李勇 吳巍 王歡 徐勇 廖暉 方忠 方煌 熊偉 黃仕龍*

腰椎間隙非特異性感染是指腰椎椎間盤及周圍組織的細(xì)菌性感染。脊柱手術(shù)及創(chuàng)傷引起的椎間隙感染診斷比較容易；但菌血癥或鄰近組織感染引起引起的脊柱感染發(fā)病隱匿，癥狀與體征多不具有特異性，實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)也不易與結(jié)核、布魯菌病及腫瘤鑒別，因此早期診斷困難，容易被忽視或誤診。此外，近年來非特異性脊柱感染發(fā)病率有增加的趨勢[1]。腰椎間隙非特異性感染的治療療程較長、病情容易出現(xiàn)反復(fù)，手術(shù)治療操作難度偏大，手術(shù)的并發(fā)癥也相對較多。目前在腰椎間隙非特異性感染治療上還存在許多有爭議的地方。本院在2014 年5 月至2018 年5 月，經(jīng)腰椎后入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定治療的腰椎非特異性感染病例共23 例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男10 例，女13 例，年齡25 ～75 歲，平均年齡49 歲，病變節(jié)段L2/33 例，L3/44 例，L4/511 例，L5/S15 例，原發(fā)性腰椎感染13 例，腰椎間盤術(shù)后感染10 例。查體主要為腰部活動受限，腰背肌痙攣性緊張，腰部深壓痛及叩擊痛。

入院檢查提示血沉及C 反應(yīng)蛋白明顯增高，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例呈不同程度增高；腰椎X 線側(cè)位片提示椎間隙高度丟失，CT 提示受累椎間隙鄰近終板及骨質(zhì)有不同程度破壞，MRI 見病變椎間盤及鄰近椎體T1 像呈低信號，T2 像呈高信號，部分病例椎旁和椎間隙可見膿腫形成。

所有納入患者術(shù)前行結(jié)核菌素T-SPOT 檢測，以初步排除結(jié)核，術(shù)后病灶標(biāo)本結(jié)核Gene Xpert 均為陰性以進(jìn)一步排除腰椎結(jié)核的病例。23 例患者中8 例合并糖尿病，4 例合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎長期口服免疫抑制劑。手術(shù)適應(yīng)證： 局部后凸畸形，脊柱不穩(wěn)，神經(jīng)受壓，保守治療無效。保守治療的方法為術(shù)前臥床制動并用廣譜抗生素治療。經(jīng)保守治療后患者疼痛無緩解、血沉和C 反應(yīng)蛋白無明顯下降或影像學(xué)檢查提示病灶出現(xiàn)進(jìn)展視為保守治療無效。

1.2 手術(shù)方法

全麻并插管成功后，患者取俯臥位，胸腹部下方鋪凝膠墊使腹部懸空。透視定位并劃線手術(shù)節(jié)段，活力碘消毒皮膚并鋪巾。取后正中入路，依次切開皮膚、皮下脂肪、腰背筋膜，電刀骨膜下分離棘突雙側(cè)椎旁肌直至雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，注意保護(hù)上位椎體關(guān)節(jié)囊。于病變節(jié)段的上下椎體植入螺釘，螺釘位置盡量遠(yuǎn)離病灶區(qū)域。應(yīng)用椎板咬骨鉗、骨刀等手術(shù)器械去除病變較重一側(cè)的下關(guān)節(jié)凸、椎板和部分上關(guān)節(jié)突。切除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，神經(jīng)剝離子將神經(jīng)根牽拉至對側(cè)充分顯露椎間隙，尖刀環(huán)形切開病變節(jié)段椎間盤纖維環(huán)，髓核鉗摘除病變髓核，利用鉸刀、刮勺和髓核鉗處理病變節(jié)段椎間隙上下方軟骨終板及間隙周圍病變組織。運用相同的方法處理對側(cè)椎間隙。留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)、抗酸染色、結(jié)核Gene-Xpert 及病理檢查。大量雙氧水、稀釋活力碘和生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域。更換手套和相關(guān)手術(shù)器械，取三面皮質(zhì)自體髂骨和松質(zhì)骨。修整三面皮質(zhì)骨放入椎間隙做結(jié)構(gòu)性植骨，再于周圍植入松質(zhì)骨顆粒。置入鈦棒、擰緊螺釘并適當(dāng)加壓。兩側(cè)椎旁各放引流管一根，采用單向負(fù)壓引流球。逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)采用萬古霉素和第3 代頭孢菌素抗感染治療，待培養(yǎng)結(jié)果出來后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，如培養(yǎng)為陰性則繼續(xù)使用之前的抗生素。術(shù)后引流低于10 mL 時拔除，行腰椎X 線片檢查。靜脈抗生素3 周后改為口服抗生素4 ～6 周。口服抗生素根據(jù)藥敏結(jié)果選擇，如培養(yǎng)為陰性時選擇3 代頭孢或者喹諾酮類藥物。術(shù)后1、3、6、12、24 個月復(fù)查腰椎X 線片及ESR 和CRP。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

統(tǒng)計患者術(shù)中手術(shù)時間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥，記錄術(shù)前、術(shù)后腰部疼痛視覺模擬評分（VAS）評估臨床癥狀，記錄患者術(shù)前和術(shù)后血沉、C 反應(yīng)蛋白的變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，配對設(shè)計資料行 檢驗，檢驗水準(zhǔn)值取雙側(cè)=0.05，＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有23 例患者手術(shù)均順利完成、無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)時間平均（170±26.3）min; 術(shù)中失血量150 ～450 mL，平均（320±68）mL; 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示12 例患者為陰性，4 例為金黃色葡萄球菌，3 例為大腸埃希菌，2 例為銅綠假單胞桿菌，2 例為表皮葡萄球菌。引流管拔除的時間為5～10d，平均為（7±2.8）d。術(shù)后隨訪6 ～24 個月，平均隨訪19 個月，22 例患者腰背部疼痛癥狀均明顯緩解，椎間隙植骨獲得一期骨性融合，1 例患者術(shù)后2 個月病灶控制不理想，椎間隙臨近椎體骨質(zhì)有進(jìn)一步破壞，經(jīng)再次手術(shù)后完全恢復(fù)。2 例發(fā)生取骨區(qū)疼痛，1 例發(fā)生取骨區(qū)脂肪液化。所有患者術(shù)前血沉和C 反應(yīng)蛋白均有不同程度升高，血沉平均（59±25) mm/h，C 反應(yīng)蛋白平均（42±20）mg/L，末次隨訪時均降為正常范圍。VAS 評分術(shù)前平均（6.3±0.6）分，末次隨訪平均（1.1±0.7）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。典型病例見圖1。

典型病例：患者，女，45 歲，L3/4椎間隙非特異性感染保守治療無效后行腰椎后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

圖1 A、B. 患者術(shù)前腰椎正側(cè)位片，提示L3/4 間隙塌陷，節(jié)段前凸角消失; C、D. 術(shù)前CT 和MRI 提示L3/4 間隙的信號改變、椎體的骨質(zhì)破壞;E、F.術(shù)后1 周復(fù)查腰椎正側(cè)位片，椎間隙植骨充分;G、H.術(shù)后半年復(fù)查X 線片提示L3/4 間隙有植骨融合的表現(xiàn)

3 討論

腰椎間隙非特異性感染的治療現(xiàn)在還存在許多有爭議的地方。治療方法分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療的方法為足量足程敏感抗生素的使用并配合臥床休息。對于伴有合并癥的老年患者，手術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率高，而長期的臥床會帶來許多不利的影響，治療上頗具挑戰(zhàn)性。保守治療的患者遠(yuǎn)期出現(xiàn)機(jī)械性腰背痛和脊柱后凸畸形的概率要明顯高于手術(shù)治療的患者[2]。手術(shù)治療的適應(yīng)證包括：脊柱不穩(wěn)、神經(jīng)功能損傷、保守治療無效等。手術(shù)治療旨在確診病原菌、清除感染灶、解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)受累脊柱節(jié)段穩(wěn)定性及椎管容積。手術(shù)治療的患者在圍手術(shù)期的并發(fā)癥的發(fā)生率較高，而死亡率卻低于保守治療的患者[3]手術(shù)時機(jī)的選擇也存在爭議，早期手術(shù)患者病灶局限的手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，如待保守治療無效后再行手術(shù)，由于病灶對周圍組織的進(jìn)一步破壞手術(shù)的創(chuàng)傷更大。有學(xué)者研究認(rèn)為早期手術(shù)治療能獲得更好的臨床療效，近年來這種觀點也得到了越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可[4]。

手術(shù)治療的方法有多種，分為單純的病灶清除術(shù)和病灶清除加植骨融合手術(shù)。單純病灶清除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷相對較小、手術(shù)時間短，但是缺乏固定，不利于病灶的徹底清除和炎癥的吸收。病灶清除加植骨融合術(shù)是治療腰椎感染的有效方法。手術(shù)的方式有多種，包括后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)、前路病灶清除加后路內(nèi)固定術(shù)等。治療的關(guān)鍵在于徹底的病灶清除，牢固而又相對短節(jié)段的內(nèi)固定和有效足程抗生素的使用。本組23 例病例采用腰椎后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定的手術(shù)方式，治療效果良好。僅1 例術(shù)后2 個月出現(xiàn)了治療效果不佳經(jīng)再次手術(shù)后痊愈，該例患者藥敏為金黃色葡萄球菌，且對多種抗生素耐藥，第二次手術(shù)時術(shù)中進(jìn)行了更加徹底的病灶清除，術(shù)后充分引流，引流時間為10 d。單純后路手術(shù)相對先后聯(lián)合入路而言徹底的病灶清除存在一定難度，術(shù)中建議進(jìn)行雙側(cè)椎間隙處理有利于病灶的清除，運用尖刀、髓核鉗、絞刀和刮勺等工具徹底去除病變的髓核、終板和骨組織。有些病例感染病灶會累及椎旁軟組織，形成炎性水腫甚至形成椎旁膿腫，術(shù)中運用大量雙氧水、稀釋活力碘和鹽水進(jìn)行沖洗將有利于病灶的清除。椎旁病灶即使術(shù)中不能完全清除，經(jīng)過原發(fā)灶的控制和有效抗生素的使用也可以吸收。也有學(xué)者采用前后聯(lián)合的切口，前路的切口有利于前方病灶的清除。內(nèi)固定的使用為炎性病灶提供一個穩(wěn)定的狀態(tài)，便于炎癥的控制和吸收，椎間隙高度的維持，在內(nèi)固定的輔助下患者也能早期下床活動。非特異性腰椎感染盡管在受力較大的腰椎，筆者也主張短節(jié)段的內(nèi)固定，通常為病變椎間隙的上下椎體雙側(cè)行椎弓根螺釘固定。盡可能地減少對正常組織的剝離，預(yù)防炎癥的播散。

植骨材料的選擇方面，文獻(xiàn)報道有自體骨、同種異體骨和人工骨等。筆者建議采用自體髂骨，通常取髂后緣的髂骨。自體骨具有生物相容性好、植骨融合率高等優(yōu)點?？梢圆捎猛耆w粒骨植骨，也可以采用大塊骨行結(jié)構(gòu)性植骨再配合顆粒植骨。本組病例所有患者均達(dá)到植骨融合。髂后取骨疼痛發(fā)生率較低，本組病例僅1 例發(fā)生。取骨切口滲液主要的原因為傷口縫合不嚴(yán)密，多見于肥胖患者，本組病例有1例發(fā)生，經(jīng)傷口換藥后愈合。傷口脂肪液化發(fā)生1 例，經(jīng)傷口換藥引流后愈合，主要的原因為肥胖和皮下脂肪層縫合過于緊密。術(shù)后是否要進(jìn)行沖洗也存在較大爭議，既往的觀念認(rèn)為持續(xù)的沖洗能進(jìn)一步清除病灶、控制感染，國內(nèi)許多學(xué)者的報道也是進(jìn)行了沖洗[5-6]，也有的學(xué)者在其報道中沒有使用持續(xù)沖洗[7]。筆者認(rèn)為在充分病灶清除和引流前提下可以不放沖洗管。采用單向的具有負(fù)壓吸引作用的引流球能有效引流且不易引起管道的逆行感染。不放沖洗管的好處在于減少患者的臥床時間，避免管道引起的污染，避免了沖洗引起的骨吸收、骨髓活性物質(zhì)的丟失和愈合延遲。本組病例術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示12 例患者為陰性，4 例為金黃色葡萄球菌，3 例為大腸埃希菌，2 例患者為銅綠假單胞桿菌，2例為表皮葡萄球菌?？股氐膽?yīng)用原則上是根據(jù)培養(yǎng)的陽性結(jié)果選擇窄譜、敏感的抗生素，但由于術(shù)前抗生素的使用、細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)條件或送檢組織數(shù)量等因素限制，培養(yǎng)結(jié)果陽性率不高，對于細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，筆者的經(jīng)驗是選擇兼顧金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌的相對廣譜抗生素。足量、足程有效抗生素的使用已是共識，但是抗生素使用的時間還存在較大爭議。對于脊柱化膿性感染，有學(xué)者報道應(yīng)在靜脈應(yīng)用大劑量抗生素6 周后繼續(xù)口服使用抗生素, 直到臨床體征及實驗室檢查恢復(fù)正常[4,8]。也有研究認(rèn)為使用超過4 周的抗生素，感染治愈率為88% ～91%[9]，抗生素的常規(guī)推崇使用時間應(yīng)在4 ～12 周，同時要結(jié)合患者的臨床癥狀和CRP的檢查結(jié)果，且抗生素的使用時間在并發(fā)膿腫的患者應(yīng)適當(dāng)延長[10]。本組患者采用3 周靜脈抗生素和4 ～6 周口服抗生素的方案，臨床效果良好。

總之，腰椎后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定能有效治療腰椎間隙非特異性感染。