術(shù)的選擇應(yīng)基于個(gè)性化決策。

節(jié)律紊亂本身并不一定會(huì)引起癥狀，有些節(jié)律紊亂可伴有或不伴有癥狀發(fā)生。另一方面，患者可能有多種節(jié)律紊亂，記錄到無(wú)癥狀的節(jié)律紊亂并不一定意味著高風(fēng)險(xiǎn)。

(參考文獻(xiàn)略)