王靜　黃文治　陳軍軍　林大秀

[摘要] 目的 研究血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRBSI）的影響因素及其護(hù)理對(duì)策。 方法 選擇2016年1月～2017年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的血液透析且均建立靜脈導(dǎo)管通路的450例患者作為回顧性分析對(duì)象，收集患者的一般資料、臨床治療方案、患者術(shù)后感染情況等信息，運(yùn)用多因素Logistic回歸分析，并制訂相關(guān)護(hù)理對(duì)策。 結(jié)果 450例血液透析患者的CRBSI發(fā)生率為18.22%（82/450），將全部患者分為未感染組和感染組，單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、紅細(xì)胞比容（HCT）、血紅蛋白（Hb）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、甲狀旁腺激素（PTH）、導(dǎo)管留置時(shí)間、插管次數(shù)以及合并糖尿病等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;多因素分析結(jié)果顯示，年齡（OR = 2.084，95%CI：1.812～15.825，P = 0.007）、導(dǎo)管留置時(shí)間（OR = 2.556， 95%CI：1.842～21.794，P = 0.000）、血紅蛋白（OR = 1.988，95%CI：1.235～14.506，P = 0.013）和合并糖尿?。∣R = 2.646，95%CI：2.005～7.487，P = 0.026）均為CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、血紅蛋白以及合并糖尿病均為血液透析靜脈置管患者發(fā)生CRBSI的危險(xiǎn)因素，制訂臨床護(hù)理方案時(shí)須考慮提高護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)、無(wú)菌意識(shí)和操作水平。

[關(guān)鍵詞] 血液透析;導(dǎo)管相關(guān)性感染;影響因素;護(hù)理對(duì)策

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）06（a）-0174-04

Study on influencing factors of catheter-related infection in hemodialysis patients and nursing countermeasures

WANG Jing1? ?HUANG Wenzhi2? ?CHEN Junjun1? ?LIN Daxiu1

1.Intensive Care Unit， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu? ?610041， China; 2.Department of Hospital Infection Control， West China Hospital， Sichuan University， Sichuan Province， Chengdu? ?610041， China

[Abstract] Objective To study the influencing factors and nursing strategies of catheter-related infection （CRBSI） in hemodialysis patients. Methods From January 2016 to December 2017， 450 patients with hemodialysis in West China Hospital of Sichuan University who had established venous catheter access were selected as subjects for retrospective analysis. The general data， clinical treatment plan and the information of postoperative infection of the patients were collected. Multiple factors Logistic regression analysis was used and related nursing countermeasures were worked out. Results The incidence of CRBSI in hemodialysis patients was 18.22% （82/450）. All patients were divided into uninfected group and infected group. The results of univariate analysis showed that： these two groups have obvious difference in age， WBC count （WBC）， erythrocyte count （RBC）， hematocrit （HCT）， hemoglobin （Hb）， creatinine （SCr）， urea nitrogen （BUN）， parathyroid hormone （PTH） and indwelling catheter time， times of intubation and diabetes mellitus， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Multivariate analysis showed that age （OR = 2.084， 95%CI： 1.812-15.825， P = 0.007）， catheterization time （OR = 2.556， 95%CI： 1.842-21.794， P = 0.000）， hemoglobin （OR = 1.988， 95%CI： 1.235-14.506， P = 0.013） and diabetes mellitus （OR = 2.646， 95%CI： 2.005-7.487， P = 0.026） were independent risk factors for CRBSI in hemodialysis patients. Conclusion The time of catheterization， age， hemoglobin and diabetes mellitus are the risk factors of CRBSI in hemodialysis patients with venous catheterization. It is necessary to improve the aseptic awareness and operation level of nurses when making clinical nursing plan.

[Key words] Hemodialysis; Catheter-related infection; Influencing factors; Nursing strategy

血液透析是各類(lèi)腎病的一種常用治療方法，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但該臨床治療方法常因治療過(guò)程中留置管導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream infections，CRBSI），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至威脅其生命安全[1-3]。美國(guó)疾控中心Napalkov等[4]的調(diào)查報(bào)告顯示，平均每1000個(gè)導(dǎo)管留置日美國(guó)CRBSI的發(fā)生率為5.3%，其死亡率可高達(dá)25%。因此，積極尋找血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的影響因素，并通過(guò)個(gè)性化的護(hù)理手段將CRBSI發(fā)生率降至最低限度，具有重要的研究意義。本文筆者對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的血液透析且均建立靜脈導(dǎo)管通路的患者的臨床資料作回顧性分析，旨在探討分析CRBSI的影響因素，同時(shí)總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2017年12月我院收治的血液透析且均建立靜脈導(dǎo)管通路的450例患者的臨床資料作為回顧性分析對(duì)象，其中男330例，女120例;年齡33～72歲，平均（54.68±10.06）歲;右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管414例，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管36例;置管時(shí)間為5～43 d，平均（18.62±6.75）d;慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎病和糖尿病腎病分別為156、75、110例，其他病因?yàn)?09例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

參照相關(guān)診斷指南[5]，本研究定義發(fā)生CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①患者導(dǎo)管出口部位現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出，或膿性分泌物;②患者發(fā)生寒顫或發(fā)熱等不良反應(yīng)但導(dǎo)管拔除后所有癥狀消失;③外周血和導(dǎo)管血經(jīng)培養(yǎng)后均顯陽(yáng)性且指向同一菌種。納入標(biāo)準(zhǔn)：2016～2017年我院收治的血液透析且均建立靜脈導(dǎo)管通路的腎病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因所致感染的患者;②臨時(shí)留置靜脈導(dǎo)管患者;③資料不全患者。

1.3 方法

收集患者的臨床資料，包括一般資料、臨床治療方案和術(shù)后感染情況，統(tǒng)計(jì)其年齡、性別、透析時(shí)間、置管部位及時(shí)間、原發(fā)病和血液指標(biāo)等。參照“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)是否出現(xiàn)感染癥狀，本研究所有患者分為感染組和未感染組，對(duì)上述可能潛在的影響因素作統(tǒng)計(jì)分析。其中，血液指標(biāo)包括：血小板計(jì)數(shù)（PLT）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血細(xì)胞比容（HCT）、血紅蛋白（Hb）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、甲狀旁腺激素（PTH）、血鉀（K+）濃度、血鈉（Na+）濃度和血鈣（Ca2+）濃度等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。運(yùn)用多因素Logistic回歸分析篩選血液透析患者CRBSI的危險(xiǎn)因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 感染率情況

450例患者中，發(fā)生CRBSI的患者82例，CRBSI發(fā)生率為18.22%。故感染組82例，非感染組368例。

2.2 單因素分析結(jié)果

兩組患者在年齡、SCr、BUN、PTH、WBC、RBC、HCT、Hb、導(dǎo)管留置時(shí)間、插管次數(shù)和合并糖尿病等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1～2。

2.3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

結(jié)合單因素分析結(jié)果，把上述單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，將CRBSI發(fā)生與否作為因變量作多因素Logistic回歸分析。分類(lèi)變量賦值見(jiàn)表2。結(jié)果提示，年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、Hb和合并糖尿病為影響血液透析患者CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

本研究筆者對(duì)過(guò)去兩年450例相關(guān)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究血液透析患者發(fā)生CRBSI的可能影響因素。結(jié)果提示年齡、導(dǎo)管留置時(shí)間、血紅蛋白和合并糖尿病均為發(fā)生CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因主要包括以下四方面：①導(dǎo)管體內(nèi)留置時(shí)間越長(zhǎng)，致感染風(fēng)險(xiǎn)越高，且留管太久容易導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)靜脈炎癥[6-8]。另外，陳敏等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，穿刺部位的細(xì)菌能沿著導(dǎo)管表面遷移和繁殖，并黏附于其表面并持續(xù)釋入血，從而誘發(fā)CRBSI。②劉欣敏等[10-12]在研究老年腫瘤患者 PICC 導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，年齡越大發(fā)生CRBSI的概率越高，這可能與機(jī)體多器官功能隨年齡的增長(zhǎng)而衰退，以及機(jī)體自身免疫功能下降有關(guān)。另外，老年患者更容易合并其他慢性疾病，特別是合并糖尿病，隨著機(jī)體血糖水平升高，機(jī)體糖代謝異常，導(dǎo)致微血管的病變，從而增加了CRBSI的發(fā)生概率[13]。③Hb水平一直是評(píng)價(jià)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)。本文發(fā)現(xiàn)CRBSI發(fā)生率隨Hb水平下降而增加，提示機(jī)體發(fā)生貧血的情況下更易發(fā)生感染，這可能與機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況不佳導(dǎo)致免疫功能下降有一定關(guān)系。④研究[14-16]發(fā)現(xiàn)，較高的血糖水平更利于細(xì)菌的生長(zhǎng)和繁殖，因此合并糖尿病患者更易于發(fā)生細(xì)菌感染。

為最大限度降低血液透析患者CRBSI的發(fā)生率，參考國(guó)內(nèi)相學(xué)者研究經(jīng)驗(yàn)[17-20]，筆者歸納總結(jié)相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策如下：①提高教育意義，治療前加強(qiáng)對(duì)透析患者的健康教育，護(hù)理人員須耐心告知患者及其家屬治療前后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)并培養(yǎng)其正確作息習(xí)慣，告知患者務(wù)必保持置管后導(dǎo)管局部清潔干燥。②提高服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)心理護(hù)理，盡可能消除其抑郁或焦慮等負(fù)面情緒，有利于增強(qiáng)其臨床治療依從性，積極配合護(hù)理工作。③提高無(wú)菌操作意識(shí)，對(duì)血液凈化中心須嚴(yán)把滅菌管理關(guān)，地面及物體表面的含氯消毒處理、每天持續(xù)2 h的UV消毒，定期通風(fēng)引進(jìn)新鮮空氣，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守院內(nèi)相關(guān)無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范，規(guī)范帽子、口罩、隔離服以及隔離鞋的穿著。④對(duì)留置導(dǎo)管作個(gè)性化性護(hù)理，采用聚維碘作皮膚消毒，待其干燥后吸出上次封管殘留的肝素和血塊，保證血液凈化管腔通暢。透析完成后管口消毒2次，再用生理鹽水沖洗患者管腔處的殘留血液，封管、蓋上無(wú)菌肝素帽。⑤盡可能減少留管時(shí)長(zhǎng)，定期監(jiān)測(cè)體溫，嚴(yán)格掌握拔管指證。⑥根據(jù)每個(gè)患者的血壓、水腫和尿量的實(shí)際數(shù)據(jù)，制訂個(gè)性化的飲食方案，旨在科學(xué)合理攝取蛋白質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充維生素以維持良好的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，血液透析患者發(fā)生CRBSI與導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、患者年齡較大、Hb白水平較低（機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不佳）以及合并糖尿病有關(guān)，因此，醫(yī)務(wù)人員在制訂臨床護(hù)理方案前須考慮加強(qiáng)提高護(hù)理人員的教育意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、無(wú)菌意識(shí)和操作水平，以最大限度地降低CRBSI的發(fā)生率。

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