寧濤 胡勇 阮曉軍 梅思偉

骨性錘狀指多由于垂直暴力直接作用于指端，致使手指末節(jié)背側(cè)基底部伸肌腱止點(diǎn)撕脫骨折，從而產(chǎn)生的一種手指畸形，是手外科較為常見(jiàn)的一種損傷，以閉合性損傷最為常見(jiàn)。此類骨折多累及關(guān)節(jié)，如處理不當(dāng)，不僅影響手指功能，而且手指出現(xiàn)鵝頸畸形影響外觀，往往需要手術(shù)處理[1]。2016年9 月至2019 年2 月，本院共收治15 例骨性錘狀指患者，采取切開復(fù)位克氏針彈性固定，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采取指固有神經(jīng)或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，指根部扎寬約1 cm 橡皮條止血帶用于術(shù)中止血。于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“Z”形或“H”形切口。切開皮膚和皮下組織，向兩端分離，形成組織瓣，用5-0 絲線將掀起的皮瓣固定，并顯露骨折端。5 mL 注射器針頭探查骨折端后分離骨折端，清理骨折端內(nèi)軟組織直至骨創(chuàng)面，注意保護(hù)骨折塊與伸肌腱的連續(xù)性。極度屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，暴露末節(jié)指骨基底部。首先用1 枚直徑1.0 mm克氏針自遠(yuǎn)節(jié)指骨關(guān)節(jié)面中央逆行穿針，復(fù)位撕脫骨塊，輕度過(guò)伸遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，順行鉆入克氏針，固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)于輕度過(guò)伸位。再用1 枚直徑0.8 mm 克氏針于中節(jié)指骨背側(cè)中遠(yuǎn)1/3 處由遠(yuǎn)端向近端掌側(cè)鉆入，使之與中節(jié)指骨成約40°夾角。折彎克氏針成90°，保留約2 mm 針尾，翻轉(zhuǎn)固定撕脫骨塊。術(shù)中C 臂透視觀察骨折復(fù)位情況及克氏針位置，根據(jù)情況調(diào)整克氏針尾的長(zhǎng)度和方向。

1.3 圍手術(shù)期處理

所有患者術(shù)前均拍攝患指?jìng)?cè)位X 線片，術(shù)后患指石膏固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)功能位，術(shù)后未使用抗生素，第二日復(fù)查傷指?jìng)?cè)位片X 線明確骨折復(fù)位情況，2 周拆除傷口縫線，3 周去除石膏，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，4 ～6 周復(fù)查X 線，根據(jù)骨折愈合情況局麻下做小切口拔除克氏針。拆除克氏針后進(jìn)行遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，直至正?；顒?dòng)范圍。

2 結(jié)果

術(shù)后2 周傷口均Ⅰ期愈合，無(wú)皮膚壞死、傷口感染。15例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3 ～24 個(gè)月，平均12 個(gè)月。切口均Ⅰ期愈合，均達(dá)到解剖復(fù)位，骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為4 ～6 周，平均5 周，指甲生長(zhǎng)無(wú)異常。按照Crawford[3]制定的錘狀指評(píng)價(jià)體系評(píng)定，優(yōu)10 例，良4 例，差1 例，優(yōu)良率93.33%。

典型病例：患者，男，26 歲，Wehbe-SchneiderⅠb 型，切開復(fù)位克氏針彈性固定（見(jiàn)圖1）。

圖1 A.術(shù)前右手小指X 線片;B.術(shù)中切口設(shè)計(jì)線;C.術(shù)中撕脫性骨塊情況;D.術(shù)中骨折塊復(fù)位情況;E.術(shù)后3 個(gè)月患指外形;F.術(shù)后3 個(gè)月患指屈伸功能恢復(fù)情況;G.拆除克氏針前骨折愈合

3 討論

對(duì)于撕脫性骨塊大于或等于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)面1/3 的骨性錘狀指多采取手術(shù)治療[4]。骨性錘狀指的手術(shù)方案多種多樣，療效各異。早期應(yīng)用鋼絲紐扣固定法雖然獲得了很好臨床效果，但是由于鋼絲刺激及指腹壓瘡，嚴(yán)重影響手指美觀和手指觸覺(jué)[5]。隨著內(nèi)固定物及錨釘技術(shù)的引進(jìn)，微型鉤鋼板法[6]及錨釘法[7]被應(yīng)用治療骨性錘狀指。但是由于植入性材料較大，易造成末節(jié)指骨骨折、內(nèi)固定外露、感染、骨髓炎等風(fēng)險(xiǎn)，從而限制了其應(yīng)用。近年來(lái)更多的是采用克氏針固定法[8-10]。其中石黑法是最經(jīng)典的手術(shù)方案，但是由于其存在閉合復(fù)位困難，穿針要求高、皮膚壓瘡等[11-12]，隨后有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了改良[13-14]，但仍然存在對(duì)骨折塊的壓力不夠，術(shù)后骨塊移位可能。筆者采用的切開復(fù)位克氏針彈性固定治療伸肌腱止點(diǎn)撕脫性骨折，優(yōu)良率達(dá)93.33%，獲得了滿意的治療效果。

本術(shù)式相對(duì)于其他術(shù)式有以下幾個(gè)方面的優(yōu)點(diǎn)。首先，本術(shù)式切口遠(yuǎn)離甲根，且無(wú)指腹操作，不會(huì)造成指甲畸形、指腹壓瘡等并發(fā)癥的形成。其次，術(shù)中完整地暴露出骨折端，先逆行穿針固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，在直視下達(dá)到解剖復(fù)位后，再固定骨折塊，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，復(fù)位固定確切；本術(shù)式使用間接彈性固定骨折塊的方法，避免骨折塊轉(zhuǎn)孔所致的骨折塊碎裂；且針尾的彈性加壓力量與骨折線垂直，符合生物力學(xué)，固定更加牢靠。最后，克氏針價(jià)格相對(duì)于錨釘及微型鋼板低廉，降低患者費(fèi)用。然后在骨折達(dá)到骨性愈合后，僅需在局麻下做微小切口去除背側(cè)彈性克氏針即可。